第二章 人身保險合同

1、第二章 人身保險合同引導案例 險企未盡說明義務 投保人依法獲賠 2009年10月實施的新保險法將“保險公司需盡到告知義務”的條款進一步明細化，保險公司有責任和義務做到告知投保人保險相關事宜，如果對自己說明義務無法舉證，保險公司不能拒賠。面這個案例就體現了保險法依法保護弱勢群體的法治理念，彰顯出剛性法律的人性光輝。保險公司的經典“騙術” “保險可以借款啊！” “先簽合同交了錢，再看條款是行規(guī)?！?“人壽保險公司不會破產”本章主要內容 人身保險合同的概念、特點、分類 人身保險合同的要素 人身保險合同的條款 人身保險合同的訂立、變更、履行和終止 人身保險合同的解釋與爭議處理第一節(jié) 人身保險合同的概念

2、、特征、分類 一、人身保險合同的概念 人身保險投保人按照保險合同約定向保險人繳納保險費，當被保險人因意外事故、疾病、衰老等原因導致死亡或喪失勞動能力，或年老退休，或在保險期限屆滿生存，保險人應當按照合同約定向被保險人給付保險金。第一節(jié) 人身保險合同的概念、特征、分類 二、人身保險合同的特征 （一）人身保險合同是定額給付性合同 （二）人身保險合同具有長期性 （三）人身保險的保險利益確定具有特殊性 （四）人身保險合同具有儲蓄性和投資性三、人身保險合同的分類 （一）按保障范圍分類 按保障范圍分類，人身保險合同分為人壽保險合同、意外傷害保險合同和健康保險合同。 （二）按投保方式分類 按投保方式分類，人

3、身保險合同分為個人人身保險合同與團體人身保險合同。三、人身保險合同的分類 （三）按合同實施方式分類 按合同實施方式分類，人身保險合同分為自愿保險合同和強制保險合同。 （四）按照合同的主從關系分類 按照合同的主從關系分類，人身保險合同分為主險合同和附加險合同。 （五）按保險金給付方式分類 按保險金給付方式分類，人身保險合同分為一次性給付保險金合同和年金保險合同。 四、人身保險合同的形式 （一）投保單 （二）保險單 （三）暫保單 （四）保險憑證 （五）保險批單第二節(jié) 人身保險合同的要素 一、人身保險合同的主體 （一）人身保險合同的當事人 1保險人 人身保險合同的保險人是指經營人身保險業(yè)務的保險公司

4、。 2投保人 投保人也稱要保人，是指與保險人簽訂保險合同，并按照保險合同的規(guī)定負有支付保 費義務的人。 小知識 相互保險公司：相互保險公司是由所有參加保險的人自己設立的保險法人組織，其經營目的是為各保單持有人提供低成本的保險產品，而不是追逐利潤。 保險合作社：它要求社員加入時必須繳納一定金額的股本，并且合作社與社員的關系比較永久，社員認繳股本后即使不是保單持有人也具有社員資格，與合作社保持密切關系。一般屬于社團法人，是非盈利機構。大正生命保險股份公司的破產處大正生命保險股份公司的破產處理理 2000年8月28日，日本保險主管當局對大正生命保險股份公司（以下簡稱“大正生命”）下達了停止保險業(yè)務的

5、命令。此外，為了妥善運營和管理第百生命的保險業(yè)務和財產，日本保險主管當局還于次日命令日本壽險協(xié)會以及另外兩名專業(yè)人士（一名注冊會計師、一名律師）為保險管理人，由保險管理人對大正生命的業(yè)務和財產進行管理。 其具體方法是由救助保險公司軟銀金融股份公司（以下簡稱“軟銀金融”）和大和生命保險相互公司（以下簡稱“大和生命”）以合資方式設立新公司阿匝彌生命保險股份公司（以下簡稱“阿匝彌生命”），由大正生命對新公司轉讓保險經營，通過這種方式使大正生命得以集中精力管理其持有的保險合同，而新公司阿匝彌生命則專注于保險產品的營銷。 第二節(jié) 人身保險合同的要素 （二）人身保險合同的關系人 1被保險人 被保險人是指其

6、財產或者人身受保險合同保障，享有保險金請求權的人。投保人可以為被保險人。 2受益人 受益人是指人身保險合同中由被保險人或者投保人指定的享有保險金請求權的人。 第二節(jié) 人身保險合同的要素 （三）人身保險合同的中介人 1保險代理人 保險代理人是保險人的代理人，根據與保險人簽訂的代理合同，在授權的范圍內代表保險人辦理保險業(yè)務，幫助保險人招攬客戶，如簽訂保險合同、解決保險合同爭議、代理理賠檢驗工作等，保險人則以手續(xù)費或傭金的形式給予保險代理人一定的勞務報酬。 2保險經紀人 保險經紀人是指基于投保人的利益，為其提供投保、繳費、索賠等中介服務，并向承保的保險人收取傭金的單位。 第二節(jié) 人身保險合同的要素

7、二、人身保險合同的客體 保險合同的客體是指保險合同當事人雙方權利和義務所共同指向的對象。人身保險合同的客體是投保人對被保險人所具有的合法的利益關系，即保險利益，也叫可保利益。案例案例1 1 1998年6月高某向某保險公司購買了一份一生平安終身壽險，保險金額56萬，被保險人高某指定其母為受益人，同年8月高某與王某結婚，11月高母病故。1999年4月高某患心肌梗塞身亡。 高某死后，高父與王某為保險公司給付的保險金應當由誰領取發(fā)生爭執(zhí)。 該案件如何處理？案例2 某年5月，方某之母以方某為被保險人投保某終身壽險（含人身意外傷害致死責任），方某及其母親均未指定受益人。保險公司工作人員在保險單的“受益人”

8、欄填寫“法定”二字。第二年方某與梁女士結婚，后來生一男孩。第三年8月方某遭意外傷害死亡。保險公司應付10萬元身故保險金。但方某之母與梁女士為保險金發(fā)生爭執(zhí)，對簿公堂。案例3 楊某和林某原系夫妻，1999年二人因感情不和離婚，兒子楊一（現年5歲）由楊某撫養(yǎng)。第二年7月林某在前夫楊某的勸說下為本人投?！跋楹汀倍ㄆ诒ｋU，保額20萬元，受益人為其子楊一。第三年10月19日，楊某攜帶兇器到林某住處將其殺害，并縱火焚尸以毀滅罪證，后被捕。在公安機關審訊中，楊某承認當初勸說林某投保時就已萌生殺害林某并騙賠的念頭。由于楊某喪失監(jiān)護資格，楊某在獄中已通過公證方式將楊一的法定監(jiān)護人變更為楊某之母。 第三年11月2

9、0日，受益人楊一的奶奶（即變更后的法定監(jiān)護人）向保險公司提出索賠。三、人身保險合同的內容 （一）人身保險合同的基本條款 1保險人的名稱和住所 2投保人、被保險人、受益人的名稱與住所 3保險金額 4保險責任和責任免除 5保險期間 6保險費及其支付方式 7保險金賠償或給付方法 8違約責任和爭議處理三、人身保險合同的內容 （二）附加條款 附加條款是指保險人和投保人為滿足特殊需要，在保險合同基本條款的基礎上，增加補充內容的條款。 （三）保證條款 保證條款是指投保人或被保險人就特定事項擔保的條款，即保證某種行為或事實的真實性的條款。 第三節(jié) 人身保險合同的條款 一、標準條款 （一）不可爭條款 不可爭條款

10、又稱不可抗辯條款，其基本內容是：人壽保險合同生效滿一定時期（一般為2年）之后，就成為無可爭議的文件，保險人不能再以投保人在投保時違反最大誠信原則，沒有履行告知義務等理由主張保險合同自始無效。 （二）年齡誤告條款 1真實年齡不符合合同約定的年齡限制 2真實年齡符合合同約定的年齡限制 （1）基本內容。 （2）對年齡誤告的處理。 （3）保險法的有關規(guī)定。 （三）寬限期條款 寬限期又稱寬限期限，一般為30天或60天，自應繳納保費之日起計算。 當投保人未按時繳納第二期及以后各期的保險費時，在寬限期內保險合同仍然有效，如發(fā)生保險事故，保險人仍予負責，但要從保險金中扣回所欠的保險費。 （四）自殺條款 以被保

11、險人死亡為給付保險金條件的合同，自合同成立或者合同效力恢復之日起二年內，被保險人自殺的，保險人不承擔給付保險金的責任，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外。保險人依照前款規(guī)定不承擔給付保險金責任的，應當按照合同約定退還保險單的現金價值 自殺的必要條件有兩個： （1）主觀上有終結自己生命的故意； （2）客觀上實施了足以使自己死亡的行為。 （五）復效條款 合同效力依照本法第三十六條規(guī)定中止的，經保險人與投保人協(xié)商并達成協(xié)議，在投保人補交保險費后，合同效力恢復。但是，自合同效力中止之日起滿二年雙方未達成協(xié)議的，保險人有權解除合同。保險人依照前款規(guī)定解除合同的，應當按照合同約定退還保險單的現金價值

12、。 （六）不喪失價值任選條款 當投保人沒有能力或不愿意繼續(xù)繳納保險費日才，保險單項下已經積存的責任準備金可以作為退保金以現金返還給投保人，也可以作為躉繳保險費將原保險單改為繳清保險單或展期保險單，而究竟如何處理，由投保人任意選擇。 （1）現金返還。 （2）把原保險單改為繳清保險單。 （3）將原保險單改為展期保險單。 （七）貸款條款 人壽保險合同生效滿 定期限（一般是1年或2年）后，投保人可以以保險單為抵押（即把保險單抵存于保險人處）向保險人中請貸款，貸款金額以低于該保險單項下積累的責任準備金或退保金為限。 （八）自動墊繳保險費條款 保險合同生效滿一定期限（一般是1年或2年）后，如果投保人不按期

13、繳納保險費，保險人則自動以保險單項下積存的責任準備金墊繳保險費。對于此項墊繳保險費，投保人要償還并支付利息。 二、保單所有人條款和附加特約條款 （一）保單所有人條款 （二）附加特約條款 1免繳保險費附加特約條款 2喪失工作能力收入附加特約條款 3保證加保選擇權條款 4意外死亡雙倍補償附加特約案例1 王某于2001年10月向某保險公司投保了一份生死兩全保險，被保險人為本人，受益人為其妻李某。 2003年1月，王某被醫(yī)院診斷為突發(fā)性精神分裂癥。治療期間，王某病情進一步惡化，終日意識模糊，狂躁不止，最終自殺身亡。事發(fā)之后，妻子李某以保險合同中列明“被保險人因疾病而身故，保險人給付死亡保險金”為由向保

14、險公司提出給付死亡保險金的索賠要求，而保險公司依據保險法第66條的規(guī)定，以死者系自殺身亡，且自殺行為發(fā)生在訂立合同之后的兩年之內為由，拒絕了李某的索賠要求，只同意退還保險單的現金價值。第四節(jié) 人身保險合同的訂立、變更、履行和終止 一、人身保險合同的訂立與生效 （一）人身保險合同的訂立 1訂立人身保險合同的基本原則 （1）合法原則 （2）自愿原則 2訂立人身保險合同的程序 （1）要約 要約是一方當事人向另一主當事人提出訂立合同的建議或要求 （2）承諾 承諾是指受約人在收到要約后，對要約的全部內容表示同意并作出愿意訂立合同的意思表示。 （二）人身保險合同的生效 人身保險合同的生效是指人身保險合同對

15、當事人雙方發(fā)生約束力，即合同條款產生法律效力。 人身保險合同的生效要件如下： 1主體必須合格 2內容必須合法 3意思表示必須真實 4代理訂立人身保險合同，要有事前授權或事后追認 5人身保險合同必須采用書面形式二、人身保險合同的變更 （一）人身保險合同的變更事項 （1）人身保險合同主體的變更 在人身保險合同中，保險人是不能變更的； 在人身保險中，合同主體的變更取決于投保人與被保險人的主觀意愿。其他的合同主體如被保險人、投保人的變更，經保險人同意是允許的； 被保險人在人身保險合同中是不存在變更的，若投保人或被保險人變更被保險人，相當于是對第三者重新投保。 （2）人身保險合同客體的變更 人身保險合同

16、客體的變更主要是指保險標的的種類、數量的變化而導致保險標的的價值增減變化，引起保險利益變化，從而需要變更客體以獲得足夠的保險保障。人身保險合同客體的變更，也需經保險人同意加批后才能生效。； （3）人身保險合同內容的變更； 比如被保險人職業(yè)、保險金額的變化。 (4)人身保險合同變更的程序。人身保險合同的內容變更通常要求經過下列主要程序:首先，由投保人向保險人提出變更申請，告知有關人身保險合同變更的情況。隨后，保險人對變更申請進行審核，若需增加保險費，則投保人應按規(guī)定補交;若需減少保險費，則投保人可向保險人提出要求。無論保險費的增減或不變，均耍求當事人取得一致意見。最后，若保險人同意變更，則簽發(fā)批

17、單或附加條款;若拒絕變更，保險人也需通知投保人。 （二）保險合同變更的形式與效力 人身保險合同的變更必須采用書面形式，并經過雙方協(xié)商一致，才發(fā)生變更的效力，其書面形式可以為保險人在原保險單或者其他保險憑證上的批注或附貼批單，也可以是投保人和保險人雙方就保險合同的變更問題專門簽訂的書面協(xié)議。 人身保險合同一經變更，變更的那一部分內容就取代了原合同中被變更的內容，與原合同中未變更的內容一起，構成一個完整的合同。三、人身保險合同的履行 （一）投保人對保險合同的履行 1投保人告知義務的履行 2投保人交納保險費義務的履行 3投保人在保險事故發(fā)生后通知義務的履行 （二）保險人對保險合同的履行 1保險人告知

18、義務的履行 2保險人給付保險金義務的履行四、人身保險合同的終止 （一）自然終止 （二）解約終止 （三）履行終止 （四）合同自始失效案例1 2001年9月28日，某公司為全體職工投保了團體人身意外傷害保險，保險公司收取了保險費并當即簽發(fā)了保險單，保險單上列明的保險期間自2001年10月1日起至2002年9月30日止。2001年9月30日，該公司的職工高某外出旅游登山，不慎墜崖身亡，事故發(fā)生后，高某的親屬向保險公司提出了索賠申請。 保險公司應該理賠嗎？案例2 2002年9月16日，某保險公司接到業(yè)務員報案，稱被保險人榮某于9月9日晚自殺，榮某家屬要求保險公司賠付保險金30萬元。該保險公司的理賠人員

19、查明如下事實： 被保險人榮某于2002年9月9日被人用尖刀刺死，拋尸野外。經法醫(yī)鑒定，榮某的死亡時間為9月9日晚11時許。 2002年8月30日，榮某填寫了該保險公司的投保單，投保主險平安長壽保險15萬元附加人身意外傷害保險15萬元。次日，榮某繳納了400元的體檢費，業(yè)務員開具了“人身體檢費暫收收據”， 因標的額較大，業(yè)務員按公司有關規(guī)定告知榮某必須體檢，體檢合格并經核保同意承保后，400元體檢費將轉為首期保費的一部分。9月8日，榮某依約到保險公司體檢，業(yè)務員告訴榮某，若其身體有問題，公司可能拒保，也可能有條件承保，榮某即告訴業(yè)務員，如果需要加費承保，在1000元內可由業(yè)務員自行處理。按公司規(guī)

20、定，被保險人按標準體承保所需交納的保費為15460元，榮某便與業(yè)務員約定，9月10日晚6時30分由業(yè)務員上門收取保費。9月10日業(yè)務員到榮家，榮某不在，業(yè)務員便從榮母手中收取保費15060元。業(yè)務員拿到錢款后，給榮母開具了“人身保險費暫收收據”，標明保費總額為15460元，并收回了先期開出的400元的體檢費預交收據。 9月11日、12日保險公司休息，9月13日業(yè)務員將榮某的保費交至保險公司。核保人員在審核投保單和體檢報告內容后，發(fā)出了新契約審核通知書，指出榮某因右腎積水，應作為次標準體承保，加費400。業(yè)務員遂按事先約定為榮某墊交了這筆加費。9月15日，保險公司簽發(fā)正式保單，保單載明投保人和被

21、保險人均為榮某，保額合計30萬元，受益人為榮某之女，保險責任自2002年9月13日零時起。9月16日，業(yè)務員將正式保單送到榮某家中，得知被保險人榮某已被公安部門證實死亡。 保險公司認為：在保險合同簽訂時，作為保險標的的被保險人已經死亡，保險標的已滅失，保險合同不成立，所簽發(fā)的保險合同應視為無效，保險人不負保險金給付責任。案例3 朱某在一家銀行工作，收入較高，但朱某妻子所在工廠的效益卻每況愈下。朱某出于對妻子養(yǎng)老問題的考慮，于1996年7月為妻子投保了個人養(yǎng)老保險，保險單中規(guī)定：被保險人55歲時，保險公司開始支付養(yǎng)老保險金，保險費按年繳納。朱某投保時認為，即使妻子的單位將來發(fā)不出工資，妻子也可以

22、從所購買的養(yǎng)老保險中獲得相對穩(wěn)定的收入。保單訂立后朱某一直按期繳納保險費。 1999年7月又到了年交保費的時候，朱某到保險公司交付當期保費，但保險公司卻拒絕接收，并勸朱某退保，或者選擇其它險種投保。朱某考慮到妻子已經53歲，再過兩年就可以按照保險公司的規(guī)定逐年領取保險金了，而且以妻子現在的年齡重新投保成本太高：當前的保費高于原來水平；若以妻子現在的年齡重新投保必對應更高的保費標準；近兩年妻子的健康狀況不如從前，保險公司核保時定會加費。因此朱某堅決不同意退保，并且要求保險公司收下當期保費。雙方協(xié)商不成，朱某請求當地法院予以解決。第五節(jié) 人身保險合同的解釋與爭議處理 一、人身保險合同的解釋 人身保

23、險合同的解釋是對人身保險合同條款的理解和說明。 一是依據通常的文字含義并結合上下文來解釋。 二是尊重雙方訂約時的真實意圖。 三是專業(yè)解釋的原則。 四是解釋要有利于被保險人和受益人。 二、人身保險合同的爭議處理 （一）協(xié)商和解 一是自行和解。 沒有第三者介入，由雙方當事人直接協(xié)商，以達成和解的目的。 二是調解。 為促使雙方當事人達成和解，找第三者從中調停，這個“第三者”既可以是雙方都信賴，實踐經驗豐富，深諳保險業(yè)務和法律知識的人，也可以是法院。 二、人身保險合同的爭議處理 （二）仲裁 仲裁也叫“公斷”，當事人發(fā)生糾紛后或發(fā)生糾紛前，達成書面協(xié)議，自愿把他們之間的爭議交給仲裁人作出裁決或公斷，使得糾紛得以解決的一種方式。 我國的仲裁實行一審終結制，程序簡便，時間短，費用低。 二、人身保險合同的爭議處理 （三）司法訴訟 絕大多數關于保險合同糾紛的訴訟都是民事訴訟。 訴訟跟仲裁不同，并不需要當事人雙方的一致同意。只要一方當事人向有管轄權的法院起訴，另一方必須應訴，當事人也無權選擇法官。民事訴訟的過程，可分為