第八章康復(fù)醫(yī)學(xué)診療工作常規(guī)

1、第八章：第八章： 康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué) 診療工作常規(guī)診療工作常規(guī)本章內(nèi)容第一節(jié)第一節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方 書寫常規(guī)書寫常規(guī) 一、康復(fù)病歷的特點(diǎn)一、康復(fù)病歷的特點(diǎn) 二、病歷書寫二、病歷書寫 三、治療處方三、治療處方 四、康復(fù)治療記錄四、康復(fù)治療記錄第二節(jié)第二節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī) 一、醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)一、醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī) 二、治療室工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī) 三、三、 治療室安全規(guī)范治療室安全規(guī)范 四、康復(fù)醫(yī)學(xué)科儀器維護(hù)四、康復(fù)醫(yī)學(xué)科儀器維護(hù)第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)完整的病歷檔案完整的病歷檔案病案首頁病案首頁出院小結(jié)出院小結(jié)住院病

2、歷住院病歷病程記錄（首次病程記錄、評價(jià)記錄）病程記錄（首次病程記錄、評價(jià)記錄）實(shí)驗(yàn)室檢查單實(shí)驗(yàn)室檢查單醫(yī)囑醫(yī)囑PT科、科、OT科、語言科等評價(jià)與訓(xùn)練記錄科、語言科等評價(jià)與訓(xùn)練記錄 康復(fù)病歷的分類康復(fù)病歷的分類v按醫(yī)療部門分按醫(yī)療部門分 住院康復(fù)病歷 門診康復(fù)病歷 社區(qū)康復(fù)病歷v按病歷性質(zhì)分按病歷性質(zhì)分 綜合康復(fù)病歷 分科康復(fù)病歷v?？撇v專科病歷第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)一、康復(fù)病歷的特點(diǎn)一、康復(fù)病歷的特點(diǎn)v康復(fù)醫(yī)學(xué)科的診療對象主要是有功能障礙需康復(fù)醫(yī)學(xué)科的診療對象主要是有功能障礙需要全面康復(fù)的殘疾人或（和）具有功能障礙要全面康復(fù)的殘疾人或（和）具有功能障礙的慢性病、老年病患者

3、，康復(fù)病歷與其他臨的慢性病、老年病患者，康復(fù)病歷與其他臨床科室的病歷不同，有其自身的特點(diǎn)，特別床科室的病歷不同，有其自身的特點(diǎn)，特別強(qiáng)調(diào)以功能障礙和功能評定為中心。強(qiáng)調(diào)以功能障礙和功能評定為中心。第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī) 第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫二：病歷的書寫二：病歷的書寫( (一一) )住院病歷住院病歷 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷書寫與要求應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范的要求。但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，也要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。 第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫二：病歷的書寫二：病歷的書寫( (一一) )住院病歷住院病歷 住院病歷的

4、書寫內(nèi)容主要包括對患者進(jìn)行問診、體格檢查、功能評定、各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、臨床診斷、康復(fù)診療計(jì)劃等幾方面。 病歷的格式與內(nèi)容v一般情況一般情況v病史病史 主訴 現(xiàn)病史 既往史v體格檢查體格檢查v實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查v診斷與診療計(jì)劃（診斷與診療計(jì)劃（問題小結(jié)與康復(fù)計(jì)劃問題小結(jié)與康復(fù)計(jì)劃）n家族史n個(gè)人生活、職業(yè)、心理、社會(huì)生活史 第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫二：病歷的書寫二：病歷的書寫( (一一) )住院病歷住院病歷 1:1:一般資料一般資料 n包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址(或工作單位)、入院日期、記錄日期，病史陳述者(如患者不能自述病史時(shí)，還要記錄陳述者與

5、患者的關(guān)系)及可靠性等。一般情況v姓名姓名v性別性別v出生日期出生日期v民族民族v籍貫籍貫v職業(yè)職業(yè)v婚姻情況婚姻情況v文化程度文化程度v入院日期入院日期v病史采集日期病史采集日期v病史陳述者病史陳述者v病史可靠性病史可靠性v家庭住址家庭住址v工作單位工作單位主訴主訴 v患者就診時(shí)最主要的患者就診時(shí)最主要的癥狀、功能障礙及主癥狀、功能障礙及主要伴隨癥狀，以及這要伴隨癥狀，以及這些癥狀持續(xù)的時(shí)間。些癥狀持續(xù)的時(shí)間。 主訴主訴 患者就診時(shí)最患者就診時(shí)最主要的癥狀、主要的癥狀、功能障礙及主功能障礙及主要伴隨癥狀，要伴隨癥狀，以及這些癥狀以及這些癥狀持續(xù)的時(shí)間。持續(xù)的時(shí)間。主訴v癥狀時(shí)間癥狀時(shí)間v突出

6、患者最關(guān)注的癥狀或問題突出患者最關(guān)注的癥狀或問題v康復(fù)病歷突出功能障礙康復(fù)病歷突出功能障礙現(xiàn)病史現(xiàn)病史 v 應(yīng)圍繞主訴，敘述疾病、損傷或殘疾發(fā)生的原因、時(shí)間、經(jīng)過，癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)與程度、癥狀的變化、伴隨癥狀，疾病的趨勢與診治的經(jīng)過，并了解患者的適應(yīng)情況 康復(fù)病歷要側(cè)重描述以下幾個(gè)方面： v (1)身體傷病原發(fā)的部位及由此造成功能障礙的部位、范圍與時(shí)間。 v (2)功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)和程度。 v (3)功能障礙對患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響 v (4)疾病的趨勢與以往診治的情況 ?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史v時(shí)間時(shí)間v原因原因v主要癥狀與功能障礙的描述主要癥狀與功能障礙的描述v程度與影響程度與

7、影響v治療與康復(fù)經(jīng)過治療與康復(fù)經(jīng)過功能障礙的影響程度功能障礙的影響程度v級級 完全不能自理完全不能自理v級級 部分不能自理部分不能自理 1、需他人輔助 2、需他人從旁協(xié)助 3、要使用假肢器具輔助v級級 完全自理完全自理過去史過去史v指患者過去的健康情況及患過何種疾指患者過去的健康情況及患過何種疾病，應(yīng)主要包括神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)與病，應(yīng)主要包括神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)與肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在疾病的病情相關(guān)的。重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在疾病的病情相關(guān)的病史如外傷、手術(shù)等，以便了解患者病史如外傷、手術(shù)等，以便了解患者之前的基礎(chǔ)功能水平。之前的基礎(chǔ)功能水平。 既往史

8、既往史v平素健康狀況、體質(zhì)情況平素健康狀況、體質(zhì)情況v生長發(fā)育情況生長發(fā)育情況v傳染病史、過敏史、手術(shù)傳染病史、過敏史、手術(shù)史、外傷史史、外傷史v系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧v在標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)回顧病在標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)回顧病史中，康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)史中，康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師應(yīng)著重神經(jīng)系統(tǒng)、師應(yīng)著重神經(jīng)系統(tǒng)、心肺系統(tǒng)和肌肉骨骼心肺系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的回顧。系統(tǒng)疾病的回顧。個(gè)人史個(gè)人史 v包括精神狀況、生活方式、飲食習(xí)慣、嗜好、文化程度、專業(yè)、工作經(jīng)歷、收入、居住條件等。v詳細(xì)的個(gè)人史有助于了解患者康復(fù)治療的依從性，制定患者康復(fù)治療的計(jì)劃和康復(fù)目標(biāo)，并有助于對患者是否重返家庭或重返工作崗位等進(jìn)行咨詢和指導(dǎo)。 家族

9、史家族史 v了解家族遺傳病史、家族成員的構(gòu)成、健了解家族遺傳病史、家族成員的構(gòu)成、健康情況、經(jīng)濟(jì)情況及患者在家庭中承擔(dān)的康情況、經(jīng)濟(jì)情況及患者在家庭中承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)等。責(zé)任和義務(wù)等。心理社會(huì)史心理社會(huì)史 v目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會(huì)對目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會(huì)對疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對性的心理治療奠定基礎(chǔ)。對性的心理治療奠定基礎(chǔ)。v另外，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生另外，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀

10、況、鄰里關(guān)系及附近設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。體格檢查體格檢查v生命體征(T、P、R、Bp)v一般狀況（體型、發(fā)育、營養(yǎng)、神智、語言、利手、體位、查體合作情況）v皮膚粘膜、淋巴結(jié)v頭部（頭顱、眼、耳、鼻、口）v頸部（抵抗、甲狀腺）v胸部v心、肺v腹部v肛門、直腸、外生殖器v脊柱、四肢體格檢查體格檢查 應(yīng)包括臨床體格檢查的全部內(nèi)容 ，重 點(diǎn)注意以下方面： 1.骨關(guān)節(jié)與肌肉系統(tǒng) 2.神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)檢查v語言、認(rèn)知、精神、情緒v顱神經(jīng)v反射（淺反射、深反射、病理反）v感覺（淺感覺、深感覺）v肌張力v肌力v肌圍度功能評定功能評定 v根據(jù)不同的

11、疾病和功能障礙進(jìn)行評定 ：v腦卒中患者伴有偏癱和失語癥應(yīng)進(jìn)行偏癱功能評定、日常生活活動(dòng)能力的Barthel指數(shù)評定、功能獨(dú)立性測量(FIM)、言語功能評定； v骨關(guān)節(jié)、肌肉或周圍神經(jīng)疾病應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力評定；脊髓損傷應(yīng)進(jìn)行感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能等專項(xiàng)評定。 診斷診斷 v包括臨床診斷和功能診斷 ：v臨床診斷：應(yīng)根據(jù)臨床各?？萍膊〉脑\斷依據(jù)作出。 v功能診斷：一般包括殘損、殘疾和殘障等水平的內(nèi)容，目前我國尚無統(tǒng)一的康復(fù)醫(yī)學(xué)功能診斷的標(biāo)準(zhǔn)和名稱。 康復(fù)診療計(jì)劃康復(fù)診療計(jì)劃 v根據(jù)患者的臨床診斷和功能診斷，對存在有臨床病癥的應(yīng)作相應(yīng)的醫(yī)療處理，主要還是針對康復(fù)患者主要的康復(fù)問題、功能障礙情況及殘存的

12、能力，確立短期和長期的康復(fù)目標(biāo)，制訂相應(yīng)的康復(fù)治療計(jì)劃和治療方法。 第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫二：病歷的書寫二：病歷的書寫 ( (二二) )門診病歷門診病歷 按照門診病歷規(guī)范要求，其內(nèi)容應(yīng)包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體和?？魄闆r(康復(fù)治療處方應(yīng)重點(diǎn)描述功能障礙的主要表現(xiàn))、相關(guān)輔助檢查的結(jié)果、診斷、處理方法(包括臨床用藥及康復(fù)處方)。治療處方治療處方v康復(fù)治療處方康復(fù)治療處方就是康復(fù)醫(yī)師向康復(fù)治療師就是康復(fù)醫(yī)師向康復(fù)治療師下達(dá)的治療醫(yī)囑。在處方中，應(yīng)有診斷、下達(dá)的治療醫(yī)囑。在處方中，應(yīng)有診斷、治療目的和具體實(shí)施方法，如治療部位、治療目的和具體實(shí)施方法，如治療部位、治療種類、劑量、

13、時(shí)間、頻度、次數(shù)、強(qiáng)治療種類、劑量、時(shí)間、頻度、次數(shù)、強(qiáng)度及注意事項(xiàng)等。治療處方能為治療和管度及注意事項(xiàng)等。治療處方能為治療和管理提供永久記錄，在以后的治療和療效評理提供永久記錄，在以后的治療和療效評定中作為參考依據(jù)。定中作為參考依據(jù)。治療處方治療處方治療處方治療處方（一）治療處方的種類（一）治療處方的種類康復(fù)治療的種類多，所以康復(fù)治療的處方種類也很多，分別是：1：運(yùn)動(dòng)療法處方2：物理因子治療處方3：作業(yè)療法處方4：言語療法處方5：心理療法處方6: 牽引療法處方7：推拿、按摩處方8：中醫(yī)傳統(tǒng)療法處方9：假肢、矯形器、支 具處方10：輪椅處方治療處方治療處方v（二）治療處方的內(nèi)容（二）治療處方的

14、內(nèi)容1 1：患者一般情況：患者一般情況2 2：病史特點(diǎn)：病史特點(diǎn)3 3：診斷與康復(fù)評定的結(jié)果：診斷與康復(fù)評定的結(jié)果4 4：治療目的：治療目的5 5：治療種類：治療種類6 6：治療部位：治療部位7 7：治療方法：治療方法8 8：治療劑量：治療劑量9 9：治療時(shí)間、頻率、次數(shù)和療程：治療時(shí)間、頻率、次數(shù)和療程1010：注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)1111：簽名和日期：簽名和日期康復(fù)治療記錄康復(fù)治療記錄n 康復(fù)治療記錄是治療師執(zhí)行醫(yī)師處方醫(yī)囑情況的記錄。n 每次給患者治療后記錄能很好地觀察患者治療的情況及治療后的反應(yīng)，同時(shí)也能反映治療師的工作量，對科研的基本數(shù)據(jù)和資料的收集也有非常重要的作用。 康復(fù)治療記錄康

15、復(fù)治療記錄記錄的內(nèi)容與要求如下：記錄的內(nèi)容與要求如下： 1治療單上應(yīng)填寫患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、病歷號等以便核對、統(tǒng)計(jì)和歸檔等。 2記錄的內(nèi)容為治療次數(shù)、日期、部位、方法、劑量、時(shí)間、特殊反應(yīng)(如局部有腫脹、燙傷、過敏反應(yīng)，以及心率、呼吸、脈搏、血壓等全身反應(yīng)等)。 3療程結(jié)束后可進(jìn)行療效的評定，同時(shí)可進(jìn)行一些專項(xiàng)指標(biāo)的觀察與記錄。 4治療師簽名。第二節(jié)第二節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)v醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)v治療室工作常規(guī)v治療室安全規(guī)范v康復(fù)醫(yī)學(xué)科儀器維護(hù)第二節(jié)第二節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)一、醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī) 1接診制度 2醫(yī)療安全制度 3治療師接到治療單

16、后作出相應(yīng)的記錄，具體安排治療時(shí)間，給患者進(jìn)行治療 4門診患者療程完成后，治療師應(yīng)對治療效果進(jìn)行初步的評定，并請患者到本科門診復(fù)查，以決定是否繼續(xù)進(jìn)行治療。 5本科醫(yī)師應(yīng)對接受治療的患者定期復(fù)查，了解治療效果及病情變化等，修改治療方案，并將復(fù)查情況作出記錄。 第二節(jié)第二節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)(1)(1) 1治療室內(nèi)保持安靜、整潔，各項(xiàng)物品應(yīng)有固定位置，冬季室溫應(yīng)保持在1920。 2開始治療前應(yīng)做好一切準(zhǔn)備工作，包括整理治療床、機(jī)器、用具、藥品準(zhǔn)備等。 3仔細(xì)閱讀醫(yī)囑，了解病情，如有疑問及時(shí)找醫(yī)師商量。 4治療前檢查機(jī)器電源是否正常，電流表和

17、各輸出旋鈕是否處于零位，輸出導(dǎo)線有無破損。 5向患者交待治療中應(yīng)有的感覺反應(yīng)及注意事項(xiàng)。 6治療時(shí)患者保持體位舒適，盡可能做到定床、定機(jī)治療第二節(jié)第二節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)(2)(2) 7治療時(shí)工作人員不得離開治療室，并經(jīng)常詢問患者感覺，觀察儀器工作狀況。8治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑和操作規(guī)程。9根據(jù)醫(yī)囑要求定期復(fù)查，治療結(jié)束前一次告訴患者復(fù)診時(shí)間10結(jié)束治療按順序關(guān)閉儀器，隨即整理，保持整潔。11. 治療后詳細(xì)記錄治療方法、劑量及反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)意外及時(shí)處理。12. 體腔治療應(yīng)注意無菌操作，傳染病員所用物品應(yīng)隔離消毒第二節(jié)第二節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)康

18、復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)(3)(3) 13. 小兒治療注意事項(xiàng)： （1）消除患兒恐懼心理，使患兒安靜，取得合作，必要時(shí)先 示范誘導(dǎo)。 （2）電極大小適宜，并用固定帶或繃帶固定。 （3）操作細(xì)致，注意患兒表情。 （4）小兒治療劑量略小于成人。14患者治療結(jié)束后，作好各種記錄。15工作完畢、下班前，應(yīng)關(guān)好儀器設(shè)備，切斷電源，并注意關(guān)好門窗、水電等設(shè)施。16對各種儀器與設(shè)備、用品、藥品應(yīng)分工負(fù)責(zé)管理，定期檢查、領(lǐng)取、更換、維修與保養(yǎng)、報(bào)廢等 第二節(jié)第二節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)v三、三、 治療室安全規(guī)范治療室安全規(guī)范(1)(1)1理療治療室應(yīng)用木制地板。若無此條件，高頻電療機(jī)周圍1m內(nèi)應(yīng)用橡膠地面，治療床為木床，水管、暖氣加木罩。 2全科設(shè)總電閘，各治療室有分閘，所有閘刀開關(guān)必須有絕緣盒保護(hù)。機(jī)器用電與照明用電電路分開。 3科內(nèi)所有電源插座都帶地線。 4機(jī)器電源線、輸出線不能用裸線或絕緣皮損傷的線。第二節(jié)第二節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)三、三、 治療室安全規(guī)范治療室安全規(guī)范(2)(2) 5治療前檢查機(jī)器工作是否正常，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。 6高、中頻電療儀應(yīng)分設(shè)治療室或分設(shè)電路，大功率高頻電療機(jī)應(yīng)設(shè)屏蔽，工作人員距發(fā)生器3m以外。 7高頻電治療時(shí)工作人員不得停留在輻射區(qū)內(nèi)。工