四肢內(nèi)固定失效

1、四肢內(nèi)固定失效分析四肢內(nèi)固定失效分析貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 骨科閆飛貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院美國骨外科器械制造企業(yè)協(xié)會致手術醫(yī)師的信：美國骨外科器械制造企業(yè)協(xié)會致手術醫(yī)師的信： 金屬外科植入物為外科醫(yī)師行骨固定手術金屬外科植入物為外科醫(yī)師行骨固定手術提供了一種手段，但植入物本身的作用僅僅是提供了一種手段，但植入物本身的作用僅僅是協(xié)助骨的愈合，而非取代正常的骨結構。骨及協(xié)助骨的愈合，而非取代正常的骨結構。骨及周圍軟組織的大小和形狀制約了植入物的大小周圍軟組織的大小和形狀制約了植入物的大小和強度，若發(fā)

2、生骨不連或延緩愈合，由于金屬和強度，若發(fā)生骨不連或延緩愈合，由于金屬的疲勞、患者負重或承載可能會最終導致金屬的疲勞、患者負重或承載可能會最終導致金屬植入物的斷裂。植入物的斷裂。貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院影響骨折愈合的因素影響骨折愈合的因素內(nèi)固定失效的原因內(nèi)固定失效的原因全身因素：全身因素： 年齡、年齡、 營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)狀況、 活動水平、活動水平、 內(nèi)分泌平衡、內(nèi)分泌平衡、 周圍環(huán)境等周圍環(huán)境等局部因素：局部因素：骨折的類型和數(shù)量、骨折的類型和數(shù)量、骨折部的血供、骨折部的血供、軟組織損傷、軟組織損傷、感染、感染、軟組織嵌入、軟組織嵌入、骨折處骨膜的損傷、骨折處骨膜的損傷、骨折原始血腫存量破壞骨折原

3、始血腫存量破壞固定不牢固定不牢貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院內(nèi)固定失效原因分析內(nèi)固定失效原因分析 內(nèi)固定物失效不外乎患者、醫(yī)生、還有材料質(zhì)量的問題，內(nèi)固定物失效不外乎患者、醫(yī)生、還有材料質(zhì)量的問題，不過現(xiàn)在的技術，因為材料質(zhì)量引起失效的極少，主要還是醫(yī)不過現(xiàn)在的技術，因為材料質(zhì)量引起失效的極少，主要還是醫(yī)源性和患者自身的原因，而這里面醫(yī)源性占絕大多數(shù)的原因源性和患者自身的原因，而這里面醫(yī)源性占絕大多數(shù)的原因貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院內(nèi)固定失效原因分析內(nèi)固定失效原因分析1.錯誤的骨折治療理念錯誤的骨折治療理念2.錯誤的決定錯誤的決定 置入物不恰當，手術途徑不合適置入物不恰當，手術途徑不合適3.操作時的錯

4、誤操作時的錯誤 手術失誤手術失誤 骨膜大量剝離，創(chuàng)傷太大，骨膜大量剝離，創(chuàng)傷太大， 復位不良，內(nèi)固定選擇復位不良，內(nèi)固定選擇欠佳欠佳 步驟出錯：對骨折類型欠缺詳細分析、術前準備不步驟出錯：對骨折類型欠缺詳細分析、術前準備不充分、對內(nèi)固定器械的操作了解不充分充分、對內(nèi)固定器械的操作了解不充分 手術中的意外：如血管神經(jīng)的損傷手術中的意外：如血管神經(jīng)的損傷4.術后的不確定因素術后的不確定因素感染、不恰當?shù)墓δ苠憻捈霸俅瓮飧腥?、不恰當?shù)墓δ苠憻捈霸俅瓮鈧麄F州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院骨折治療骨折治療AO原則（經(jīng)典）原則（經(jīng)典）解剖復位堅強內(nèi)固定保障骨折端血運早期功能鍛煉通過骨折塊間加壓而達到絕對的穩(wěn)定性，

5、從而實現(xiàn)堅強固定，使骨折一期愈合。通過骨折塊間加壓而達到絕對的穩(wěn)定性，從而實現(xiàn)堅強固定，使骨折一期愈合。貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院骨折治療骨折治療BO原則原則間接復位相對穩(wěn)定生物相容性，彈性固定保障骨折端血運早期功能鍛煉重視局部軟組織和骨的血運，重視局部軟組織和骨的血運，固定可靠而無加壓。固定可靠而無加壓。貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 不同的理念導致不同的處理方法不同的理念導致不同的處理方法 絕對堅強固定接骨術絕對堅強固定接骨術-AO原則原則相對穩(wěn)定固定接骨相對穩(wěn)定固定接骨術術-BO原則原則記憶記憶/機械接骨術機械接骨術-MO折塊間加壓鋼板折塊間加壓鋼板-DCP鋼板鋼板-LC-DCP鋼板鋼板拉力螺釘

6、拉力螺釘 波形鋼板波形鋼板橋式鋼板橋式鋼板非接觸鋼板非接觸鋼板點接觸鋼板、點接觸鋼板、LISSLISS鋼板、鋼板、 LCPLCP鋼板鋼板 記憶合金環(huán)抱器，記憶合金環(huán)抱器，持續(xù)加壓環(huán)抱器持續(xù)加壓環(huán)抱器缺點缺點易導致延遲愈合、不愈合、感染、易導致延遲愈合、不愈合、感染、內(nèi)固定失敗、再次骨折內(nèi)固定失敗、再次骨折 優(yōu)點優(yōu)點適應癥寬、失敗幾率小適應癥寬、失敗幾率小由于持續(xù)加壓作用，固定器嵌入骨干骨皮質(zhì)，難以取出； 由于MO的骨板樣成骨現(xiàn)象（鎖骨骨折），固定器被覆蓋其下，取固定器時損傷較大。適應癥適應癥關節(jié)內(nèi)骨折、短斜型骨折、橫型關節(jié)內(nèi)骨折、短斜型骨折、橫型骨折骨折 適應癥適應癥復雜性骨折特別是粉碎性干復

7、雜性骨折特別是粉碎性干骺端骨折骺端骨折適應癥適應癥假體周圍骨折，骨干骨不連假體周圍骨折，骨干骨不連接翻修接翻修貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院內(nèi)固定物種類及型號選擇錯內(nèi)固定物種類及型號選擇錯誤誤 正確選用植入物：大小、形狀和設計合適的植入物可增加骨折內(nèi)固定的成功率，但金屬內(nèi)植物不能等量地像正常健康骨骼承受人的活動載荷，它們并不是按單獨負重或承載而毫無其他支持工作狀態(tài)設計的。 對固定物的機械力學和骨骼的生物力學認識不夠，不能夠正確認識比如普通鋼板、LC-DCP、LCP、LISS、DHS、髓內(nèi)針等內(nèi)固定物的特點、區(qū)別以及聯(lián)系，導致內(nèi)固定物選擇錯誤。貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院技術原理掌握欠佳技術原理掌握欠佳

8、不了解內(nèi)固定器械的作用原理，對內(nèi)固定器械的操作順序不熟悉，手術不了解內(nèi)固定器械的作用原理，對內(nèi)固定器械的操作順序不熟悉，手術中不能夠規(guī)范操作。中不能夠規(guī)范操作。如：如： 不用導鉆，導致進釘方向雜亂無章。不用導鉆，導致進釘方向雜亂無章。 不用套筒鉆孔，導致螺釘與鎖定孔之間的偏差大于不用套筒鉆孔，導致螺釘與鎖定孔之間的偏差大于5度致固定失敗度致固定失敗 4.5的皮釘不用的皮釘不用3.2鉆頭鉆孔，絲錐攻絲，直接鉆頭鉆孔，絲錐攻絲，直接3.5鉆鉆頭鉆孔，不攻絲，導致術后鋼釘拔出，內(nèi)固定失效頭鉆孔，不攻絲，導致術后鋼釘拔出，內(nèi)固定失效貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院對內(nèi)固定無形中的破壞對內(nèi)固定無形中的破壞手術操

9、作中對內(nèi)固定反復的塑形手術操作中對內(nèi)固定反復的塑形在植入物表面產(chǎn)生的刻痕或劃紋也會導致植在植入物表面產(chǎn)生的刻痕或劃紋也會導致植入物強度降低入物強度降低金屬材料的腐蝕：不同金屬在體內(nèi)的直接相金屬材料的腐蝕：不同金屬在體內(nèi)的直接相互接觸可能加速腐蝕過程，增加疲勞斷裂的互接觸可能加速腐蝕過程，增加疲勞斷裂的發(fā)生率發(fā)生率貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院術后不適當?shù)墓δ苠憻捫g后不適當?shù)墓δ苠憻?早期功能鍛煉對恢復關節(jié)功能和軟組織修復以及早期功能鍛煉對恢復關節(jié)功能和軟組織修復以及骨折愈合均具有重要意義。但是鍛煉如果妨礙骨折的骨折愈合均具有重要意義。但是鍛煉如果妨礙骨折的愈合，則為鍛煉不當，其中以過早負重最常見。負

10、重愈合，則為鍛煉不當，其中以過早負重最常見。負重后肌肉收縮使骨骼產(chǎn)生不均衡的張應力和壓應力，易后肌肉收縮使骨骼產(chǎn)生不均衡的張應力和壓應力，易發(fā)生金屬疲勞和松動。發(fā)生金屬疲勞和松動。 骨折術后功能鍛煉應遵循循序漸進原則，主要依骨折術后功能鍛煉應遵循循序漸進原則，主要依據(jù)骨折愈合的進展情況，只有在臨床和據(jù)骨折愈合的進展情況，只有在臨床和X X線都證實骨線都證實骨折完全臨床愈合時，才能完全負重。折完全臨床愈合時，才能完全負重。 早活動，晚負重！貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 絕對穩(wěn)定：關節(jié)內(nèi)骨折、簡單絕對穩(wěn)定：關節(jié)內(nèi)骨折、簡單的骨干部骨折的骨干部骨折相對穩(wěn)定：粉碎性骨折相對穩(wěn)定：粉碎性骨折 髓內(nèi)釘髓內(nèi)釘

11、外固定外固定 橋接鋼板橋接鋼板 拉力螺釘拉力螺釘/ / 鋼板鋼板 加壓鋼板加壓鋼板內(nèi)固定選擇原則內(nèi)固定選擇原則貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院固定原則固定原則加壓原則加壓原則 簡單的骨干骨折簡單的骨干骨折橋接原則橋接原則 粉碎的骨干或關節(jié)外干骺端骨折粉碎的骨干或關節(jié)外干骺端骨折聯(lián)合原則聯(lián)合原則 粉碎的關節(jié)內(nèi)干骺端骨折粉碎的關節(jié)內(nèi)干骺端骨折貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院加壓加壓原則原則 中心位置入的螺釘沒中心位置入的螺釘沒有加壓效果有加壓效果 要有動力加壓效果，螺要有動力加壓效果，螺釘必須偏心置入釘必須偏心置入 鉆孔位置至關重要鉆孔位置至關重要貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 橋接原則橋接原則典型方式：經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固

12、定（典型方式：經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定（MIPO或或MIPPO技術）技術） 間接復位技術間接復位技術 對充分的橋接鋼板固定而言，應該在骨折端附近空出對充分的橋接鋼板固定而言，應該在骨折端附近空出3-4個螺釘孔個螺釘孔貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 聯(lián)合原則聯(lián)合原則在一塊鋼板上聯(lián)合使用加壓和橋接兩個生物力學在一塊鋼板上聯(lián)合使用加壓和橋接兩個生物力學原則原則鎖定加壓鋼板（鎖定加壓鋼板（LCP）在骨折的一個節(jié)段是簡單骨折，而在另一節(jié)段是在骨折的一個節(jié)段是簡單骨折，而在另一節(jié)段是粉碎骨折（例如干骺端、骨干粉碎骨折）。粉碎骨折（例如干骺端、骨干粉碎骨折）。只有允許同時放置鎖定頭螺釘以及普通螺釘?shù)匿撝挥性试S同時放置鎖定

13、頭螺釘以及普通螺釘?shù)匿摪宀拍軕寐?lián)合原則。板才能應用聯(lián)合原則。 貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院鎖定加壓接骨板鎖定加壓接骨板LCPLCP系統(tǒng)螺釘孔系統(tǒng)螺釘孔螺釘孔由兩部分組成螺釘孔由兩部分組成A.帶有錐形螺紋的螺釘孔B.動力加壓單位螺釘孔貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院要點要點鋼板的長度、鋼板的長度、螺釘數(shù)量、螺釘數(shù)量、放置的位置和順序放置的位置和順序貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院鋼板的長度鋼板的長度鋼板的三個部分：最緊靠骨折端的鋼板的三個部分：最緊靠骨折端的兩顆螺釘間的中間部分，獲得植入兩顆螺釘間的中間部分，獲得植入物把持力的近端部分和遠端部分物把持力的近端部分和遠端部分鋼板的長度和螺釘?shù)奈恢糜绊戜摪邃摪宓拈L度和

14、螺釘?shù)奈恢糜绊戜摪搴吐葆敱旧硭艿膽吐葆敱旧硭艿膽缭焦钦鄣闹虚g部分的局部力學環(huán)跨越骨折的中間部分的局部力學環(huán)境決定骨折生物學反應境決定骨折生物學反應貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院鋼板長度對骨折愈合的影響鋼板長度對骨折愈合的影響 當應力導致夾板不可恢復性形變時，骨折塊會持久移位。內(nèi)植物的彈性形變處于該種情況下稱為不穩(wěn)定性固定某些彈性固定最重要的機理是觸發(fā)和誘導骨痂，持續(xù)的低組織應變使肉芽組織安全的分化為骨痂。此時穩(wěn)定性為骨折愈合的第二要素。骨折端若無血運將阻止骨痂橋接骨折間隙。 貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院鋼板長度對螺釘應力的作用鋼板長度對螺釘應力的作用 夾板越長，由于螺夾板越長，由于螺釘作用的

15、杠桿力臂釘作用的杠桿力臂的延長，作用于螺的延長，作用于螺釘?shù)陌纬鰬υ叫?。釘?shù)陌纬鰬υ叫?。因此，從力學觀點因此，從力學觀點考慮應使用盡量長考慮應使用盡量長的鋼板。的鋼板。貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院鋼板長度和螺釘位置對鋼板鋼板長度和螺釘位置對鋼板應力的影響應力的影響 在一短小的骨折塊上鋼板受到彎曲應力將增在一短小的骨折塊上鋼板受到彎曲應力將增加內(nèi)植物的局部應變。而在一塊較長骨折塊加內(nèi)植物的局部應變。而在一塊較長骨折塊上鋼板受到彎曲應力局部應變將會降低，從上鋼板受到彎曲應力局部應變將會降低，從而對內(nèi)植物的疲勞失效產(chǎn)生保護作用而對內(nèi)植物的疲勞失效產(chǎn)生保護作用 加壓鋼板由骨和鋼板來分擔應力，中間的兩加

16、壓鋼板由骨和鋼板來分擔應力，中間的兩顆螺釘應在盡可能靠近骨折線位置打入，且顆螺釘應在盡可能靠近骨折線位置打入，且周邊螺釘打入鋼板末端周邊螺釘打入鋼板末端對于骨干粉碎性骨折以非滑動夾板技術給予對于骨干粉碎性骨折以非滑動夾板技術給予內(nèi)固定，骨折線兩端的兩個螺釘應保持較長內(nèi)固定，骨折線兩端的兩個螺釘應保持較長的距離以使鋼板和骨折間軟組織獲得較長的的距離以使鋼板和骨折間軟組織獲得較長的長度和較低的彈性變形長度和較低的彈性變形貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院鋼板跨越比和鋼板螺釘密度鋼板跨越比和鋼板螺釘密度鋼板跨越比是鋼板長度與骨鋼板跨越比是鋼板長度與骨折長度的比值。在粉碎性骨折長度的比值。在粉碎性骨折中應大于折

17、中應大于2-3，對于簡單，對于簡單骨折應大于骨折應大于8-9。鋼板螺釘密度是打入鋼板的鋼板螺釘密度是打入鋼板的螺釘數(shù)于螺釘孔的比值。推螺釘數(shù)于螺釘孔的比值。推薦該值小于薦該值小于0.5-0.4，即少于，即少于一半的螺釘孔打入螺釘一半的螺釘孔打入螺釘 。貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院聯(lián)合技術中打入螺釘?shù)捻樞蚵?lián)合技術中打入螺釘?shù)捻樞虍斪鳛榧訅轰摪迨褂脮r，首先在鋼板中段將標準當作為加壓鋼板使用時，首先在鋼板中段將標準螺釘置于偏心位以獲得骨折端的加壓。作為改進，螺釘置于偏心位以獲得骨折端的加壓。作為改進，可以再骨折的一端打入可以再骨折的一端打入1 1到到2 2顆鎖定螺釘，再在骨顆鎖定螺釘，再在骨折另一端打入

18、一顆偏心位螺釘以獲得加壓，或者折另一端打入一顆偏心位螺釘以獲得加壓，或者使用張力帶原則。如此用鎖定螺釘完整接骨術使用張力帶原則。如此用鎖定螺釘完整接骨術 貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院復位鋼板上復位：插入內(nèi)固定器、主骨折塊遠近端打入一顆螺釘(1, 2)后仍存在額狀面對線不良(a)。在鋼板中段打入標準螺釘使骨折塊貼附與正確塑形的鋼板(b)。通過另外2顆鎖定螺釘完成接骨術(4)。在鋼板中段隨意打入螺釘會維持骨折塊復位不良的情況.鋼板上錯位：術中照片檢查顯示骨折對線好，螺釘位置(1, 2)和內(nèi)固定器形狀正確(a)。進一步打入鎖定螺釘可維持獲得的復位(b)，而鋼板中段不正確的打入螺釘會將骨折拉向鋼板而導致鋼

19、板上錯誤，殘留對線不良。 貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院雙皮質(zhì)或單皮質(zhì)螺釘雙皮質(zhì)或單皮質(zhì)螺釘螺釘拔出力的比較：單皮質(zhì)螺釘拔出力的比較：單皮質(zhì)鎖定螺釘鎖定螺釘= =雙皮質(zhì)傳統(tǒng)螺釘雙皮質(zhì)傳統(tǒng)螺釘= = 70%70%雙皮質(zhì)鎖定螺釘。雙皮質(zhì)鎖定螺釘。貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院雙皮質(zhì)或單皮質(zhì)螺釘雙皮質(zhì)或單皮質(zhì)螺釘在決定使用單皮質(zhì)或在決定使用單皮質(zhì)或雙皮質(zhì)螺釘時，必須雙皮質(zhì)螺釘時，必須考慮兩種因素：考慮兩種因素： 一、皮質(zhì)骨的質(zhì)量如一、皮質(zhì)骨的質(zhì)量如何；何； 二、作用于骨折端的二、作用于骨折端的旋轉應力的大小。旋轉應力的大小。貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院雙皮質(zhì)或單皮質(zhì)螺釘雙皮質(zhì)或單皮質(zhì)螺釘雙皮質(zhì)雙皮質(zhì)骨質(zhì)疏松正常骨質(zhì)

20、量的干骺端骨折易于受到較大旋轉應力作用的骨折，例如肱骨干骨折。n單皮質(zhì)單皮質(zhì)n單皮質(zhì)螺釘適于固定關節(jié)周圍骨折時螺釘朝向關節(jié)面的情況貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 骨折端兩端各兩骨折端兩端各兩枚單皮質(zhì)螺釘是最低枚單皮質(zhì)螺釘是最低要求，而且必須保證要求，而且必須保證正確置入，否則對旋正確置入，否則對旋轉大的骨折很危險對轉大的骨折很危險對于大部分骨折和從安于大部分骨折和從安全角度考慮，推薦最全角度考慮，推薦最少使用少使用3 3顆螺釘顆螺釘骨髓腔細小時應避免螺釘尖端損傷近端皮質(zhì)的骨螺紋。如果螺釘尖端接觸骨皮質(zhì)，螺釘會毀壞骨螺紋。如果發(fā)生類似情況，應更換為雙皮質(zhì)自攻螺釘至少在對側骨皮質(zhì)獲得把持力。貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院鋼板放偏