糖皮質激素的臨床應用

1、糖皮質激素的臨床應用糖皮質激素的臨床應用糖皮質激素糖皮質激素(glucocorticosteroids,GCS) 糖皮質激素糖皮質激素，又名，又名“腎上腺皮質激腎上腺皮質激素素”，是由腎上腺皮質分泌的一類甾體激，是由腎上腺皮質分泌的一類甾體激素，也可由化學方法人工合成。素，也可由化學方法人工合成。糖皮質激素的藥理作用糖皮質激素的藥理作用 對物質代謝的影響對物質代謝的影響 允許作用允許作用 抗炎作用抗炎作用 免疫抑制免疫抑制、抗過敏作用、抗過敏作用 抗休克抗休克 其它其它糖皮質激素對物質代謝的影糖皮質激素對物質代謝的影響響 糖代謝糖代謝 蛋白質代謝蛋白質代謝 脂肪代謝脂肪代謝 核酸代謝核酸代謝

2、水和電解質代謝水和電解質代謝其其 他他 退熱作用退熱作用 血液和造血系統(tǒng)血液和造血系統(tǒng) 中樞神經系統(tǒng)中樞神經系統(tǒng) 骨骼骨骼 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)糖皮質激素常用藥物糖皮質激素常用藥物 內源性內源性 可的松可的松 Cortisone 氫化可的松氫化可的松Hydrocortisone 外源性外源性 潑尼松潑尼松 Prednisone 潑尼松龍潑尼松龍 Prednisolone 甲潑尼龍甲潑尼龍 Methylprednisolone 倍他米松倍他米松 Betamethasone 地塞米松地塞米松 Dexamethasone糖皮質激素的基本結構糖皮質激素的基本結構HO1120O36191617OHC=O

3、CH2OH219CH3CH321碳的四環(huán)結構 糖皮質激素的基本結構及變異C11位羥基化- 具有抗炎作用 - 若為酮基則需在肝臟內轉化- 肝功能不全時則不能轉化無需經肝臟轉化直接起效C1=C2雙鍵結構- 糖皮質激素作用- 鹽皮質激素作用加強抗炎活性C6甲基化- 親脂性,快速到達作用靶位- 組織滲透, 靶器官濃度高 迅速起效、增加抗炎活性C9位氟化- 抗炎活性- 對HPA軸的抑制- 肌肉毒性同時增加療效和副作用HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F內源性內源性糖皮質激素糖皮質激素可的松可的松C11C11位羥化位羥化糖皮質激素活性糖皮質激素活性氫化可的松氫化可的

4、松 vs 可的松可的松關聯與差關聯與差異異 內源性糖皮質激素內源性糖皮質激素( (與內源性糖皮質激素具有等效與內源性糖皮質激素具有等效作用的藥物作用的藥物) )有哪些？有哪些？ 其中具有生理活性的是？其中具有生理活性的是？ 其中沒有生理活性，是無活性代謝物的是？其中沒有生理活性，是無活性代謝物的是？ 兩者之間的關系是什么？兩者之間的關系是什么？ 發(fā)生代謝轉換的部位是？發(fā)生代謝轉換的部位是？氫化可的松氫化可的松可的松可的松氫化可的松氫化可的松可的松可的松在代謝中相互轉化在代謝中相互轉化肝臟肝臟氫化可的松氫化可的松 vs 可的松可的松關聯與差異關聯與差異藥代動力學藥代動力學吸收差異吸收差異 生物利

5、用度生物利用度- -氫化可的松氫化可的松96%96%，高于可的松，高于可的松，因此同等療效，用因此同等療效，用量小于可的松，量小于可的松，代謝差異：代謝差異：氫化可的松適用于肝功能障礙患者氫化可的松適用于肝功能障礙患者 肝功能障礙患者，可的松不能有效代謝成為活性產物氫化可的肝功能障礙患者，可的松不能有效代謝成為活性產物氫化可的松，應直接使用無需代謝的活性成分松，應直接使用無需代謝的活性成分急性或嚴重應激狀態(tài)下：急性或嚴重應激狀態(tài)下： 使用無需代謝的活性成分使用無需代謝的活性成分- -氫化可的松，直接發(fā)揮作用氫化可的松，直接發(fā)揮作用藥效學藥效學與內源性皮質激素功能相同，同時具有糖和鹽皮質激素活性

6、，因與內源性皮質激素功能相同，同時具有糖和鹽皮質激素活性，因此適用于此適用于生理性替代治療生理性替代治療。用于用于藥理作用抗炎治療藥理作用抗炎治療時，水鈉潴留副作用明顯，并具有時，水鈉潴留副作用明顯，并具有HPAHPA軸抑軸抑制作用制作用外外源源性性糖糖皮皮質質激激素素C1=C2雙鍵結構雙鍵結構糖皮質激素活性糖皮質激素活性 4鹽皮質激素活性鹽皮質激素活性 0.8無需肝臟代謝活化無需肝臟代謝活化糖皮質活性糖皮質活性 5鹽皮質活性鹽皮質活性 0.5親脂性增加親脂性增加糖皮質活性糖皮質活性 20鹽皮質活性鹽皮質活性 0糖皮質活性糖皮質活性 鹽皮質活性鹽皮質活性潑尼松龍潑尼松龍(強的松龍強的松龍)vs

7、潑尼松潑尼松(強的松強的松)關聯與差異關聯與差異 其中具有生理活性的是？其中具有生理活性的是？ 其中沒有生理活性，是無活性代謝物的是？其中沒有生理活性，是無活性代謝物的是？ 兩者之間的關系？兩者之間的關系？ 發(fā)生代謝轉換的部位是？發(fā)生代謝轉換的部位是？潑尼松龍（強的松龍）潑尼松龍（強的松龍）潑尼松（強的松）潑尼松（強的松）在代謝中相互轉化在代謝中相互轉化肝臟肝臟藥代動力學：藥代動力學： 代謝差異：肝功能障礙患者代謝差異：肝功能障礙患者適于適于直接使用活直接使用活性成分性成分潑尼松龍（強的松龍）潑尼松龍（強的松龍），潑尼松不能，潑尼松不能有效代謝成為活性產物。有效代謝成為活性產物。藥效學：藥效學

8、： 作用完全相同，可等劑量交換使用作用完全相同，可等劑量交換使用糖皮質激素糖鹽代謝作用糖皮質激素糖鹽代謝作用生理作用生理作用氫化可的松和可的松與內源性糖皮質激素具有等效糖鹽代謝作用氫化可的松和可的松與內源性糖皮質激素具有等效糖鹽代謝作用長期或終生服用長期或終生服用生理替代劑量生理替代劑量原發(fā)性、繼發(fā)性原發(fā)性、繼發(fā)性(垂體性垂體性)腎上腺皮質功能減退癥腎上腺皮質功能減退癥腎上腺酶系缺乏所致腎上腺酶系缺乏所致的腎上腺增生的腎上腺增生疾病特點疾病特點用藥特點用藥特點急性急性腎上腺皮質功能減退腎上腺皮質功能減退慢性患者發(fā)生慢性患者發(fā)生嚴重應激嚴重應激狀況狀況靜脈靜脈滴注滴注氫化可的松氫化可的松危象時，

9、靜脈給藥危象時，靜脈給藥迅速發(fā)揮作用迅速發(fā)揮作用無需肝藥酶活化，無需肝藥酶活化，直接發(fā)揮藥理作用直接發(fā)揮藥理作用中樞神經系統(tǒng)中樞神經系統(tǒng)抑制抑制肝功能肝功能不全不全口服：口服：氫化可的松氫化可的松靜脈：靜脈：氫化可的松氫化可的松琥珀酸鈉琥珀酸鈉不能使用氫化可的松注射液含不能使用氫化可的松注射液含50%乙醇乙醇相同的抗炎作用相同的抗炎作用服用等效劑量服用等效劑量糖皮質激素糖皮質激素藥理作用藥理作用潑尼松龍潑尼松龍( (強的松龍強的松龍)vs.)vs.和潑尼松和潑尼松( (強的松強的松) )有效性有效性安全性安全性水鈉潴留作用略小于氫化可的松水鈉潴留作用略小于氫化可的松 0.8倍倍中效激素，生物半

10、衰期較短中效激素，生物半衰期較短對對HPA軸抑制作用較弱軸抑制作用較弱氫化可的松氫化可的松 x 4倍倍可用于抗炎治療可用于抗炎治療用量小于氫化可的松用量小于氫化可的松5mg20mg可長期使用可長期使用肝功能不全是否適用肝功能不全是否適用潑尼松龍潑尼松龍 潑尼松潑尼松 甲潑尼龍甲潑尼龍( (甲強龍甲強龍) )有效性有效性安全性安全性水鈉潴留作用小于水鈉潴留作用小于氫化可的松和潑尼松龍氫化可的松和潑尼松龍中效激素，生物半衰期較短中效激素，生物半衰期較短對對HPA軸抑制作用較弱軸抑制作用較弱氫化可的松氫化可的松 x 5倍倍可用于抗炎治療可用于抗炎治療用量小于潑尼松龍用量小于潑尼松龍4mg 5mg可長

11、期使用可長期使用潑尼松龍潑尼松龍 x 1.25倍倍肝功能不全肝功能不全可安全使用可安全使用地塞米松和倍他米松地塞米松和倍他米松有效性有效性安全性安全性水鈉潴留作用明顯降低水鈉潴留作用明顯降低幾乎為幾乎為 0長效激素，長效激素，生物半衰期最長生物半衰期最長大于大于36小時小時對對HPA軸抑制作用軸抑制作用顯著增加，顯著增加，最最強強氫化可的松氫化可的松 x 20-30倍倍抗炎治療指數高抗炎治療指數高等效劑量小等效劑量小0.6mg ，0.75mg不能不能長期使用長期使用潑尼松龍潑尼松龍 x 5-6倍倍 甲潑尼龍甲潑尼龍 x 4-5倍倍肝功能不全肝功能不全可安全使用可安全使用總總 結結 中效激素中效

12、激素用于抗炎治療，用于抗炎治療，HPAHPA軸抑制作用相對較弱軸抑制作用相對較弱 甲潑尼龍：糖甲潑尼龍：糖/ /鹽作用比較好鹽作用比較好, ,長期服用療效穩(wěn)定，長期服用療效穩(wěn)定，適用于肝功能不全患者。注射劑可用于靜脈，做沖適用于肝功能不全患者。注射劑可用于靜脈，做沖擊治療。擊治療。 潑尼松潑尼松( (龍龍) )：糖：糖/ /鹽作用比次之，可長期服用，潑尼鹽作用比次之，可長期服用，潑尼松龍適用于肝功能不全患者，不宜使用潑尼松。松龍適用于肝功能不全患者，不宜使用潑尼松。 長效激素長效激素生物半衰期長，生物半衰期長，HPAHPA軸抑制作用長而強，不宜長期使用軸抑制作用長而強，不宜長期使用 抗炎治療指

13、數高，用藥劑量小抗炎治療指數高，用藥劑量小 是短期使用的最佳藥品是短期使用的最佳藥品 可用于其他糖皮質激素反應不佳或無效的場合可用于其他糖皮質激素反應不佳或無效的場合給藥劑量給藥劑量 （1）長期服用維持劑量：）長期服用維持劑量：2.5 15.0 mg/d；（2）小劑量：）小劑量：0.5mgkg-1d-1；（3）中等劑量：）中等劑量：0.5 1.0 mgkg-1d-1；（4）大劑量：大于）大劑量：大于1.0 mgkg-1d-1；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5 30.0mgkg-1d-1 生理劑量和藥理劑量的糖皮質激素具有不同的作用，應生理劑量和藥理劑量的糖皮

14、質激素具有不同的作用，應按不同治療目的選擇劑量。一般認為給藥劑量（以潑尼松按不同治療目的選擇劑量。一般認為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：為例）可分為以下幾種情況：療程療程 沖擊治療：療程多小于沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救。沖擊治療須配合天。適用于危重癥病人的搶救。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內重復其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內重復沖擊治療。沖擊治療。 短程治療：療程小于短程治療：療程小于1個月。適用于感染或變態(tài)反應類疾病。短程治療須個月。適用于感染或變態(tài)反應類疾病。短程治療須配合其他

15、有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。 中程治療：療程中程治療：療程3個月以內。適用于病程較長且多器官受累性疾病。生效個月以內。適用于病程較長且多器官受累性疾病。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。 長程治療：療程大于長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應的預防和治療及個月。適用于器官移植后排斥反應的預防和治療及反復發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病。維持治療可采用每日或隔日給藥，反復發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。停藥前亦應逐

16、步過渡到隔日療法后逐漸停藥。 終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥，并于終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥，并于各種應激情況下適當增加劑量。各種應激情況下適當增加劑量。糖皮質激素減量指征糖皮質激素減量指征p 病情已控制病情已控制p 對糖皮質激素治療無反應對糖皮質激素治療無反應p 出現嚴重毒副作用出現嚴重毒副作用p 出現機會菌感染不能控制出現機會菌感染不能控制糖皮質激素減量原則糖皮質激素減量原則p療程療程 10 10天者可突然停藥天者可突然停藥p沖擊治療后可恢復原口服劑量沖擊治療后可恢復原口服劑量p早期快減早期快減, ,晚期慢減晚期慢減p病情重者分三

17、次服病情重者分三次服, ,按晚中早順序減量至頓服按晚中早順序減量至頓服p3 3次次/ /日日 頓服頓服 隔日頓服隔日頓服 停藥停藥p盡早加用其他免疫抑制劑盡早加用其他免疫抑制劑糖皮質激素應用注意事項糖皮質激素應用注意事項一、持續(xù)超生理劑量應用一、持續(xù)超生理劑量應用 1、醫(yī)源性腎上腺皮質功能亢進癥、醫(yī)源性腎上腺皮質功能亢進癥 2、誘發(fā)或加重感染、誘發(fā)或加重感染 3、刺激胃酸或胃蛋白酶分泌，誘發(fā)潰瘍、刺激胃酸或胃蛋白酶分泌，誘發(fā)潰瘍 4、誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝、白內障、精神病或癲癇、誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝、白內障、精神病或癲癇 5、妊娠期間用藥可引起胎兒畸形，胎兒腎上腺皮、妊娠期間用藥可引起胎兒畸形，胎兒

18、腎上腺皮質功能不全質功能不全二、停藥后二、停藥后 1、醫(yī)源性腎上腺皮質功能不全、醫(yī)源性腎上腺皮質功能不全 2、反跳現象與停藥癥狀、反跳現象與停藥癥狀糖皮質激素禁忌癥糖皮質激素禁忌癥 活動性消化道潰瘍活動性消化道潰瘍 嚴重高血壓嚴重高血壓 精神病精神病 糖尿病糖尿病 骨質疏松骨質疏松 青光眼青光眼 庫興綜合征庫興綜合征 抗菌藥不能控制的感染等抗菌藥不能控制的感染等有以下情況一般不有以下情況一般不使用：使用： 活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍 肝硬化和門脈高壓引肝硬化和門脈高壓引起的消化道大出血起的消化道大出血 新近接受胃腸吻合術新近接受胃腸吻合術有以下情況時應嚴有以下情況時應嚴格掌握指征：格掌握

19、指征： 嚴重感染嚴重感染( (病毒、細病毒、細菌、真菌和活動性結菌、真菌和活動性結核等核等) ) 嚴重的骨質疏松嚴重的骨質疏松 嚴重糖尿病嚴重糖尿病 嚴重高血壓嚴重高血壓 精神病精神病 病毒性肝炎病毒性肝炎激素的不良反應激素的不良反應 臨床上造成糖皮質激素副作用的原因有兩個：臨床上造成糖皮質激素副作用的原因有兩個： 長期大量用藥和使用不恰當的種類和劑型長期大量用藥和使用不恰當的種類和劑型 不適當的停藥方式不適當的停藥方式激素的不良反應激素的不良反應 藥源性腎上腺皮質功能亢進藥源性腎上腺皮質功能亢進表現為向心性肥胖，低血鉀、高血壓、糖尿病等。一般停藥后可以自表現為向心性肥胖，低血鉀、高血壓、糖尿

20、病等。一般停藥后可以自行消失。行消失。 醫(yī)源性腎上腺皮質功能不全醫(yī)源性腎上腺皮質功能不全大劑量長期使用外源性糖皮質激素，抑制了大劑量長期使用外源性糖皮質激素，抑制了ACTHACTH的分泌，從而使內源的分泌，從而使內源性糖皮質激素分泌減少。性糖皮質激素分泌減少。連續(xù)使用強的松（連續(xù)使用強的松（2030mg/d2030mg/d）2 2周以上，可以導致周以上，可以導致HPAHPA軸反應遲鈍，突軸反應遲鈍，突然停藥可能出現惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血壓等撤藥反應。然停藥可能出現惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血壓等撤藥反應。預防的方法是合理地逐漸撤藥。預防的方法是合理地逐漸撤藥。激素的不良反應激素的

21、不良反應 誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重感染 誘發(fā)和加重潰瘍誘發(fā)和加重潰瘍 骨質疏松與自發(fā)性骨折骨質疏松與自發(fā)性骨折 無菌性骨壞死無菌性骨壞死 對兒童生長發(fā)育和生殖對兒童生長發(fā)育和生殖 功能的影響功能的影響 行為與精神異常行為與精神異常 1.1.替代療法（腎上腺皮質功能不全）替代療法（腎上腺皮質功能不全） 適用于腦垂體前葉功能減退癥、腎上腺皮質功能適用于腦垂體前葉功能減退癥、腎上腺皮質功能減退癥減退癥( (艾迪生病艾迪生病) )、腎上腺次全切除術后等。、腎上腺次全切除術后等。2. 嚴重感染嚴重感染臨床應用臨床應用 如中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴發(fā)型流腦等等作如中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴發(fā)型流腦等等作輔

22、助治療。急性癥狀緩解后，先停用糖皮質激素，輔助治療。急性癥狀緩解后，先停用糖皮質激素，直至感染完全控制再停用抗生素。直至感染完全控制再停用抗生素。注意：必須與足量、有注意：必須與足量、有效的抗生素合用效的抗生素合用3. 防止某些炎癥的后遺癥防止某些炎癥的后遺癥 如結核性腦膜炎，心包炎，風濕性心瓣膜炎，損傷性如結核性腦膜炎，心包炎，風濕性心瓣膜炎，損傷性關節(jié)炎及燒傷后疤痕攣縮等。關節(jié)炎及燒傷后疤痕攣縮等。 對虹膜炎，角膜炎，視網膜炎和視神經炎可消炎止痛，對虹膜炎，角膜炎，視網膜炎和視神經炎可消炎止痛，防止角膜混濁和粘連。防止角膜混濁和粘連。臨床應用臨床應用4. 休克休克 對各種休克均有一定療效，但必須同時采用綜合性治療措施。對各種休克均有一定療效，但必須同時采用綜合性治療措施。 對感染性休克（首選） 對感染性休克（首選），在有效足量的抗生素治療下及早大量突擊使用糖皮質激素，產生效果后立即停藥。 過敏性休克，本藥起效慢，應先采用腎上腺素，再合用糖皮質激素。臨床應用臨床應用5. 自身免疫性疾病、過敏性疾病和器官移植排斥反應。自身免疫性疾病、過敏性疾病和器官移植排斥反應。自身免疫性疾?。号c異常免疫有關，引起機體組織自身免疫性疾?。号c異常免疫有關，引起機體組織細胞的損害或生理功能紊亂。如風濕性關節(jié)炎、風細胞的損害或生理