臨床醫(yī)療教學(xué)之127：冠心病合并心房顫動患者抗栓管理中國專家共識2020版課件

1、冠心病合并心房顫動患者抗栓管理中國專家共識 2020版匯報人：zero匯報時間：XXX第1頁，共57頁。 冠心病與心房顫動（房顫）具有多種相同的危險因素，兩種疾病常合并存在。冠心病患者合并房顫的比例為 6%21%，房顫患者合并冠心病的比例為20%30%。冠心病患者需要進行抗血小板治療以減少心肌缺血事件，而血栓栓塞高風(fēng)險的房顫患者則需口服抗凝藥物（oral anticoagulant，OAC）治療以減少卒中等血栓栓塞事件。冠心病與房 顫合并存在時，聯(lián)合應(yīng)用抗血小板與抗凝治療可有效減少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血風(fēng)險。 冠心病合并房顫患者如何選擇最佳的抗栓方案一 直是臨床研究的熱點問題。第2頁，

2、共57頁。 近年來，歐洲冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房顫患者抗栓治療的專家共識，并均已陸續(xù)更新至第3版。我國雖已發(fā)表了一系列冠心病或房顫相關(guān)指南或共識，但尚缺乏針對冠心病合并房顫患者 抗栓治療的指南或共識。 本共識依據(jù)已發(fā)表的臨床研究證據(jù)，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)指南或共識以及專家建議，著眼于解決不同 類型冠心病合并房顫患者抗栓治療臨床實踐中的問題。本共識對相關(guān)文獻進行了系統(tǒng)性回顧，并評 估了證據(jù)強度。對于缺乏證據(jù)的領(lǐng)域，根據(jù)本共識撰寫專家組的討論結(jié)果做出相應(yīng)的推薦。為了讓臨床醫(yī)生能更簡單地理解當前的證據(jù)強度及相應(yīng)的推薦狀態(tài)，本共識

3、采用“+”、“+/”及“-”表示不同的推薦分類（表1）。第3頁，共57頁。第4頁，共57頁。一、缺血和出血風(fēng)險評估 為了提高抗栓治療的獲益并減少出血風(fēng)險，在 啟動抗栓治療前應(yīng)對患者的血栓栓塞/缺血風(fēng)險和出血風(fēng)險進行評估。第5頁，共57頁。（一）血栓栓塞/卒中風(fēng)險 血栓栓塞事件是房顫致死、致殘的主要原因， 而卒中則是房顫栓塞最常見的表現(xiàn)類型。房顫患者的血栓栓塞風(fēng)險是連續(xù)且不斷變化的，應(yīng)定期進行評估。 目前推薦對所有非瓣膜性房顫（NVAF）患者采用CHA2DS2VASc評分（表2）進行血栓栓塞風(fēng)險評估。第6頁，共57頁。（一）血栓栓塞/卒中風(fēng)險第7頁，共57頁。（一）血栓栓塞/卒中風(fēng)險 關(guān)于冠心病

4、合并 NVAF 患者抗凝治療的推薦： （1）CHA2DS2VASc評分2分（男性）/3分 （女性）的患者應(yīng)進行長期抗凝治療； （2）對于依從性較好、CHA2DS2VASc評分為1分（男）/2分（女）的患者也建議進行抗凝治療； （3）CHA2DS2VASc評分 為 0分（男）/1分（女）的患者應(yīng)避免抗凝治療，預(yù)防血栓栓塞。 目前認為，陣發(fā)性房顫與持續(xù)性或永久 性房顫危險性相同，抗凝治療的方法均取決于患者 的危險分層；心房撲動的抗凝原則與房顫相同。瓣膜性房顫具有明確抗凝適應(yīng)證，無需再進行血栓 栓塞風(fēng)險評估。第8頁，共57頁。（二）缺血/血栓形成風(fēng)險第9頁，共57頁。（二）缺血/血栓形成風(fēng)險 心臟缺

5、血事件最強的預(yù)測因素是近 1年內(nèi)發(fā)生過缺血事件。既往有 ACS 病史的患者缺血事件風(fēng)險遠遠高于穩(wěn)定性冠心病患者，且對于支架置入的患者同樣適用。高齡、糖尿病、慢性腎臟病 （肌酐清除率 1559 ml/min）、彌漫性冠狀動脈病變、左心室射血分數(shù)低、支架選擇不合理等均是缺血事件的重要危險因素。第10頁，共57頁。（二）缺血/血栓形成風(fēng)險 可采用 SYNTAX、SYNTAX（表 4）或 GRACE評分對PCI合并房顫患者進行缺血事件風(fēng)險評估。SYNTAX和GRACE評分對于冠狀動脈支架 置入合并房顫患者的冠狀動脈事件和死亡風(fēng)險均有預(yù)測價值?？筛鶕?jù)SYNTAX和SYNTAX評分評估擇期PCI患者中、遠

6、期缺血事件的風(fēng)險。可采用 GRACE評分對ACS患者進行院內(nèi)及院外死亡風(fēng)險評估。GRACE評分對中國非ST段抬高型心肌梗死患者院內(nèi)死亡率的預(yù)測價值優(yōu)于TIMI評分。第11頁，共57頁。（二）缺血/血栓形成風(fēng)險第12頁，共57頁。（三）出血風(fēng)險 出血風(fēng)險與抗栓藥物及抗栓治療強度有關(guān)。 對于采用單一抗血小板藥物治療的患者，阿司匹林與氯吡格雷總體出血風(fēng)險相似，但是服用氯吡格雷患者因胃腸道出血的住院率較低。普拉格雷和替格瑞洛出血風(fēng)險高于氯吡格雷。非維生素 K 拮抗劑口服抗凝藥物（NOAC）大出血及致死性出血風(fēng)險低于華法林。 既往出血史、 高齡、低體重、慢性腎臟病（透析或肌酐清除率160 mmHg，1

7、mmHg= 0.133 kPa）、國際標準化比值（INR）不穩(wěn)定、合用可能增加出血風(fēng)險的藥物（例如 NSAID 等）以及酗酒等。 HASBLED 評分3分提示出血風(fēng)險增加，但不應(yīng)將出血風(fēng)險增加視為抗栓治療的禁忌證，應(yīng)注意篩查并糾正可逆性的出血危險 因素，并在開始抗栓治療后加強隨訪和監(jiān)測。第14頁，共57頁。（三）出血風(fēng)險THANK YOU FOR LISTENING第15頁，共57頁。二、抗栓治療（一）ACS和/或PCI合并房顫患者的抗栓治療1.急性期抗栓治療：所有OAC治療的房顫患者在發(fā)生ACS后應(yīng)立即口服負荷劑量阿司匹林（100 300 mg），然后維持劑量為 75100 mg/d。在已了

8、解冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)或緊急情況下，如很可能行 PCI，可考慮采用 P2Y12 受體拮抗劑進行預(yù)處理（圖 1）；在不了解冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)時，應(yīng)延遲至行 PCI 時再使用 P2Y12受體拮抗劑進行預(yù)處理。第16頁，共57頁。（一）ACS和/或PCI合并房顫抗栓治療-急性期第17頁，共57頁。（一）ACS和/或PCI合并房顫抗栓治療-急性期 與氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛雖然效果更為明顯，但出血風(fēng)險也更高，因此 P2Y12受體拮 抗劑應(yīng)首選氯吡格雷。對于使用VKA的患者， 氯吡格雷負荷劑量一般選擇300 mg；由于數(shù)據(jù)有限，無論是否中斷 NOAC 治療，氯吡格雷負荷劑量根據(jù)常規(guī)臨床實踐建議選擇30

9、0或600 mg。對于缺血/血栓（如 ACS）風(fēng)險高、出血風(fēng)險低的患者，替格瑞洛可能是合理的選擇；替格瑞洛負荷劑量為180 mg，維持劑量為90 mg每日 2次；若 P2Y12受體拮抗劑選擇替格瑞洛，則不建議使用阿司匹林（避免三聯(lián)治療）。普拉格雷聯(lián)合NOAC治療的數(shù)據(jù)非常有限，一項小樣本研究顯示含普拉格雷的三聯(lián)治療出血風(fēng)險增加4倍。第18頁，共57頁。（一）ACS和/或PCI合并房顫抗栓治療-急性期 對于VKA治療且行冠狀動脈造影和/或 PCI的患者，中斷VKA并不能減少出血，中斷VKA同時用肝素橋接可能增加出血，因此術(shù)前通常無需停用VKA，但需查INR。術(shù)中應(yīng)使用普通肝素預(yù)防橈動脈閉塞，并可

10、能減少術(shù)中血栓栓塞事件，但應(yīng)監(jiān)測活化凝血時間（ACT）。由于正在使用VKA治療，普通肝素應(yīng)采用低劑量（3050 U/kg），并在ACT（維持225 s）指導(dǎo)下使用（圖2）。第19頁，共57頁。（一）ACS和/或PCI合并房顫抗栓治療-急性期第20頁，共57頁。（一）ACS和/或PCI合并房顫抗栓治療-急性期 對于 NOAC 治療的患者，急診 PCI 無需中斷 NOAC。而擇期 PCI 則可考慮在術(shù)前停藥，停藥時間取決于使用的藥物和腎功能（通常術(shù)前停藥 12 24 h，達比加群酯經(jīng)腎臟清除率較高，腎功能不全者需考慮延長術(shù)前停藥時間），均無需橋接治療。 無論NOAC是否中斷治療，術(shù)中均需在ACT指

11、導(dǎo)下使用肝素治療。PCI術(shù)后早期，如當天晚上或次日早晨，建議開始NOAC（術(shù)前劑量）治療。第21頁，共57頁。（一）ACS和/或PCI合并房顫抗栓治療-急性期 術(shù)中抗凝除了肝素類藥物，也可考慮采用比伐蘆定（一次性靜脈注射 0.75 mg/kg，隨后 1.75 mg kg-1 h-1 ，維持至術(shù)后 34 h）作為替代，但不推薦使用磺達肝癸鈉。BRIGHT研究采用延時注射高劑量比伐蘆定（PCI術(shù)后持續(xù)靜脈滴注術(shù)中劑量的比伐蘆定34 h），發(fā)現(xiàn)與肝素或肝素聯(lián)合血小板膜糖蛋白b/a 受體拮抗劑（glycoprotein b/a receptor inhibitor，GPI）相比，應(yīng)用比伐蘆定可減少凈不

12、良事件和出血風(fēng)險，且不增加支架內(nèi)血栓風(fēng)險 。薈萃分析表明，與肝素或低分子肝素聯(lián)合GPI相比比伐蘆定出血風(fēng)險最低。第22頁，共57頁。（二）術(shù)后及出院后抗栓治療 本共識推薦大多數(shù)患者出院后采用 OAC+P2Y12受體拮抗劑的雙聯(lián)抗栓治療（圖 1）。無論支架類型如何，雙聯(lián)抗栓治療的獲益都是一致的。 OAC 治療：如無禁忌證，大多數(shù)冠狀動脈支架術(shù)后合并房顫患者應(yīng)首選 NOAC，而非VKA。 由于缺乏不同NOAC頭對頭比較的研究，暫無優(yōu)先使用何種 NOAC 的建議。NOAC 應(yīng)根據(jù) RCT（PIONEER AFPCI、REDUAL PCI、AUGUSTUS 和 ENTRUSTAF PCI 研 究 等）

13、驗證的給藥方式給藥（表 7）。第23頁，共57頁。（二）術(shù)后及出院后抗栓治療第24頁，共57頁。（二）術(shù)后及出院后抗栓治療 對于PCI術(shù)前使用VKA的患者，在患者INR控制良好且無血栓栓塞/出血并發(fā)癥的前提下術(shù)后可繼續(xù)使用 VKA；合并中重度二尖瓣狹窄或機械人工心臟瓣膜患者選擇 VKA；合并嚴重腎功能不全患者 （透析或肌酐清除率15 ml/min），現(xiàn)階段仍首選 VKA，INR 目標值為治療范圍下限（2.02.5）。 具有抗凝指征的房顫患者如無禁忌證，應(yīng)終生持續(xù)抗凝治療。第25頁，共57頁。（二）術(shù)后及出院后抗栓治療 抗血小板治療：對于考慮采用雙聯(lián)抗栓治療的患者，PCI圍術(shù)期需加用阿司匹林（三

14、聯(lián)治療）直至出院。對于高缺血/血栓栓塞和低出血風(fēng)險的患者，出院后阿司匹林可繼續(xù)使用至術(shù)后 1個月，但 很少超過 1個月。 大多數(shù)雙聯(lián)抗栓的患者應(yīng)考慮在術(shù)后1年時停用抗血小板治療；低缺血/血栓栓塞和高出血風(fēng)險的患者可在PCI 術(shù)后6個月停用抗血小板治療；高缺血/血栓栓塞和低出血風(fēng)險的患者，1年后繼續(xù)雙聯(lián)抗栓治療可能是合理的（圖 1）。 PCI 術(shù)后1年由醫(yī)師決定選用何種抗血小板藥物 （阿司匹林或氯吡格雷），建議繼續(xù)服用之前的抗血小板藥物、不換藥。第26頁，共57頁。（二）術(shù)后及出院后抗栓治療 停用抗血小板治療藥物后，應(yīng)繼續(xù)給予卒中預(yù)防劑量的 OAC。雙聯(lián)抗栓治療時如采用低劑量利伐沙班（15 mg

15、 每日 1次，肌酐清除率 3050 ml/min 時10 mg每日1次），在停用抗血小板治療藥物后應(yīng) 采用足劑量利伐沙班（20 mg每日 1次，肌酐清除率 3050 ml/min時15 mg每日1次）。第27頁，共57頁。（三）房顫患者 PCI 圍術(shù)期注意事項 房顫患者 PCI 圍術(shù)期應(yīng)綜合考慮多方面因素（圖 1），如術(shù)前 應(yīng)考慮PCI適應(yīng)證和風(fēng)險評估，術(shù)中考慮血管徑路和支架選擇，術(shù)后應(yīng)定期進行風(fēng)險評估，推薦使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI），避免使用NSAID等。 術(shù)前注意事項： （1）PCI 適應(yīng)證：需 OAC 治療的PCI患者優(yōu)化抗栓治療較為復(fù)雜，因此應(yīng)嚴格掌握PCI適應(yīng)證。 （2）風(fēng)險評估：對

16、于需 OAC 聯(lián)合抗血小板治療的患者，應(yīng)根據(jù)其特征制定詳細的治療策略。第28頁，共57頁。（三）房顫患者 PCI 圍術(shù)期注意事項 術(shù)中注意事項：PCI 患者采用橈動脈徑路 可減少出血風(fēng)險。對于高出血風(fēng)險的患者，包括 需聯(lián)合抗血小板、抗凝治療的患者，應(yīng)首選橈動脈 徑路。OAC 治療患者如術(shù)前不能中斷抗凝或 PCI 時INR處于治療范圍，橈動脈徑路可能更安全?；诎踩院童熜?，推薦首選新一代藥物洗脫支架。目前生物可降解支架仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 第29頁，共57頁。（三）房顫患者 PCI 圍術(shù)期注意事項 術(shù)后注意事項：PCI 及起始 OAC 治療后早 期缺血和出血風(fēng)險較高，術(shù)后前幾個月應(yīng)密切監(jiān) 測。

17、VKA 治療患者 INR 波動性大，更應(yīng)密切監(jiān)測 （尤其在治療早期）。NOAC 治療患者應(yīng)監(jiān)測腎功 能，必要時調(diào)整劑量。不應(yīng)因小出血或瘀斑而隨意停止抗栓治療，而應(yīng)及時就診。應(yīng)定期評估患者缺血和出血風(fēng)險，以及時調(diào)整治療方案。第30頁，共57頁。（三）房顫患者 PCI 圍術(shù)期注意事項 術(shù)后推薦使用PPI、避免使用NSAID：可考慮使 用 PPI以減少胃腸道出血，尤其對于聯(lián)合抗栓治療 的患者。PPI與氯吡格雷之間的相互作用并非類效 應(yīng)，僅與抑制 P450 2C19活性的 PPI（如奧美拉唑和 埃索美拉唑）有相互作用。因此，應(yīng)首選不影響 P450 2C19 活性的 PPI（如泮托拉唑和雷貝拉唑 等）。

18、應(yīng)避免使用 NSAID，因其可影響阿司匹林療效，同時增加出血風(fēng)險和血栓風(fēng)險。第31頁，共57頁。三、穩(wěn)定性冠心病合并房顫者的抗栓治療（一）穩(wěn)定性冠心病合并房顫的抗栓治療 根據(jù) CHA2DS2VASc 評分，如穩(wěn)定性冠心病合并房顫患者具有抗凝指征，推薦應(yīng)用卒中預(yù)防劑量 的OAC單藥治療。對于具有高缺血風(fēng)險、無高出 血風(fēng)險的患者可考慮在長期 OAC（如利伐沙班）基礎(chǔ)上加用阿司匹林75100 mg/d（或氯吡格雷75 mg/d）。對于適合 NOAC 的患者，推薦NOAC 優(yōu)于VKA。第32頁，共57頁。三、穩(wěn)定性冠心病合并房顫者的抗栓治療 高缺血風(fēng)險，即彌漫性多支病變的冠心病，且伴以下至少1種情況：

19、（1）需藥物治療的糖尿??； （2）再發(fā)心肌梗死；（3）外周動脈疾??；（4）估算的腎小球濾過率（eGFR）1559 mlmin-1 1.73 m-2 。第33頁，共57頁。三、穩(wěn)定性冠心病合并房顫者的抗栓治療 高出血風(fēng)險：（1）既往有腦出血或缺血性卒中 史；（2）其他顱內(nèi)疾病史；（3）近期胃腸道出血或胃腸道出血導(dǎo)致的貧血；（4）與出血風(fēng)險增加相關(guān)的 其他胃腸道疾?。唬?）肝功能不全；（6）出血傾向或凝血障礙；（7）高齡或體弱；（8）需透析或 eGFR2.5時，應(yīng)每 13 d 監(jiān)測1次INR，到上述范圍再開始給藥。 由 NOAC 轉(zhuǎn)為華法林：如患者從 NOAC 轉(zhuǎn)換為 華法林，應(yīng)繼續(xù)服用NOAC（

20、艾多沙班劑量減半，其他NOAC 劑量不變），并重疊使用華法林。華法林 從標準劑量起始，并根據(jù) INR 調(diào)整劑量。如 INR65%）。華法林起始治療時應(yīng)每周監(jiān)測INR 12次，抗凝強度穩(wěn)定后（連續(xù)3次監(jiān)測 INR 均在治療窗內(nèi)），每月復(fù)查 12次； 如以往 INR 一直很穩(wěn)定，偶爾出現(xiàn) INR 升高，若不超過 3.5，可暫時不調(diào)整劑量，2 d 后復(fù)查 INR；如抗凝過度（INR4.0）但不伴有出血，可停藥 1次或數(shù)次，一般在停用華法林3 d后INR會降至目標范圍。第49頁，共57頁。五、房顫抗栓治療用藥管理、監(jiān)測及出血的處理（二）出血的處理 出血的評估內(nèi)容應(yīng)包括出血部位、發(fā)生時間、 嚴重程度、最

21、后一次服用抗凝藥物的時間及其他影響出血的因素，如肝腎功能、嗜酒、合并用藥、既往出血史等。 一般將出血程度分為輕微（鼻衄、皮膚小瘀斑、輕微外傷后出血）、中度（肉眼血尿、自發(fā)大片瘀斑、無血流動力學(xué)障礙而需輸血治療）、嚴重 （具有生命危險的出血，包括關(guān)鍵部位出血，如顱內(nèi)出血和腹膜后出血及導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的出血）。第50頁，共57頁。五、房顫抗栓治療用藥管理、監(jiān)測及出血的處理（二）出血的處理 1.輕微出血：建議給予支持治療，如機械壓迫止血或小手術(shù)止血?？诜A法林者可推遲給藥時間或暫停給藥，直至 INR 降至2.0。NOAC 的半衰期較短，停藥1224 h后凝血功能即可改善。2.中度出血：可能需補液

22、、輸血治療，需立即查找出血原因并給予相應(yīng)治療。服用華法林者可給予維生素K1（110 mg）靜脈注射。NOAC最近一次服藥時間在24 h內(nèi)，口服活性炭和/或洗胃可減少藥物吸收。達比加群酯可通過血液透析清除，但其他 NOAC不適合透析清除。第51頁，共57頁。五、房顫抗栓治療用藥管理、監(jiān)測及出血的處理（二）出血的處理 3.嚴重出血：需即刻逆轉(zhuǎn)抗凝藥物的抗凝作用。 服用華法林者首選輸注凝血酶原復(fù)合物，其次可輸注新鮮冰凍血漿，如病情需要可考慮輸注血小板治 療，并可給予維生素 K1（110 mg）靜脈注射。 應(yīng)用 NOAC者應(yīng)給予特異性拮抗劑逆轉(zhuǎn)其抗凝作用。依達賽珠單抗是逆轉(zhuǎn)達比加群酯抗凝活性的單克隆抗體片段，輸注后可快速逆