急性左心衰的處理

1、急性心衰的診治急性心衰的診治江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管科江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管科吳溧興吳溧興急性心力衰竭的定義急性心力衰竭的定義 急性心力衰竭：指慢性心衰患者癥狀和體征突然或逐漸惡化，急性心力衰竭：指慢性心衰患者癥狀和體征突然或逐漸惡化，或新發(fā)生的需要緊急處理的心力衰竭或新發(fā)生的需要緊急處理的心力衰竭 (JACC,2009)(JACC,2009) 臨床特征：靜息時呼吸困難，嚴重者臨床特征：靜息時呼吸困難，嚴重者- -心原性肺水腫；心原性肺水腫；血流動力學不穩(wěn)定血流動力學不穩(wěn)定- -心源性休克；呼吸衰竭；代謝性酸心源性休克；呼吸衰竭；代謝性酸中毒、水電解質(zhì)代謝紊亂；心律失常等中毒、水電解質(zhì)代

2、謝紊亂；心律失常等ZJ 收縮性心力衰竭（HF） 癥狀+體征+ LVEF 50% 射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFPEF） 癥狀+體征+ LVEF = 40% - 50% 收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭常常共存于同一個患者心力衰竭的分類2008 ESC 指南指南ZJZJ急性左心衰的診斷急性左心衰的診斷 臨床表現(xiàn)：癥狀和體征，初步診斷臨床表現(xiàn)：癥狀和體征，初步診斷 心電圖：心電圖：AMIAMI，心律失常，心肌炎等，心律失常，心肌炎等 胸部胸部X X片：肺淤血片：肺淤血/ /水腫、胸腔積液、心影大水腫、胸腔積液、心影大 超聲心動圖：心臟的結(jié)構(gòu)和功能超聲心動圖：心臟的結(jié)構(gòu)和功能 心衰的蛋白標志物：心衰的蛋

3、白標志物： 利鈉肽利鈉肽(NP): ANP(NP): ANP BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP CNPCNPZJZJ項目項目BNP (pg/ml) NT -proBNP (pg/ml)非非 HF 100400 2000左心衰竭組不同左心衰竭組不同NYHA分級的分級的BNP箱線圖箱線圖注：與對照組比較：* p0.05; * p0.001；與NYHA I級比較：# p0.05; #p0.001；與NYHA級比較：$p0.05; $ p0.001；與NYHA 級比較：& p0.05; & p288 pg/ml組的平均無心源性事件生存時間為9.94個月q BNP28

4、8 pg/ml組的無心源性事件生存時間顯著長于BNP288 pg/ml組（P2.2L/min, PCWP2.2L/min, PCWP18mmHg 級：CI2.2L/min, PCWP18mmHg 級：CI18mmHgZJ急性心力衰竭的治療急性心力衰竭的治療 治療目標： 糾正缺O(jiān)2 維持BP和組織灌注 降低PCWP減輕肺水腫 增加SV 改善動脈供血 治療原則： 擴血管、利尿、強心、防治心律失常ZJAHFSAHFS治療路線草圖治療路線草圖藥物藥物機制機制適應(yīng)癥適應(yīng)癥劑量劑量備注備注夫噻咪拖拉噻咪布美他尼尿鈉排泄（降低前負荷）伴隨左右心室充盈壓增高的容量超負荷靜脈注射（劑量是患者在家常規(guī)劑量的2倍）

5、；根據(jù)尿量調(diào)整劑量；添加噻嗪類利尿劑（靜脈應(yīng)用氯噻嗪250-500mg每日1-2次）；或速尿持續(xù)靜脈滴注（50mg/h）；或利尿劑抵抗的重癥患者兩者聯(lián)用伴有充血癥狀的急性失代償性心力衰竭患者的治療基石超濾靜脈-靜脈濾過去除多余水分選擇袢利尿劑治療容量超負荷超濾或血液濾過系統(tǒng)，根據(jù)臨床評估，血壓，體循環(huán)容量調(diào)整超濾速度硝酸甘油異舒吉擴張靜脈（降低前負荷）擴張冠狀動脈（抗缺血）不伴有低血壓的容量超負荷，心肌缺血 初始每3-5分鐘舌下給予硝酸甘油1-2噴（0.3-0.8mg）；改變?yōu)槌掷m(xù)靜脈滴注（局部貼膜）：初始靜脈應(yīng)用10-20ug/min，只要血壓允許，每3-5分鐘增加5-20ug/min在無低

6、血壓的急性失代償性心力衰竭的患者中應(yīng)用不足ZJ正壓通氣胸內(nèi)正壓通氣（降低前負荷)伴或不伴呼吸困難或低氧的容量超負荷持續(xù)氣道正壓通氣5-20cmH2O（有或無雙水平氣道正壓)急性失代償性心力衰竭的急性呼吸困難患者短期應(yīng)用（數(shù)小時)嗎啡擴張靜脈（降低前負荷）應(yīng)用硝酸甘油后的、不伴有低血壓的容量超負荷， 靜脈注射2-4mg無有效性證據(jù)；二線用藥rh-BNP新活素擴張靜脈（降低前負荷）不伴有低血壓的容量超負荷靜脈注射2ug/kg，然后滴注.01ug/min/kg，調(diào)整劑量到0.03ug/min/kg目前加拿大無藥硝普鈉壓寧定擴張動脈（降低后負荷）伴有重度高血壓的或血壓不低的二尖瓣返流的急性心力衰竭初始

7、持續(xù)靜脈滴注.3ug/min/kg；迅速滴定到預期血壓；最大劑量10ug/min/kg在大部分急性失代償性心力衰竭的患者通常使用硝酸甘油；硫氰酸鹽累積中毒；敏感性低ZJ變力性血管擴張劑（多巴酚丁胺、米力農(nóng)）變力性，變時性，體循環(huán)血管擴張劑，肺循環(huán)血管擴張劑對上述治療反應(yīng)不良的急性心力衰竭，腎功能惡化多巴酚丁胺靜脈應(yīng)用：2-20ug/min/kg，米力農(nóng)靜脈應(yīng)用：0.125-0.75ug/min/kg（可以10分鐘給予靜脈負荷量50ug/kg，但不是必須的）；根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)劑量心輸出量顯著降低的患者短期應(yīng)用；可能增加心律失常和死亡風險；米力農(nóng)比受體興奮劑半衰期長變力性血管收縮劑（多巴胺、去甲腎上

8、腺素）變力性，變時性，血管收縮劑低血壓休克（在心腎綜合征中使用低劑量的多巴胺）多巴胺靜脈應(yīng)用：1-50ug/min/kg，去甲腎上腺素：靜脈應(yīng)用：0.01-0.4ug/min/kg用于低血壓的危重患者；避免用于高體循環(huán)阻力的單純心力衰竭，但是繼發(fā)于全身炎癥反應(yīng)激活或循環(huán)衰竭的急性失代償性心力衰竭體循環(huán)阻力通常是低的ZJ新的利尿劑新的利尿劑 rh-BNP rh-BNP BNP 后負荷 利尿 醛固酮 PCWP 利鈉 前負荷 呼吸困難 內(nèi)皮素ZJrh-ANP rh-ANP 心鈉肽心鈉肽擴張動脈-靜脈，降低血壓利鈉-利尿作用迅速， 12分鐘即顯效；持續(xù)時間短：維持3060分鐘作用強, 約為速尿藥的50

9、100倍；速尿完全無效的病例，ANP可能有效有效降低前、后負荷用法：0.1g/kg/min持續(xù)靜脈泵入ZJ托拉塞米托拉塞米呋塞米呋塞米布美他尼布美他尼問世年限問世年限近近1515年年4040多年多年3030多年多年代謝途徑代謝途徑80%80%經(jīng)肝，經(jīng)肝，20%20%經(jīng)腎經(jīng)腎88%88%經(jīng)腎，經(jīng)腎，12%12%經(jīng)肝經(jīng)肝80%80%經(jīng)腎，經(jīng)腎，20%20%經(jīng)肝經(jīng)肝清除半衰期清除半衰期3.8h3.8h0.5-1h0.5-1h1-1.5h1-1.5h作用持續(xù)時間作用持續(xù)時間5-8h5-8h2h2h4h4h利尿強度利尿強度很強很強一般一般過強過強利尿抵抗利尿抵抗極少極少較常見較常見較少較少對醛固酮活性對

10、醛固酮活性良性抑制良性抑制無無無無電解質(zhì)、糖脂代謝電解質(zhì)、糖脂代謝異常、耳腎毒性異常、耳腎毒性極少發(fā)生極少發(fā)生常見常見較常見較常見不同攀利尿劑的比較不同攀利尿劑的比較 左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個代表藥物，其作用機制有以下三點：入的一個代表藥物，其作用機制有以下三點： （1 1）鈣離子增敏作用（為主）鈣離子增敏作用（為主） （2 2）磷酸二酯酶抑制作用）磷酸二酯酶抑制作用 （3 3）血管擴張作用）血管擴張作用 鉀通道開放鉀通道開放 特點特點: :增加心肌收縮力增加心肌收縮力, ,不增加心肌耗氧不增加心肌耗氧, ,能夠改善心肌能

11、夠改善心肌的舒張功能的舒張功能 新的正性肌力藥新的正性肌力藥 - - 左西孟坦左西孟坦ZJ機械輔助治療和心臟移植機械輔助治療和心臟移植嚴重泵衰竭體外膜肺或氧給器 (Extracorporeal Membrane Oxygenator ECMO)左心輔助裝置左心輔助裝置+2-adrenergicreceptor agonist clenbuterol(克侖特羅)心臟移植(穩(wěn)定后)ZJ Thoratec 泵左右心輔助循環(huán)示意圖 ZJthe pulsatile-flow HeartMate XVEthe continuous-flow HeartMate II Novacor 左心輔助循環(huán)示意圖 Z

12、J經(jīng)皮左心輔助的特點經(jīng)皮左心輔助的特點 1、Impella Recover LD創(chuàng)傷小、安置便捷適用于急性冠狀動脈綜合征伴有心源性休克患者的患者搶救 2、TrandemHeart 經(jīng)皮左心輔助系統(tǒng)ZJZJZJECMOECMO對肺和心臟的作用對肺和心臟的作用對肺的作用 1. 支持: O2 供& CO2排除 2. 休息: 減少高氧和機械損傷對心臟的作用 1. 支持: 維持有效循環(huán) 2. 休息: 減少心臟做功 減少藥物應(yīng)用ZJ使用袢利尿劑的注意事項使用袢利尿劑的注意事項1.電解質(zhì)平衡n預防和糾正低鉀血癥n預防和糾正稀釋性低鈉，低氯血癥2.糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒3.糾正中、重度貧血4.糾

13、正低蛋白血癥5.控制合并的急性感染6.注意避免過渡利尿預防及糾正低鉀血癥預防及糾正低鉀血癥利尿治療過程中血清鉀應(yīng)4.0mmol/L，有利于預防心衰合并室性心律失常，從而預防猝死。在重癥心力衰竭使用利尿劑治療過程中，低鉀血癥的發(fā)生概率遠高于高鉀血癥 預防：使用利尿劑治療時，同時給氯化鉀緩釋片，螺內(nèi)酯，適當靜脈補鉀 糾正低鉀血癥：臨時增量給予氯化鉀緩釋片，螺內(nèi)酯，及深靜脈補鉀 及時復查血清電解質(zhì) 糾正和預防稀釋性低鈉血癥糾正和預防稀釋性低鈉血癥 在治療重癥心力衰竭中的應(yīng)用在治療重癥心力衰竭中的應(yīng)用稀釋性低鈉血癥的定義稀釋性低鈉血癥的定義2007年中國心衰指南：稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見于心衰

14、進行性惡化者，此時鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低。心源性水腫低鈉血癥對稀釋性低鈉血癥的傳統(tǒng)處理觀念對稀釋性低鈉血癥的傳統(tǒng)處理觀念治療應(yīng)嚴格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理治療應(yīng)嚴格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理利尿劑抵抗的處理對策：利尿劑抵抗的處理對策：1.1.呋塞米靜脈注射呋塞米靜脈注射40 mg40 mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（，繼以持續(xù)靜脈滴注（101040 mg/h40 mg/h）（）（類，類，A A級）級）2.2.短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100100200g/min200g/min（類，類，A

15、 A級）級）對傳統(tǒng)觀念的再認識對傳統(tǒng)觀念的再認識對！但不全面！對！但不全面！合并稀釋性低鈉血癥心衰患者的預后合并稀釋性低鈉血癥心衰患者的預后發(fā)生稀釋性低鈉血癥時即時加大靜脈利尿劑劑量，也難以達到理想的利尿效應(yīng)，并會加重稀釋性低鈉血癥的程度，并形成利尿劑加量稀釋性低鈉血癥加重利尿效應(yīng)減低心力衰竭進行性加重的惡性循環(huán)。稀釋性低鈉血癥的嚴重程度是公認的預后不良指標重癥心衰袢利尿劑治療重癥心衰袢利尿劑治療稀釋性低鈉血癥形成原因稀釋性低鈉血癥形成原因1.1.腎臟髓質(zhì)高滲形成機制腎臟髓質(zhì)高滲形成機制腎臟髓袢升支粗段對腎臟髓袢升支粗段對NaNa和和ClCl的主動重吸收是髓質(zhì)高滲形的主動重吸收是髓質(zhì)高滲形成的

16、主要動力之一成的主要動力之一2.2.袢利尿劑的作用機制袢利尿劑的作用機制作用于腎臟髓袢升支粗段，故稱袢利尿劑。作用于腎臟髓袢升支粗段，故稱袢利尿劑。抑制髓袢升支粗段對抑制髓袢升支粗段對NaNa，ClCl的主動重吸收，降低髓質(zhì)的主動重吸收，降低髓質(zhì)高滲高滲, ,排出大量近于等滲的尿液。排出大量近于等滲的尿液。排出的陽離子主要是排出的陽離子主要是NaNa，K K。稀釋性低鈉血癥導致稀釋性低鈉血癥導致利尿劑抵抗的原因利尿劑抵抗的原因 稀釋性低鈉血癥影響了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，稀釋性低鈉血癥影響了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，導致利尿效應(yīng)降低導致利尿效應(yīng)降低利尿劑抵抗利尿劑抵抗 不糾正稀釋性低鈉血癥僅

17、增加利尿劑劑量，會加重低不糾正稀釋性低鈉血癥僅增加利尿劑劑量，會加重低鈉血癥，使利尿劑效應(yīng)進一步降低鈉血癥，使利尿劑效應(yīng)進一步降低糾正稀釋性低鈉血癥糾正稀釋性低鈉血癥可改善利尿劑效應(yīng)可改善利尿劑效應(yīng)糾正低鈉血癥改善了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，糾正低鈉血癥改善了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，可改善并恢復袢利尿劑的利尿效果可改善并恢復袢利尿劑的利尿效果糾正稀釋性低鈉血癥的方法糾正稀釋性低鈉血癥的方法1.1.消化道：早餐適量咸菜，分次少量淡鹽水消化道：早餐適量咸菜，分次少量淡鹽水2.2.靜脈補充高滲鹽靜脈補充高滲鹽3%NaCl 503%NaCl 50l l 每小時每小時1010l l 靜脈泵人靜脈泵人靜

18、脈泵人高滲鹽的注意事項靜脈泵人高滲鹽的注意事項1.靜脈泵人高滲鹽的濃度，速度2.心功能狀態(tài)是靜脈泵人高滲鹽速度的主要考慮因素：左心衰 右心衰 全心衰3.邊補邊利尿，同時密切觀察心功能狀態(tài)4.補致血鈉正常低限5.不可靜脈點滴高滲鹽，避免急性左心衰 6.控制液體入量 預防稀釋性低鈉血癥的方法預防稀釋性低鈉血癥的方法1.對需長期口服袢利尿劑的心衰患者，不必強調(diào)低鹽飲食，普食即可預防低鈉血癥 2.對需使用靜脈利尿劑的重癥心衰患者，每天早上適量吃咸菜，可有效預防低鈉血癥 3.所有心衰患者要控制入量 糾正和預防稀釋性低鈉血癥的療效糾正和預防稀釋性低鈉血癥的療效改善了合并稀釋性低鈉血癥的重癥心衰患者的近期預

19、后，為這部分患者爭取到進一步治療的機會，從而改善遠期預后 提示提示 1 1糾正稀釋性低鈉血癥重要的是要改變心衰病人使用袢利尿劑治療時必須低鹽飲食的觀念對使用口服攀利尿劑的病人而言，進食普通飲食即可避免低鈉血癥對需使用靜脈利尿劑的病人，早餐進食適量咸菜即可避免發(fā)生嚴重的低鈉血癥提示提示 2 2對已發(fā)生低鈉血癥的病人，消化道補鹽同時持續(xù)適量適度靜脈泵入高滲鹽可糾正低鈉血癥對低鈉血癥合并心源性水腫的病人，邊糾正低鈉血癥，邊使用靜脈利尿劑即可改善利尿效應(yīng)提示提示 3 3糾正低鈉血癥至血清鈉濃度低限 治療過程中仍應(yīng)按傳統(tǒng)觀念控制液體入量 鈉水潴留體征消退則停用靜脈利尿劑，改為適量口服袢利尿劑及其他抗心衰

20、藥物長期治療 使用攀利尿劑的其他注意事項使用攀利尿劑的其他注意事項糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒n原發(fā)代謝性酸中毒的發(fā)生基礎(chǔ)：心衰持續(xù)尿少排出減少；低血壓低灌注生成增加n代償性代謝性酸中毒的發(fā)生基礎(chǔ)：代償原發(fā)呼堿n酸中毒降低利尿劑利尿效應(yīng)的機制：腎小管n及時糾正酸中毒可改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)，當BE5.0以下時要用靜脈碳酸氫鈉糾正酸中毒n靜脈利尿劑效果差及糾酸后均應(yīng)及時復查血氣使用攀利尿劑的其他注意事項使用攀利尿劑的其他注意事項糾正中、重度貧血糾正中、重度貧血中、重度貧血加重心衰，降低利尿劑效應(yīng)的機制：交感神經(jīng)張力高，高動力循環(huán)，腎血管收縮；同時血液膠體滲透壓降低糾正：輸紅細胞 速力菲，促紅細胞生成素輸血過程中注意心功能狀態(tài)：輸紅細胞前或輸血過程中給靜脈利尿劑，預防左心衰使用攀利尿劑的其他注意事項使用攀利尿劑的其他注意事項糾正低蛋白血癥糾正低蛋白血癥重癥心衰患者發(fā)生低蛋白血癥的原因：一般情況差，長期進食不好；心源性肝硬化低蛋白血癥加重心衰的機制：降低血液膠體滲透壓，患者多有腹腔或胸腔積液，同時利尿效應(yīng)差糾正：消化道補充，靜脈輸白蛋白，新鮮血漿靜脈輸白蛋白，新鮮血漿時注意心功能狀態(tài)，適時給利尿劑預防左心衰使用攀利尿劑的其他注意事項使用攀利尿劑的其他注意事項控制合并的急性感染控制合并的急性感染多為呼吸道急性感染