[中醫(yī)中藥]金匱腎氣丸的研究與臨床應(yīng)用

1、廣州中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室 劉曉玲金匱腎氣丸的研究與臨床應(yīng)用 2021年8月2日一、引言二、金匱腎氣丸的組成、方義及成效 三、金匱腎氣丸的配伍特點四、金匱腎氣丸所治病證分析方義及成效 五、臨床運用與研究Contentwelcome to use these powerpoint templates, New Content design, 10 years experiencewelcome to use these powerpoint templates, New Content design, 10 years experiencewelcome to use these powerpoi

2、nt templates, New Content design, 10 years experience金匱腎氣丸又名“崔氏八味丸、“八味腎氣丸,方出仲景?金匱要略?,由干地黃、山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝、炮附子八味藥物組成該方于原書中分別用于治療腳氣、虛勞、痰飲、消渴以及婦人轉(zhuǎn)胞等病證。自金匱腎氣丸問世之后,該方作為一首較有代表性的名方受到了歷代醫(yī)家的普遍重視 有從理論方面探討其立方本意者,有從臨床方面拓展其治療應(yīng)用者,有從辨治心得體悟其方義成效者,有從藥性搭配論理其組方微妙者,其間或取類比象,或引經(jīng)據(jù)典,或寓意哲理,或據(jù)證剖析,力求使方義、成效明確。腎氣丸在?金匱要略?中可治療

3、五種疾病： 寒濕腳氣，見于?中風(fēng)歷節(jié)病?篇附方； 虛勞腰痛，小便不利，見于?虛勞病?篇； 痰飲，微飲短氣，見于?痰飲咳嗽病?篇； 消渴，小便反多，飲一斗，小便一斗，見于?消渴小便不利淋病?篇； 婦人雜病，轉(zhuǎn)胞不得尿，見于?婦人雜病?篇。金匱氣丸腎的組成：地黃八兩、山藥四兩、山茱萸四兩、澤瀉三兩、茯苓三兩、牡丹皮三兩、桂枝、制附子各一兩組成。 方名取義: 以腎為水火之臟, 有調(diào)和陰陽之功, 陽動那么氣化, 陰靜那么精生, 陰陽協(xié)調(diào)以化生腎氣。 柯琴之論頗為中肯:“腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一, 意不在補(bǔ)火, 而在微微生火, 即生腎氣也, 故不曰溫腎, 而名腎氣。 王子接認(rèn)為, 本方為補(bǔ)瀉相兼

4、,納氣歸腎之劑, 曰“腎氣丸者, 納氣歸腎也。地黃、萸肉、山藥補(bǔ)足三陰經(jīng), 澤瀉、丹皮、茯苓補(bǔ)足三陽經(jīng)。臟者, 藏精氣而不泄,以填塞濁陰為補(bǔ), 腑者, 如府庫之出入, 以通利清陽為補(bǔ), 復(fù)以肉桂從少陽納氣歸肝, 復(fù)以附子從太陽納氣歸腎。一陰陽配伍二五臟同調(diào)三補(bǔ)瀉結(jié)合陰陽配伍是腎氣丸命名的主要依據(jù)之一。腎為先天之本, 其特點是水火同居, 腎中陰陽互相制約, 互為依附, 互相轉(zhuǎn)化。即所謂: 孤陰不生, 獨陽不長。 由于腎中陰陽相互維系, 因此在補(bǔ)陽的時候, 必須考慮到在補(bǔ)陰的根底上補(bǔ)陽, 從而使陽氣溫溫而生, 如此便可使陰陽相合, 少火生氣, 陽也不會暴生而成壯火以食氣。 腎臟內(nèi)藏陰陽, 其陰陽平

5、衡特別重要。腎藏五臟之精, 主要靠后天脾胃來補(bǔ)養(yǎng), 五臟之精有余那么下藏于腎, 從而使腎中精氣保持旺盛。 反之, 五臟精氣缺乏, 那么必然消耗腎精, 造成腎精虧損, 所謂“久病及腎, 因此腎兼有儲藏和調(diào)節(jié)精氣的作用。方中生地黃補(bǔ)肝腎之陰, 山茱萸補(bǔ)心、肝之氣, 山藥補(bǔ)氣養(yǎng)陰、澀精, 補(bǔ)中兼澀, 補(bǔ)脾肺腎之精氣, 具有收攝陰陽, 以成沖和之氣的功能; 牡丹皮清熱瀉火, 茯苓甘淡利水, 澤瀉淡滲利水, 分消三焦之邪水妙在用少量附子、桂枝, 溫五臟之陽, 宣通十二經(jīng), 納五臟之氣歸于腎,化陰精為腎氣, 再布于周身, 而成陰陽相濟(jì), 氣化氤氳之妙。 桂枝善于通陽, 溫經(jīng)通脈, 性較行散, 其性走而不守

6、, 故對水飲停聚, 水濕泛濫, 氣血凝滯等癥, 以桂枝為宜; 肉桂長于納氣, 引火歸源, 暖脾胃, 除冷積, 補(bǔ)元陽, 其性守而不走, 故對命門火衰, 虛火上浮, 腎不納氣而喘急欲脫以及下焦虛寒等癥, 以肉桂為佳。.腎氣丸中有三補(bǔ)三瀉三組藥對, 即熟地黃與澤瀉、山茱萸與牡丹皮、山藥與茯苓。 這其中蘊(yùn)含著中醫(yī)最根本的陰陽臟腑補(bǔ)瀉理論, 有補(bǔ)有瀉,王子接之論“地黃、萸肉、山藥補(bǔ)足三陰經(jīng), 澤瀉、丹皮、茯苓補(bǔ)足三陽經(jīng)。臟者藏精氣而不泄, 以填塞濁陰為補(bǔ), 腑者如府庫之出入, 以通利清陽為補(bǔ) 因角度的不同, 陰陽與補(bǔ)瀉的概念也相應(yīng)出現(xiàn)變化與變通。這就是中醫(yī)的因地制宜的陰陽觀。 該方有涼有溫, 有澀有清

7、, 從而使陰陽得到更好的協(xié)同, 實寓有陰陽的相互對立, 相互制約, 相互協(xié)同、相互依附、相互轉(zhuǎn)化的完整概念在內(nèi)。 認(rèn)真過好每一天!本方仲景冠之以腎氣丸,不曰補(bǔ)腎,而曰腎氣,其義深刻。蓋氣即為易學(xué)之關(guān)鍵,也是中醫(yī)學(xué)的根本。人之一身,不外乎一氣之旋轉(zhuǎn)。腎位居下,為黃泉之分,于象為水,于卦為坎?？藏酝怅巸?nèi)陽,一陽陷于二陰之中,恰似陽氣藏于黃泉之中,暖暖而生輝,是陰平陽秘之象。 故古人以腎為水火之宅,元氣之根,精氣之海,生死之竇。腎氣強(qiáng)那么高低相召,水火既濟(jì),金木和諧,升降不息,斡旋脾土,灌溉四旁。腎氣常盛不衰,那么康泰健壯,生命常駐。所謂“神與形俱,度百歲乃去,祛病延年兩得之。所以腎氣丸實為一首著眼

8、于腎,放眼全方位的千古名方。腎氣丸配伍將通補(bǔ)開合集于一方,使其既能補(bǔ)真陰真陽之缺乏,又能瀉水濕濁邪之過剩;既能開通二便之關(guān)隘,又能固攝陰精不外泄。統(tǒng)觀該方這種功能是顯而易見的。 ！如:桂枝、附子輔以干地黃、山茱萸、山藥既能補(bǔ)真陽,又能補(bǔ)真陰,即所謂陰中求陽,陽中求陰,使精氣充盛;桂枝、附子配茯苓、澤瀉既能溫陽氣,又能瀉水濕;桂枝配丹皮既能活血通脈,又能助陽運行。 值得注意的是桂枝、丹皮、茯苓、澤瀉合用,其活血、通脈、利水之功不可小視。因此,不能將腎氣丸視作簡單的溫陽填塞固攝劑。本方補(bǔ)中有瀉,寓瀉于補(bǔ),補(bǔ)不戀邪,瀉不傷陰,相輔相成,實乃通補(bǔ)開合,標(biāo)本兼治,協(xié)調(diào)陰陽之劑,故既能補(bǔ)缺乏,又能瀉有余,

9、既能通調(diào),又能補(bǔ)合。腎氣丸的這種組方配伍特點,正好是針對腎內(nèi)藏真陰真陽為水火之臟的根本生理功能與特點而設(shè)。 本方補(bǔ)中有瀉,寓瀉于補(bǔ),補(bǔ)不戀邪,瀉不傷陰,相輔相成,實乃通補(bǔ)開合,標(biāo)本兼治,協(xié)調(diào)陰陽之劑,故既能補(bǔ)缺乏,又能瀉有余,既能通調(diào),又能補(bǔ)合。腎氣丸的這種組方配伍特點,正好是針對腎內(nèi)藏真陰真陽為水火之臟的根本生理功能與特點而設(shè)。 一從原著金匱腎氣丸所治病證分析1、?金匱要略中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治?篇:“崔氏八味丸:治腳氣上入,少腹不仁。此條僅載“腳氣上入,少腹不仁,未列其他病癥,然從清尤在涇?金匱要略心典卷上中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治?篇“崔氏八味丸條下“腎之脈起于足而入于腹,腎氣不治,濕寒之氣隨經(jīng)上入

10、,聚于少腹,為之不仁。是非驅(qū)濕散寒之劑所可治者,須以腎氣丸補(bǔ)腎中之氣,以為生陽化濕之用也的論述可以推測,其證除“腳氣上入,少腹不仁外,當(dāng)有足脛浮腫,行動不便,麻木疼痛,肢體重著,腰部酸痛或沉重,小便不利等腎氣缺乏、水濕不化的臨床表現(xiàn),故以金匱腎氣丸補(bǔ)益腎氣,溫化水濕,而收水濕得化,腳氣得除之功。2、?金匱要略血痹虛勞病脈證并治?篇:“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之。所謂虛勞,是指多種原因所致的,以臟腑虧損,氣血陰陽缺乏為主要病機(jī)的多種慢性衰弱證候的總稱?！把?腎之府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣(?素問脈要精微論?) ,故腎虛那么腰痛。腎與膀胱有經(jīng)脈相互絡(luò)屬,腎氣缺乏,那么膀胱氣化失權(quán)

11、,少腹拘急,小便不利。故以八味腎氣丸助陽之弱以化水,滋陰之虛以生氣,使腎氣振奮,諸癥自愈。3、?金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治?篇:“夫短氣有微飲,當(dāng)從小便去之,苓桂術(shù)甘湯主之,腎氣丸亦主之。腎氣虛弱,氣化失司,不能化水,那么水泛心下而為短氣。腎氣缺乏,膀胱氣化無權(quán),那么可見小便不利?！爱?dāng)從小便去之,是說本證治法,宜化氣利水,使氣化水行,飲有出路,那么短氣自除。故用金匱腎氣丸溫腎化水以增強(qiáng)腎的氣化功能,從而到達(dá)小便利、微飲去、短氣平的治療目的。4、?金匱要略消渴小便利淋病脈證并治?篇:“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之。本條所論屬下消證治。腎臟陽氣虛弱,氣化失常,不能蒸騰津液以上

12、潤,故渴而飲水。膀胱氣化失司,開合無權(quán),蓄泄失常,其貯尿和排尿的生理功能發(fā)生障礙,致使開多合少,故小便反多。故以金匱腎氣丸補(bǔ)腎之虛,溫腎之氣,以恢復(fù)其蒸津化氣的生理功能,那么消渴小便多諸癥自然痊愈。5、?金匱要略婦人雜病脈證并治?篇:“問曰:婦人病飲食如故,煩熱不得臥,而反倚息者,何也? 師曰:此名轉(zhuǎn)胞不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便那么愈,宜腎氣丸主之。此條所述婦人轉(zhuǎn)胞之證的病機(jī)是腎氣虛弱,膀胱氣化不行。由于病不在胃,故飲食如故;病在于膀胱,故臍下急痛,小便不通;水氣不行,濁陰上逆,虛陽上擾,故煩熱不得臥而反倚息。治以金匱腎氣丸振奮腎氣,恢復(fù)膀胱氣化功能, 使小便通利,那么婦人轉(zhuǎn)胞不

13、得溺之證隨之而解。金匱腎氣丸在?金匱要略?中所治之五種病證,除?中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治?篇“腳氣上入,少腹不仁未明確指出與小便有關(guān)外,其他如虛勞、痰飲、消渴以及婦人轉(zhuǎn)胞等病證均明確提到與小便有關(guān):其中虛勞、痰飲、婦人轉(zhuǎn)胞不得溺為小便不利;消渴那么為小便反多。同一方劑何以既治腳氣、虛勞、痰飲、消渴,又治婦人轉(zhuǎn)胞不得溺? 何以既治小便不利,又治小便反多。 究其原因,上述病證的臨床表現(xiàn)雖不盡相同(甚或相反) ,但其病機(jī)均為腎氣虛弱、氣化不利、開合失司、小便蓄泄無常,故均以金匱腎氣丸溫化腎氣而收“異病同治之效。從方藥構(gòu)成來講,金匱腎氣丸由干地黃八兩,山藥、山茱萸各四兩,丹皮、茯苓、澤瀉各三兩,桂枝、炮附子

14、各一兩組成。方中滋陰藥與助陽藥并用,滋陰藥的數(shù)量超出助陽藥之上。 可見仲景立方本意不在補(bǔ)腎回陽以扶陽之缺乏,而在于填精化氣以復(fù)腎臟氣化:從滋陰以戀陽的角度,補(bǔ)納腎中真陽之氣,以恢復(fù)其氣化功能,這從方名不曰“腎陽丸而曰“腎氣丸亦能窺其一二。故以干地黃、山藥、山茱萸等大劑滋陰藥補(bǔ)腎填精,少佐桂枝、炮附子辛散溫通、助陽化氣,正合?內(nèi)經(jīng)?“少火生氣之旨。誠如清吳謙?醫(yī)宗金鑒刪補(bǔ)名醫(yī)方論卷二?轉(zhuǎn)引柯琴所言“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一,意不在補(bǔ)火,而在微微生火,即生腎氣也。仲景名方金匱腎氣丸,藥雖僅8味,但組方用藥精妙,內(nèi)容博大精深,囊括乾坤天地之道,陰陽氣血升降之機(jī),臟腑氣化之理,五行制化之妙。

15、倘能潛心揣摩,認(rèn)真體會,明了其中滋味,那么醫(yī)道思過半矣。正因為本方內(nèi)涵豐富,療效確切,其臨床應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大。凡腎之陰陽缺乏,水火不交諸證均可選用。其現(xiàn)代應(yīng)用,據(jù)文獻(xiàn)報道,除主要用于糖尿病、冠心病、動脈硬化、哮喘、慢性腎病、性功能障礙、不育、更年期綜合征、老年白內(nèi)障、前列腺綜合征外,還可用于骨質(zhì)疏松癥、腰痛、強(qiáng)直性脊柱炎、骨結(jié)核及適合臨床撤減激素等。隨著對其研究認(rèn)識地不斷加深,其臨床應(yīng)用前景將更為廣闊。歷代醫(yī)家經(jīng)過長期的實踐探索,不斷將本方的臨床適用范圍加以擴(kuò)展,使其成為至今仍在中醫(yī)臨床被廣泛應(yīng)用的一張名方。自金匱腎氣丸問世之后,后世醫(yī)家在臨床運用的過程當(dāng)中,將方中藥物做了變動:干地黃八兩變?yōu)?/p>

16、熟地黃八兩,桂枝變?yōu)槿夤?而且桂、附二味的用量均變成原方的二至三倍,從而增強(qiáng)了金匱腎氣丸的溫陽之功,致使人們將金匱腎氣丸當(dāng)成一張溫補(bǔ)腎陽的代表方劑。1、熟地黃替代干地黃,認(rèn)為:“腎氣丸假設(shè)果按古方修制,地黃用干地黃,桂用桂枝,且止為丸劑,而不作湯劑,用之得當(dāng),誠有效驗。蓋生地能逐血痹,而熟地?zé)o斯效也。桂枝能調(diào)營衛(wèi),而肉桂無斯效也。血痹逐,那么瘀血自消,營衛(wèi)調(diào),那么氣血自理。腎氣丸為補(bǔ)腎之藥,實兼為開瘀血之藥,故列于?金匱?虛勞門,而為要方也。其止為丸劑,而不作湯劑者,誠以地黃經(jīng)水火煎熬,那么汁漿稠粘,性近熟地,其逐血痹之力必減,是以?神農(nóng)本草經(jīng)?謂地黃生者尤良也。按仲景原方主治范圍,尤其治虛勞

17、血痹者,方中應(yīng)以干地黃為妥。后世醫(yī)家在臨床實踐的過程當(dāng)中,將金匱腎氣丸適用范圍日益拓展,而以熟地黃替代干地黃,致使人們認(rèn)為金匱腎氣丸是一首溫補(bǔ)腎陽的名方。2、以肉桂替代桂枝仲景原著中金匱腎氣丸所用為桂枝,宋代?太平惠民和劑局方?中將之改為肉桂。桂枝與肉桂均能溫陽,但同中有異。桂枝功擅通陽,其性走而不守,故對水飲停聚、水濕泛濫、氣血凝滯等證宜用桂枝;肉桂長于納氣,引火歸元,其性守而不走,故對下元虛寒、虛陽上越、腎不納氣之證應(yīng)以肉桂為佳。從仲景金匱腎氣丸立方本意來看,在干地黃、山藥、山茱萸等大劑量滋陰藥中,少佐桂枝、炮附子以“少火生氣,正是重在補(bǔ)益腎氣而不在于溫補(bǔ)腎陽 觀仲景原書對“短氣有微飲者,

18、以利小便之法治之,先主以苓桂術(shù)甘湯,意在用桂枝通陽化氣,以行痰飲水濕之邪;而“腎氣丸亦主之,盡管二方組成不同,但在桂枝的用法上,兩者是相同的。因此,仲景金匱腎氣丸中所用桂枝,乃取其辛散溫通、助陽化氣之性,誠如清張璐于?張氏醫(yī)通卷十六祖方?“濟(jì)生腎氣丸條下所云:“詳金匱腎氣用桂枝而不用肉桂者,陰氣固結(jié)于內(nèi),勢必分解于外,那么腎氣得以流布周身。后世醫(yī)家在使用金匱腎氣丸的過程當(dāng)中,或更改藥量,或變更藥味,均有悖于仲景原旨,致使人們將本方認(rèn)作是一首溫補(bǔ)腎陽的代表方劑,與仲景立方本旨相距甚遠(yuǎn)。3、利水濕以通陽氣尤在涇認(rèn)為腎氣丸“補(bǔ)陰之虛可以生氣,助陽之弱可以化水( ?金匱要略心典?) 。但對茯苓、澤瀉、

19、丹皮功用多忽略不提; 或據(jù)1六味地黃丸之方解:“澤瀉清瀉腎火,并防熟地黃滋膩;丹皮清泄肝火,并制山萸肉之溫;茯苓淡滲脾濕,以助山藥健運,又將其習(xí)稱為“三瀉藥。假設(shè)據(jù)“三瀉觀點釋腎氣丸用途,便會對理解該方產(chǎn)生諸多困惑,因從其所治五種疾病證候看,并不具有肝腎之火,也與桂枝、附子補(bǔ)命火之說發(fā)生矛盾。 澤瀉、茯苓為淡滲利濕藥,用于腎陽虛,其意何在? 腎者水臟,主宰機(jī)體水液氣化排泄,當(dāng)腎陽虛虧時,必有水液氣化排瀉失調(diào),如?素問水熱穴論?云:“腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水而從其類也,上下溢于皮膚,故為月付腫,月付腫即腎虛水液氣化排泄失調(diào)的明證。茯苓甘淡平入腎經(jīng)利水滲濕?, 藥品化義?云:“茯苓最為利水

20、除濕要藥;澤瀉甘淡寒,入腎、膀胱經(jīng),善除下焦水濕濁邪?, 本草蒙筌?云:澤瀉“瀉伏水,去留垢。茯苓、澤瀉合用淡滲水,開通水道,以消除腎陽虛所產(chǎn)生的水濕痰濁,此二味當(dāng)為佐藥。 另外,茯苓、澤瀉與桂枝、附子相合其溫陽利水化痰作用更好,如腎氣丸治微飲咳喘、腳氣沖心、婦人轉(zhuǎn)胞,其中茯苓、澤瀉以及桂枝、附子對消除痰飲水濕就起重要作用。因此,茯苓、澤瀉之用實乃祛邪以扶正之舉,祛除水濕濁邪使陽氣通暢,故有利于腎陽的復(fù)蘇,亦即利水以通陽之法,正如葉天士所說:“通陽不在溫,而在利小便是也。4 、活血脈以助陽行腎氣丸方中的丹皮,方劑學(xué)家多持清瀉肝火的觀點, “丹皮清泄肝火。丹皮苦辛微寒,歸心肝腎經(jīng),既能清熱涼血又

21、能活血散瘀。?本經(jīng)?云:丹皮“除堅疒徵瘀血留舍腸胃,安五臟,療癰瘡。?金匱要略?治疒徵積的桂枝茯苓丸,用丹皮與桂枝活血通脈;治腸癰的大黃牡丹皮湯用丹皮與桃仁活血祛瘀。如果說腎氣丸用丹皮清肝火與其所治病證、方義不相吻合,那么從肝腎關(guān)系、精血關(guān)系、水血關(guān)系,并結(jié)合經(jīng)筋血脈變化解釋丹皮之用,似較合理。 肝主藏血,主宗筋,其經(jīng)脈抵達(dá)少腹繞陰器;腎主藏精,主前后二陰與水液,為作強(qiáng)之官。腎虛之人往往肝腎精血俱虧,經(jīng)脈澀滯或瘀阻,陽氣通行受阻,故宗筋血脈難以充盈作強(qiáng),在補(bǔ)益腎氣時,佐以少量丹皮與桂枝相合,以活血通脈,血脈通那么陽氣亦通。 ?金匱水氣病?云:“經(jīng)為血,血不利那么為水,“經(jīng)水前斷,后病水,揭示了

22、水氣與經(jīng)血互為因果的病理關(guān)系,即:經(jīng)血瘀阻,血脈不通,可致水氣停留;水氣停留,使血脈不通,可致經(jīng)血瘀阻。據(jù)此可知腎陽虛水濕停留者,可伴有肝腎肺經(jīng)脈瘀阻病理。如腎氣丸治虛勞、痰飲、消渴、婦人轉(zhuǎn)胞,就不能排除腎與督帶經(jīng)脈、腎與膀胱經(jīng)脈、肺腎經(jīng)脈瘀阻不通之病理聯(lián)系。腎氣丸中的“丹皮舒血,調(diào)治絡(luò)脈之滯。蒲氏更直接地指出:腎氣丸的功能在于補(bǔ)腎活血;腎氣丸所治病在于腎虛血瘀。 從對氣的生理與病理的認(rèn)識來看,氣虛,特別是腎氣虛,本質(zhì)上是精、血、津液內(nèi)質(zhì)之失,必致火衰水虧并存,虛實相兼,并在此根底上從氣到血、從氣化到升降均可出現(xiàn)失調(diào),只不過相對主次、出現(xiàn)先后不同而已,這其中不僅涉及諸臟,產(chǎn)生內(nèi)邪,而且還可能有

23、外邪之參與。 仲景八味腎氣丸從組成上分析: (1) 桂、附的用量在整個含有桂、附方劑中用量是最小的,在本方中也僅占1/ 8 的比例(又是丸劑) ,所以這里不能理解為單純的補(bǔ)陽,相反理解為溫陽會恰當(dāng)一些。仲景用桂、附不僅可用于陰寒之勢,也用于發(fā)熱之候。如麻黃細(xì)辛附子湯證。芍藥甘草附子湯就是附子配陰藥行陰陽雙補(bǔ)之例證。筆者認(rèn)為桂、附在八味腎氣丸中起通陽化氣、引火歸原的作用,也是?素問臟氣法時論?所言“腎苦燥,急食辛以潤之的表達(dá)。 (2) 丹皮、生地主治血證2 ,針對腎虛失攝及血瘀而設(shè)。(“血不利那么為水?金匱?十四章十九條) 。(3) 茯苓、澤瀉利小便,與桂附相合通陽利小便故也。(4) 山茱萸與山

24、藥、健脾固腎,先、后天并補(bǔ),又與茯苓、桂附,一斂一散,相得益彰。諸藥合用,滋而不膩,溫而不燥,切合“胃和之前方言補(bǔ)之意。大小便好轉(zhuǎn),表達(dá)氣化功能的恢復(fù),這也是小便多之“消渴與小便少之“水腫以及“便秘與“泄瀉二者同用一方的原因。金匱腎氣丸證也反復(fù)提及“但小便那么愈(二十章十九條) 、“當(dāng)從小便去之(十二章十七條) ;且書中指出“腎氣微弱,那么水不行(一章一條) 。 外表上看,水腫是陽虛,治之需溫陽利水,實際上講,氣虛氣滯、氣虛血瘀才是水停之關(guān)鍵。八味腎氣丸,補(bǔ)陰之虛以生氣,助陽之弱以化水。單純溫陽或滋陰不能到達(dá)其蒸騰氣化的目的,景岳之右歸丸(不同腎氣丸大量陰藥配少許陽藥) 才是溫補(bǔ)陽氣的最正確方

25、劑。需要強(qiáng)調(diào)的是,仲景正是從生少火、歸原火及固腎精、滋津液二方面入手恢復(fù)腎氣的功能而到達(dá)治療腎虛的目的。 另外,仲景“用腎氣丸者五,也說明病機(jī)同而證可不同這一點。八味腎氣丸是名副其實的補(bǔ)腎氣之方,既可以補(bǔ)陽,又可以補(bǔ)陰,陰中求陽,陽中求陰,從陰引陽,從陽引陰3 ,為陰陽雙補(bǔ)開辟了廣闊的天地。腎為氣之根,肺為氣之主,脾為氣之源,仲景從桂枝湯(補(bǔ)肺氣) 到小建中湯(補(bǔ)脾氣) ,再到腎氣丸(補(bǔ)腎氣) 已為我們開了補(bǔ)氣之先河,當(dāng)然不排除必要的加減(如六味地黃丸) 、擴(kuò)展(如濟(jì)生腎氣丸) 與創(chuàng)新(如右歸丸) 。5、臨床應(yīng)用1月經(jīng)失常及不孕癥:?內(nèi)經(jīng)?云: 腎藏精與志。腎所藏之精包括先天之精, 是生長發(fā)育

26、的先天之本, 同時也指人體本身具有繁殖后代能力的生殖之精。先天之精要繼續(xù)發(fā)揮其生命力, 必須有后天之精的不斷充養(yǎng), 而后天之精的化生, 又必須依賴先天之精的活力資助, 二者相互依賴。所化之氣,即為腎氣。腎精所以能發(fā)揮作用, 是和腎氣分不開。因此, 腎精充分, 那么腎氣旺盛; 腎精缺乏, 那么腎氣隨之而衰減。人的生殖能力和生長發(fā)育及衰老過程, 主要是由腎的精氣盛衰所決定。由于腎氣逐漸充盛, 發(fā)育到青春期, 腎氣充盛, 發(fā)育完全, 產(chǎn)生天癸, 按期排卵。但凡生長發(fā)育和生殖能力出現(xiàn)異常, 無不與腎有關(guān)。筆者在臨床實踐中深有體悟, 某些月經(jīng)失常, 小兒發(fā)育緩慢, 筋骨痿軟等癥, 常由腎氣虛衰所致, 臨床表現(xiàn)精神疲憊, 腰膝冷痛, 形寒肢冷, 小便頻數(shù)等腎陽缺乏等病癥, 也可出現(xiàn)子宮虛寒不孕等病變。故透過補(bǔ)腎陽之法, 即可到達(dá)治愈上述病癥之目的。2小便失常:?金匱要略?有關(guān)腎氣丸證治條文有4 條, 其中3 條用于治小便異常, 如“虛勞腰痛, 少腹拘急, 小便不利者;“男子消渴, 小便反多, 以飲一斗, 小便一斗; 以及“婦人轉(zhuǎn)胞, 不得溺。所治三證分別為尿量減少、尿量過多和癃閉,因均屬腎氣虛弱所致。故可用腎氣丸異病同治, 正如?金匱要略心典?所云:“凡病涉水液由腎氣虛者, 用腎氣丸, 閉者能通, 多者能約, 積者能利, 燥者能潤。腎氣丸治小便失?？捎糜谒[病之小便不