多囊卵巢綜合癥長(zhǎng)期管理與治療策略.

1、PCOS患者長(zhǎng)期管理與治療策略患者長(zhǎng)期管理與治療策略 臨床表現(xiàn)不同 實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床檢查差異很大遺傳性疾病 需長(zhǎng)期用藥控制，控制好與常人無(wú)異代謝綜合征 子宮內(nèi)膜癌1. 1.月經(jīng)不規(guī)律月經(jīng)不規(guī)律2. 2.心理疾病增加心理疾病增加3. 3.妊娠期并發(fā)癥增妊娠期并發(fā)癥增加加4. 4.胰島素抵抗、代胰島素抵抗、代謝綜合征謝綜合征5. 5.心血管疾病標(biāo)志心血管疾病標(biāo)志物升高物升高1. 1.癌癥癌癥2. 2.子代異常子代異常3. 23. 2型糖尿病型糖尿病4. 4. 心血管疾病心血管疾病重視PCOS患者長(zhǎng)期管理長(zhǎng)期長(zhǎng)期管理管理個(gè)體化個(gè)體化治療治療治療治療原則原則PCOS病因未明，對(duì)癥治療病因未明，對(duì)癥治療

2、（1）患者王某某：年齡 22歲，因月經(jīng)稀發(fā)，初診日期：2005年病史：自13歲月經(jīng)初潮起月經(jīng)稀發(fā)，4-5天45-90天。就診前曾間斷服用安宮黃體酮撤血、人工周期治療及中藥治療，效果不佳。體檢：身高：165cm，體重：52kg，體重指數(shù)：19，乳暈周圍見(jiàn)少許粗硬毛發(fā)，腹部超聲檢測(cè)提示子宮及雙附件正常。（1）如何診斷？如何診斷？月經(jīng)D3內(nèi)分泌檢查： LH: 16.03 (IU/L); FSH: 6.15(IU/L); PRL :35.77 (g/L) ; T:1.39 (nmol/L) 垂體MRI提示：垂體柄增粗，不排除垂體微腺瘤可能 （1）病史：因考慮高泌乳素血癥，服用溴隱亭治療，但月經(jīng)仍不規(guī)則

3、。因懷疑垂體微腺瘤，患者家屬甚至考慮過(guò)伽馬刀治療，因風(fēng)險(xiǎn)太大而放棄。之后堅(jiān)持中藥治療兩年，但效果不佳。怎樣處理？怎樣處理？（1）再次就診日期：2008年月經(jīng)D3內(nèi)分泌檢查： LH: 12.45 (IU/L); FSH: 7.15(IU/L); PRL :30.25 (g/L) ; T:1.52 (nmol/L) DHEA：79.91 (mol/L) A：10.47 (mol/L)體檢：身高：165cm，體重：53kg，直腸超聲檢測(cè)提示：子宮大小正常，雙側(cè)卵巢呈多囊改變（1） 診斷診斷：多囊卵巢綜合癥：多囊卵巢綜合癥FPG (mmol/L) 4.55;G-30min7.71; G-60min6.

4、73; G-120min 5.71; G-180min 4.69 FIN （mIU/L）9.57; I-30min82.87; I-60min80.68; I-120min67.39; I-180min進(jìn)一步如何處理？進(jìn)一步如何處理？（1）治療經(jīng)過(guò)：服用達(dá)因-35治療6個(gè)周期，月經(jīng)規(guī)則，要求控制體重月經(jīng)D3內(nèi)分泌檢查： LH: 4.55 (IU/L); FSH:.4.24(IU/L); PRL :15.16 (g/L) ; T:1.32 (nmol/L) DHEA：73.17 (mol/L) A：8.47 (mol/L)血脂四項(xiàng)： TC (mg/dl) 174.5 ；TG (mg/dl) 87

5、.0 LDL (mg/dl) 107.9 ;HDL (mg/dl) 40.3肝功能：正常正常直腸超聲檢測(cè)提示：子宮大小正常，雙側(cè)卵巢呈多囊改變進(jìn)一步如何治療？進(jìn)一步如何治療？（1）治療經(jīng)過(guò)：繼續(xù)服用達(dá)因-35治療6個(gè)周期，同時(shí)加用二甲雙胍，1500mg/天。之后停用達(dá)因-35，改用安宮黃體酮周期性撤退出血6個(gè)周期。繼續(xù)服用達(dá)因-35和二甲雙胍治療6個(gè)周期后改用安宮黃體酮周期性撤退出血6個(gè)周期 定期復(fù)查內(nèi)分泌，血脂及肝功能及B超 （1）病史：患者于2010年元旦結(jié)婚，有生育要求怎樣處理？怎樣處理？患者擬行促排卵前服用達(dá)因-35和二甲雙胍3個(gè)周期（1） 第一周期：第一周期：CC: 50mg/dCC

6、: 50mg/d月經(jīng)月經(jīng)D3-7D3-7；DEX:0.5mg,DEX:0.5mg,月經(jīng)月經(jīng)D3D3開(kāi)始至開(kāi)始至HCGHCG日；二甲日；二甲雙胍雙胍1500mg/d1500mg/d。卵泡監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)同房，未孕。卵泡監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)同房，未孕。第二周期：第二周期：CC: 50mg/d月經(jīng)月經(jīng)D3-7；DEX:0.5mg,月經(jīng)月經(jīng)D3開(kāi)始至開(kāi)始至HCG日；日；二甲雙胍二甲雙胍1500mg/d；HMG：75IU，月經(jīng)，月經(jīng)D8，9,10。卵泡監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)同房。卵泡監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)同房，未孕。，未孕。第三周期：第三周期：達(dá)因達(dá)因-35加二甲雙胍治療一個(gè)周期加二甲雙胍治療一個(gè)周期第四周期：第四周期：HMG：75IU，月經(jīng)

7、，月經(jīng)D5,7,9。卵泡監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)同房，妊娠。卵泡監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)同房，妊娠。（2）患者唐某某：年齡 29歲，原發(fā)性不孕3年，初診日期：2009年病史：12歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)規(guī)則，4-5天28-32天?；楹笤陆?jīng)稀發(fā)伴閉經(jīng)，同時(shí)體重明顯增加，家族有糖尿病史。體檢：身高：159cm，體重：72kg，體重指數(shù)：28，毛發(fā)分布正常，陰道超聲檢測(cè)提示雙側(cè)卵巢呈多囊改變。HSG提示：雙側(cè)輸卵管通暢（2）月經(jīng)D3內(nèi)分泌檢查： LH: 5.45 (IU/L); FSH: 5.15(IU/L); PRL :16.47 (g/L) ; T:1.10 (nmol/L) DHEA：104.71 (mol/L) A：9.7

8、8 (mol/L)OGTT: FPG (mmol/L) 4.66;G-30min8.74; G-60min8.84; G-120min7.00; G-180min 4.70 IRT:FIN （mIU/L）17.97; I-30min185.90; I-60min8215.46; I-120min190.18; I-180min79.72（2） 診斷：診斷：多囊卵巢綜合癥多囊卵巢綜合癥如何處理？如何處理？（2）治療經(jīng)過(guò)：繼續(xù)服用達(dá)因-35加用二甲雙胍1500mg/天治療3個(gè)周期，同時(shí)建議減肥，但效果不佳。第一周期：第一周期：CC: 50mg/d月經(jīng)月經(jīng)D3-7；DEX:0.5mg,月經(jīng)月經(jīng)D3開(kāi)

9、始至開(kāi)始至HCG日；二日；二甲雙胍甲雙胍1500mg/d。卵泡監(jiān)測(cè)無(wú)排卵。卵泡監(jiān)測(cè)無(wú)排卵。第二周期：第二周期：CC: 50mg/d月經(jīng)月經(jīng)D3-7；DEX:0.5mg,月經(jīng)月經(jīng)D3開(kāi)始至開(kāi)始至HCG日；二日；二甲雙胍甲雙胍1500mg/d；HMG：75IU，月經(jīng)，月經(jīng)D8，9,10。卵泡監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)同房，。卵泡監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)同房，未孕。未孕。 （2）第三周期：第三周期：重復(fù)前一周期治療，仍未孕重復(fù)前一周期治療，仍未孕第四周期：第四周期：達(dá)因達(dá)因-35加二甲雙胍治療一個(gè)周期加二甲雙胍治療一個(gè)周期第五周期第五周期：HMG：75IU，月經(jīng)，月經(jīng)D5-9。卵泡監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)同房，未孕。卵泡監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)同房，未孕。

10、第六周期第六周期：重復(fù)前一周期治療，仍未孕：重復(fù)前一周期治療，仍未孕經(jīng)與患者協(xié)商，行IVF-ET。長(zhǎng)方案，取卵18枚，優(yōu)質(zhì)胚胎6枚。鮮胚加凍胚，均失敗。進(jìn)一步如何處理？進(jìn)一步如何處理？（2） 指導(dǎo)減肥：制定嚴(yán)格的飲食計(jì)劃和合理運(yùn)動(dòng)，要求減輕原有體重的15%：三個(gè)月后自然懷孕這一病例對(duì)我們的啟示？這一病例對(duì)我們的啟示？思考之一中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部 2011-07-01發(fā)布發(fā)布2011-12-01實(shí)施實(shí)施疑似PCOS月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷必須條件。另外，再符合下列2項(xiàng)中的一項(xiàng)：高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥超聲表現(xiàn)為PCO確診PCOS具備上述疑似PCOS診斷條件

11、后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷。排除疾病遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、低促性腺激素低性腺激素性閉經(jīng)、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、甲狀腺功能異常、高催乳素血癥。思考之二安全安全 可以用多久可以用多久主要從以下兩方面考慮：主要從以下兩方面考慮：小小 結(jié)結(jié)思考之三q根據(jù)病因、患者需求繼續(xù)治療根據(jù)病因、患者需求繼續(xù)治療思考之四思考之五青春期青春期PCOSPCOS：不急于診斷，但要積極治療：不急于診斷，但要積極治療思考之六 相關(guān)問(wèn)題相關(guān)問(wèn)題:思考之七q首先要明確二甲雙胍的適應(yīng)證為肥胖或有胰島素抵抗的患者q二甲雙胍用于助孕，在一般人群、FSH促排卵、LOD中優(yōu)勢(shì)不確定q在IVF中，雖然結(jié)局優(yōu)勢(shì)不確定，但能夠降低OHSS，因此可以應(yīng)用q對(duì)于CC抵抗和IR的患者，優(yōu)勢(shì)確定q在妊娠期，屬B類用藥 思考之八 胰島素和雄激素濃度明顯降低，妊娠率55.5%。有效降低胰島素濃度 25例減掉至少體重5的PCOS患者中18例恢復(fù)規(guī)則的月經(jīng)周期，15例自發(fā)排卵，10例在12個(gè)月內(nèi)自發(fā)妊娠；而另外8例體重?zé)o變化的患者月經(jīng)周期沒(méi)有改善，也無(wú)妊娠發(fā)生 。減掉體重的減掉體重的5 51010，可使，可使5555100100的患者在的患者在6 6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)生殖能力個(gè)月內(nèi)恢復(fù)生殖能力。 Conclusion Conclusion