保險學課件 第四章人身保險

1、第四章人身保險第一節(jié)人身保險概述第二節(jié)人壽保險第三節(jié)意外傷害保險和健康保險第四節(jié)人身保險合同的特有條款第一節(jié)人身保險概述一、人身保險的含義二、人身保險事故的特點三、人身保險合同的特點四、人身保險的分類一、人身保險的含義 是指以人的生命或身體為保險標的，當被保險人在合同期限內(nèi)發(fā)生死亡、傷殘、疾病等事故或達到合同約定的年齡、期限時，保險人依照合同約定承擔給付保險金責任的保險。二、人身保險事故的特點（一）大部分人身保險事故的發(fā)生具有必然性（二）保險事故的發(fā)生具有分散性。 與財產(chǎn)保險相比，人身保險在業(yè)務經(jīng)營上具有相對穩(wěn)定性。（三）死亡風險隨被保險人年齡的增長而增加。三、人身保險合同的特點（一）人身保險

2、合同的保險金額不以保險標的的價值為依據(jù)確定（二）人身保險合同屬于約定給付性合同（三）人身保險合同中保險利益是以人與人的關系來確定的（四）人身保險合同一般為長期性合同四、人身保險的分類（一）按保險責任分類 人壽保險以被保險人的壽命作為保險標的以被保險人的壽命作為保險標的，以被保人生存或死亡為保險事故以被保人生存或死亡為保險事故 意外傷害保險以意外傷害而致身故或殘疾以意外傷害而致身故或殘疾作為給付保險金條件的人身保險。作為給付保險金條件的人身保險。 健康保險以被保險人的身體為保險標的以被保險人的身體為保險標的,補補償疾病或意外事故所致的損失或費用償疾病或意外事故所致的損失或費用 疾病保險、醫(yī)療險、

3、收入保障保險疾病保險、醫(yī)療險、收入保障保險（二）按保險期間分類 長期人身保險（保險期間1年以上） 短期人身保險（1年及1年以下）（三）按承保方式分類 團體人身保險 個人人身保險（四）是否分紅分紅保單非分紅保單第四章第一節(jié)回顧一、人身保險的含義二、人身保險事故的特點三、人身保險合同的特點四、人身保險的分類 人壽保險的特征 人壽保險的類型第二節(jié)人壽保險1人壽保險的特征1.生命風險的特殊性生命風險的特殊性2.保險標的的特殊性保險標的的特殊性3.保險利益的特殊性保險利益的特殊性4. 保險金額的確定性保險金額的確定性與給付的特殊性與給付的特殊性5.保險期限的特殊性保險期限的特殊性波動相對穩(wěn)定，巨災風險少

4、波動相對穩(wěn)定，巨災風險少生命的價值難以貨幣衡量生命的價值難以貨幣衡量保險期限長，受利率、通貨保險期限長，受利率、通貨膨脹、預測等因素影響大。膨脹、預測等因素影響大。保險金額理論上無量的規(guī)定性保險金額理論上無量的規(guī)定性保險利益僅為訂立合同的前提保險利益僅為訂立合同的前提 按照保險責任分類 死亡保險 生存保險 兩全保險 按照保費和保額是否可以調(diào)整分類 傳統(tǒng)壽險 創(chuàng)新壽險 變額壽險（即投資連結(jié)保險） 萬能壽險 變額萬能壽險等2.人壽保險的類型一、死亡保險（一）死亡保險的含義 是指以被保險人的死亡作為保險事故的保險。（二）死亡保險的種類1、定期死亡保險2、終身死亡保險1、定期死亡保險 又稱定期壽險 含

5、義：是一種以被保險人在規(guī)定期限內(nèi)發(fā)生死亡事故為前提而由保險人負責給付保險金的人壽保險。 期限可以是1年、5年、10年、20年、至65歲、至70歲等等。 特點： 保險期限固定 保險費率較低 -可續(xù)保性（一定年齡之前、次數(shù)）、 -可轉(zhuǎn)換性（到達年齡法與投保年齡法） 適合的人群： 1、短期內(nèi)擔任危險工作或急需保障的人 2、家庭收入低，對家庭很重要的人 （未成年孩子） 易引發(fā)逆選擇與道德風險 根據(jù)保險金額在整個保險期間是否發(fā)生變化 1、定額定期壽險 死亡保險金在整個保險期間保持不變 2、遞減定期壽險 死亡保險金在整個保險期間遞減 （家庭收入保險：如果被保險人在保險期間死亡，保險公司將對其在世的配偶提供

6、約定的月收入保險金，直到保單規(guī)定的時期為止） 3、遞增定期壽險 死亡保險金在整個保險期間遞增 2、終身死亡保險 又稱終身壽險 含義：是一種不定期的死亡保險。只要保險合同有效，被保險人不論何時死亡，保險人都給付保險金。 特點： 保險費率較高 投保人一般以均衡保費的形式繳納保費 保單具有現(xiàn)金價值 保單的現(xiàn)金價值=投保人已繳納的保費保險公司的管理費用開支在該保單上分攤的金額保險公司因為該保單向推銷人員支付的傭金保險公司已經(jīng)承擔該保單保險責任所需要的純保費剩余保費所生利息。2、終身死亡保險 按照繳費方式可以分為： 普通終身壽險，又稱連續(xù)繳費終身壽險 限期繳費終身壽險 躉繳保費終身壽險二、生存保險（年金

7、保險）（一）生存保險的含義（二）年金保險的含義（三）年金保險的特點（四）年金保險的種類（一）生存保險的含義 是指以被保險人的生存作為保險事故的保險。 生存保險可以分為單純的生存保險和年金保險。 單純的生存保險是指以被保險人在規(guī)定期限內(nèi)生存作為給付保險金條件的保險。 在現(xiàn)實中生存保險最主要的形式是年金保險。 此處主要講述年金保險。（二）年金保險的含義 是指被保險人生存期間，保險人按合同約定的金額、方式、期限，有規(guī)則并且定期向被保險人給付保險金的生存保險。（三）年金保險的特點1、年金 年金保險因其在保險金的給付上采用年金的形式而得名。 所謂年金，它是收付款項的一種方法，是指一方當事人在規(guī)定或約定的

8、期限中有規(guī)則并且定期地向另一方當事人給付一定金額的方式。 年金是大概念，年金保險屬于年金的一種。 養(yǎng)老保險通常采用年金保險的方式，因此養(yǎng)老保險和年金保險有時概念互用。2、免體檢3、費率厘定主要以生命表中的生存率為基礎（四）年金保險的種類1、按照給付周期 年給付年金 季給付年金 月給付年金2、按照給付起期 即期年金 延期年金3、按照給付期限 定期年金 終身年金（四）年金保險的種類4、按照給付日期 期初年金 期末年金5、按照有無返還 無返還年金 返還年金6、按照繳費方式 躉繳年金 期繳年金（四）年金保險的種類7、按照給付額變否 定額年金 變額年金8、按照投保人數(shù) 個人年金 聯(lián)合年金三、兩全保險（一

9、）兩全保險的含義：是指被保險人不論在保險期內(nèi)死亡還是生存到保險期滿，保險人都給付保險金的保險。（二）兩全保險的特點：1、兩全保險是人身保險業(yè)務中承保責任最全面的一個險種，是生存保險和死亡保險相結(jié)合的產(chǎn)物。2、兩全保險的費率最高。3、兩全保險的保費中，既有保障的因素，又有儲蓄的因素，而且儲蓄因素占相當?shù)谋戎亍?兩全保險的種類： 1、普通的兩全保險 不論被保險人在保險期限內(nèi)死亡還是生存到保險期限屆滿，保險人都給付同樣數(shù)額保險金的保險 2、期滿雙賠兩全保險 3、死亡雙賠兩全保險 4、聯(lián)合兩全保險 由幾個人共同投保的兩全保險。如果其中有一個被保險人死亡，保險人給付全部保險金，保單因履行而終止；如果在保

10、險期限內(nèi)，聯(lián)合被保險人無一人死亡，保險期限屆滿時保險金由全體被保險人共同領取 投資連結(jié)保險，簡稱投連保險。也稱單位連結(jié)( unit-linked)，證券連結(jié)(equity-linked)，變額壽險(variable life)。投資連結(jié)保險顧名思義就是保險與投資掛鉤的保險，是指一份保單在提供人壽保險時，在任何時刻的價值是根據(jù)其投資基金在當時的投資表現(xiàn)來決定的。是一種死亡保險金額和現(xiàn)金價值隨著分立賬是一種死亡保險金額和現(xiàn)金價值隨著分立賬戶的投資業(yè)績上下波動的終身壽險戶的投資業(yè)績上下波動的終身壽險。遇車禍意外去世遇車禍意外去世, 保險賠償保險賠償50萬萬 2007年年5月月9日，平安人壽寧波分公司

11、將日，平安人壽寧波分公司將50萬元保萬元保險金送到了前因車禍去世的投保人陳某的親人手中。險金送到了前因車禍去世的投保人陳某的親人手中。這筆錢使投保人的妻子、兒女今后的生活有了保障。這筆錢使投保人的妻子、兒女今后的生活有了保障。 今年今年4月月5日晚上，現(xiàn)年日晚上，現(xiàn)年45歲的慈溪某塑料五金企歲的慈溪某塑料五金企業(yè)業(yè)主陳某，在騎摩托車回家的路上發(fā)生車禍，送醫(yī)業(yè)業(yè)主陳某，在騎摩托車回家的路上發(fā)生車禍，送醫(yī)院搶救無效后死亡。陳某是家中的頂梁柱，家里還有院搶救無效后死亡。陳某是家中的頂梁柱，家里還有上學的孩子，妻子也在自己的廠里料理事務。陳某的上學的孩子，妻子也在自己的廠里料理事務。陳某的不幸去世讓生

12、活剛剛有些起色的家庭頓時陷入了困境。不幸去世讓生活剛剛有些起色的家庭頓時陷入了困境。幸好一年前，陳某為自己選購了平安人壽的一份投資幸好一年前，陳某為自己選購了平安人壽的一份投資連結(jié)類的保險產(chǎn)品，當時的保費是連結(jié)類的保險產(chǎn)品，當時的保費是5736余元。余元。案例案例變額壽險（投資連結(jié)保險）1、保費固定，保額可變（通常要保證一個最低限額）；2、有專項賬戶，與公司的一般賬戶是分開的；3、投保人通?？梢赃x擇賬戶投向；4、現(xiàn)金價值及保額隨著投資組合和投資業(yè)績的情況而變動。 投資連結(jié)保險是一種融保險與投資功能于一身的新險種。設有保證收益帳戶、發(fā)展帳戶和基金帳戶等多個帳戶。每個帳戶的投資組合不同，收益率就不

13、同，投資風險也不同。由于投資帳戶不承諾投資回報，保險公司在收取資產(chǎn)管理費后，將所有的投資收益和投資損失由客戶承擔。充分利用專家理財（行內(nèi)有人稱之為請專家為自己打工）的優(yōu)勢，客戶在獲得高收益的同時也承擔投資損失的風險。 因此投資連結(jié)保險適合于具有理性的投資理念、追求資產(chǎn)高收益同時又具有較高風險承受能力的投保人。 投連保險最早于20世紀70年代出現(xiàn)在英國并很快在國際上得以流行。在英國，投資連結(jié)類產(chǎn)品自1987年至1997年間，占壽險產(chǎn)品的市場份額由39%提高到50%。1998年，美國的投資連結(jié)保險占壽險市場份額的 32%。這類保險已經(jīng)成為歐美國家人壽保險的主流險種之一。運作程序：1、扣除初始費用、

14、保單管理費以及賬戶管理費2、提供死亡風險保障3、設立投資賬戶 (1)投連保險更強調(diào)客戶資金的投資功能。(2)投連產(chǎn)品當中可包含多個不同類型（根據(jù)投資對象分類）的投資賬戶供客戶選擇，客戶購買后資金將直接進入其選擇的投資賬戶。(3)投連產(chǎn)品同時可以向客戶提供人身風險保障功能，保障責任可多可少，客戶購買保障發(fā)生的費用及其他投連產(chǎn)品規(guī)定向客戶收取的管理費用均定期從客戶的投資賬戶中扣除。 (4) 同股票、基金類似，投連賬戶中的資產(chǎn)由若干個標價清晰的投資單位組成，資金收益體現(xiàn)為單位價格的增加。(5) 客戶享有投連賬戶中的全部資金收益，保險公司不參與任何收益分配而只收取相應管理費用，同時客戶要承擔對應投資風

15、險。（6）具有保障和投資的雙重功能（7）風險分別由保險人和投保人承擔（8）消除通貨膨脹投資連結(jié)險與傳統(tǒng)非分紅產(chǎn)品和傳統(tǒng)分紅產(chǎn)品區(qū)別投資連結(jié)險與傳統(tǒng)非分紅產(chǎn)品和傳統(tǒng)分紅產(chǎn)品區(qū)別項目種類項目種類 投資連結(jié)保險投資連結(jié)保險 傳統(tǒng)分紅保險傳統(tǒng)分紅保險 傳統(tǒng)非分紅保險傳統(tǒng)非分紅保險 投資風險投資風險 客戶自己承擔客戶自己承擔 客戶與保險公司承擔客戶與保險公司承擔 保險公司承擔保險公司承擔 收益性收益性 不固定不固定 分紅不固定分紅不固定 固定固定 資金運作資金運作 專門帳戶（單獨運作）專門帳戶（單獨運作） 專門帳戶專門帳戶 統(tǒng)籌帳戶（統(tǒng)一運作）統(tǒng)籌帳戶（統(tǒng)一運作） 現(xiàn)金價值現(xiàn)金價值 隨帳戶價值變化而變化

16、隨帳戶價值變化而變化 不固定但保底不固定但保底 固定固定 保險費保險費 固定交費或靈活交費固定交費或靈活交費 固定交費固定交費 固定交費固定交費 死亡、全殘給付金死亡、全殘給付金額額 取帳戶價值與保額兩者取帳戶價值與保額兩者較高者較高者 保額保額 + +紅利紅利 保額保額 手續(xù)費手續(xù)費 透明化透明化 不透明不透明 不透明不透明 利益來源利益來源 投資運作投資運作 固定部分加利差、死固定部分加利差、死差、費差（分紅）差、費差（分紅） 固定固定 資產(chǎn)管理運用資產(chǎn)管理運用 透明化透明化 不透明不透明 不透明不透明 展業(yè)資格展業(yè)資格 嚴格限制嚴格限制 限制較嚴限制較嚴 一般限制一般限制 收益狀況收益狀

17、況 詳細公布（每月）詳細公布（每月） 投資收益投資收益 無無 分紅保險是指保險公司將其實際經(jīng)營成果高于定價假設的盈余按一定比例（70%）向保單持有人進行分配的壽險產(chǎn)品，是一種具有儲蓄功能附帶投資風險的業(yè)務 。通過設定低利率和較高的附加費用，收取較高的保費。其特點有：可分享保險公司的經(jīng)營成果；被保險人要承擔一定的投資風險（收益不確定）；定價的精算假設較保守；保險給付、退保金中含有紅利；釣魚不慎觸電身亡釣魚不慎觸電身亡 ,保險賠付九萬保險賠付九萬2007年年6月月29日是個晴朗的日子，安徽省碭山縣李某日是個晴朗的日子，安徽省碭山縣李某在忙完農(nóng)活后約了在忙完農(nóng)活后約了2個同村朋友到村子附近的河邊去個

18、同村朋友到村子附近的河邊去釣魚釣魚 。一個多小時后魚線被緊緊拉住，李某非常興奮。一個多小時后魚線被緊緊拉住，李某非常興奮地起桿收線。這時不幸發(fā)生了，李某的魚線高高收起地起桿收線。這時不幸發(fā)生了，李某的魚線高高收起后掛在了高壓電線上，只聽到李某說了句后掛在了高壓電線上，只聽到李某說了句壞了，忘壞了，忘記高壓線了記高壓線了.，便仰天倒地。同伴緊急呼叫，便仰天倒地。同伴緊急呼叫 120,李某被送到縣醫(yī)院搶救無效身亡。料理好喪事后，家李某被送到縣醫(yī)院搶救無效身亡。料理好喪事后，家人偶然想起李某生前曾在新華保險公司買過保險，于人偶然想起李某生前曾在新華保險公司買過保險，于是找出保險單，立即向新華保險宿州

19、中支公司報案。是找出保險單，立即向新華保險宿州中支公司報案。案例案例釣魚不慎觸電身亡釣魚不慎觸電身亡 ,保險賠付九萬保險賠付九萬保險理賠人員當天趕到李某家中保險理賠人員當天趕到李某家中,經(jīng)仔細查閱保險單經(jīng)仔細查閱保險單,了解到李某在了解到李某在2005年購買了年購買了2萬元萬元“福如東海福如東海”分紅分紅保險保險,2006年再次購買了定期壽險年再次購買了定期壽險7萬元，保險單都處萬元，保險單都處于有效狀態(tài)，可以確認李某觸電身亡符合賠付保險金于有效狀態(tài)，可以確認李某觸電身亡符合賠付保險金的責任。理賠員將事故材料收集后詳細指導李某家人的責任。理賠員將事故材料收集后詳細指導李某家人辦理索賠申請，同時

20、耐心解釋根據(jù)我國法律李某身故辦理索賠申請，同時耐心解釋根據(jù)我國法律李某身故保險金的分配方法，李某的父母和妻子非常認可，并保險金的分配方法，李某的父母和妻子非常認可，并同時完成了索賠申請手續(xù)。同時完成了索賠申請手續(xù)。7月月5日宿州理賠員經(jīng)過緊日宿州理賠員經(jīng)過緊張的審核處理，完成結(jié)案后通過銀行轉(zhuǎn)賬將張的審核處理，完成結(jié)案后通過銀行轉(zhuǎn)賬將90339.2元元保險金轉(zhuǎn)到李某家人提供的銀行存折保險金轉(zhuǎn)到李某家人提供的銀行存折,解了燃眉之急。解了燃眉之急。案例案例死差益：（預定死亡率-實際死亡率）保險金額利差異：（實際收益率-預定利率）責任準備金總額費差益： （預定費用率-實際費用率）保費 1、現(xiàn)金給付 2

21、、抵繳保費 3、累積生息 4、作為一次繳清保費，增加保額 萬能保險（ Universal Life Insurance ）是指包含保險保障功能并至少在一個投資賬戶擁有一定資產(chǎn)價值的人身保險產(chǎn)品。是一種繳費靈活、保險金額可以調(diào)整的人壽保險。 萬能保險 于1979年產(chǎn)生于美國，是壽險市場的最重要的產(chǎn)品之一。美國市場：1985年占比38，此后一直保持在22左右，2004年占比為37，在2005年上半年占比38。 針對：生命周期支付能力與保險需求不斷變化、抵押貸款、提現(xiàn)運作程序：收取首期保費后，建立獨立賬戶： 收入項：收取的保費、利息、投資回報 支出項：死亡保障的保費支出、管理費、手續(xù)費以及退保費定期

22、發(fā)送財務報表： 本期結(jié)束時的現(xiàn)金價值=上一結(jié)算日的現(xiàn)金價值+本期收取的保費-本期管理費用和手續(xù)費-本期死亡保費-退保金及其他費用+本期投資回報1. 交費自由相對于傳統(tǒng)壽險而言，萬能險的交費基本上不具備強制性。 在支付了初期最低保費之后，客戶可以按其需要在任意時候支付任意數(shù)量的保費（額外投資保險費）；只要保單賬戶足夠支付保單費用，客戶甚至可以暫停保費支付2. 保額可調(diào) 打破了傳統(tǒng)險產(chǎn)品只有固定保障的格局，使客戶能根據(jù)人生不同階段的保障需求，在保險公司投保規(guī)則允許的范圍內(nèi)，靈活調(diào)整保險金額，既享有保障，又可以充分利用資金進行投資理財3. 費用透明 相對于其他險種而言，萬能壽險的費用非常透明，所繳保

23、費扣除初始費用、保障成本和進入投資賬戶的比例都有明確說明。保險公司每月（有的公司為每季度）進行保單賬戶價值結(jié)算，公布當月（當季）的結(jié)算利率。4. 保證收益 扣除費用及保障成本后的保費進入單獨賬戶，這個賬戶用來投資。各公司的保證收益并不相同，比如目前銀行保險的保證收益為每年2.5（短期險），個人壽險的保證收益為1.75（終身險），當然，最終收益還是取決于保險公司的資金運用水平和綜合管理能力。5. 領取方便 隨著客戶家庭時期的不同變化，客戶可以自由向保險公司申請部分領取，滿足個人和家庭成員的不同需求，使資金運用更加靈活方便。 萬能壽險傳統(tǒng)壽險保費繳納穩(wěn)定的基礎保險費和隨時追加的額外投資保險費固定保

24、單利率有最低保證利率預定固定利率個人賬戶價值保證個人賬戶價值+投資收益現(xiàn)金價值固定客戶利益與公司的萬能險單獨賬戶投資收益掛鉤，并有保底身故、解約利益固定部分領取可以不可以保險金額可按客戶不同時期需求自主調(diào)整（增加或減少）固定保額，可以減額（部分退保）身故保障與保險金額和個人賬戶價值相關與保險金額相關 萬能壽險萬能壽險分紅保險分紅保險 保單功能提供基本保障的同時，通過單獨賬戶提供投資服務提供基本保障的同時，可分享保險公司的經(jīng)營效益保費繳納穩(wěn)定的基礎保險費和隨時追加的額外投資保險費固定保單利率有最低保證利率預定固定利率收益來源通過單獨的投資賬戶所得來源于“利差、死差和費差”部分領取可以紅利現(xiàn)金領取

25、（相對固定）保險金額可按客戶不同時期需求自主調(diào)整（增加或減少）固定保額，可以減額（部分退保）身故保障保險金額與賬戶價值之和保險金額與累計紅利之和費用結(jié)構(gòu)明示不明示信息披露每月一次公告，每年寄發(fā)個人年度報告每年寄發(fā)個人年度報告 萬能壽險投資連結(jié)保險保單功能保障+保底投資保障+投資保費繳納靈活，可追加保費、緩繳保費可追加保費保單利率有最低保證利率無收益來源通過單獨的投資賬戶所得通過客戶選擇的投資賬戶所得保險金額可按客戶不同時期需求自主調(diào)整（增加或減少）固定保額預期回報有保證收益，收益波動率較小無保證收益，收益波動率較大 投資風險保險公司與客戶共擔，客戶只承擔最低保證利率以上的收益風險客戶承擔所有風

26、險四、創(chuàng)新壽險 萬能壽險由于其特有的靈活性而提供了一種可能，即一個人一生需要的惟一的壽險保單就是萬能壽險。四、創(chuàng)新壽險（四）變額萬能壽險 是變額壽險與萬能壽險相結(jié)合的產(chǎn)物 它結(jié)合了萬能壽險保費靈活的特征以及變額壽險中投保人可以選擇賬戶投向的特征。第四章第二節(jié)回顧一、人壽保險特征二、死亡保險三、生存保險四、兩全保險五、創(chuàng)新壽險第三節(jié)意外傷害保險和健康保險一、意外傷害保險（一）含義（二）構(gòu)成要件（三）特點（四）責任期限條款（五）種類（一）意外傷害保險的含義 被保險人在保險有效期間，因遭遇非本意的、外來的、突然的意外事故，致使其身體遭受傷害而殘疾或死亡時，保險人依照合同約定給付保險金的保險。案例案例

27、六旬游客因高原反應身亡遭拒賠六旬游客因高原反應身亡遭拒賠案例案例六旬游客因高原反應身亡遭拒賠六旬游客因高原反應身亡遭拒賠（二）意外傷害保險的構(gòu)成要件1、傷害2、意外1、傷害（1）致害物 是指直接造成被保險人傷害的被保險人身體之外的物質(zhì)或物體 分為：器械傷害、自然傷害、化學傷害、生物傷害等（2）致害對象 只有致害物侵害的對象是被保險人的身體，才構(gòu)成傷害 對被保險人精神上或權利上的傷害，諸如姓名權、肖像權、名譽權等，均不能構(gòu)成保險所指的傷害（3）致害事實2、意外（1）傷害的發(fā)生是被保險人事先沒有預見到的；或者，（2）傷害的發(fā)生違背了被保險人的主觀意愿， 被保險人預見到傷害即將發(fā)生，但在技術上已不可

28、能采取措施避免； 被保險人已預見到傷害即將發(fā)生，在技術上也可以采取措施避免，但由于法律上或職責上的規(guī)定，不能躲避。（三）意外傷害保險的特點1、職業(yè)是計算意外傷害保險費率的重要因素。2、意外傷害保險費率的厘定一般不需要考慮被保險人的年齡、性別等因素。3、承保條件一般較寬，高齡者可以投保，對被保險人也不必進行體檢。4、不負責因疾病所致的死亡和殘疾。意外傷害保險責任的構(gòu)成1、被保險人須遭受意外傷害事故2、須導致被保險人死亡或殘疾3、意外傷害事故是死亡或殘疾的直接原因4、意外傷害事故發(fā)生在保險期內(nèi)交通事故失嗅覺交通事故失嗅覺,保險理賠遭拒保險理賠遭拒案例案例案例案例交通事故失嗅覺交通事故失嗅覺,保險理

29、賠遭拒保險理賠遭拒 不可保的意外傷害，即意外傷害保險的除外責任，通常有以下幾類： （1）被保險人在違法犯罪活動中所受到的意外傷害。（2）被保險人在尋釁斗毆中所遭受的意外傷害。 （3）被保險人在酒醉、吸食（或注射）毒品（包括麻醉劑、興奮劑、致幻劑）發(fā)生的意外傷害。 特約保意外傷害是指那些保險人考慮到保險責任不易區(qū)分或限于承保能力，一般不予承保，只有經(jīng)過投保人與保險人特別約定，有時還要加收保險費后才能承保的意外傷害。特約保意外傷害一般包括以下四種情況： （1）戰(zhàn)爭使被保險人遭受的意外傷害。 （2）被保險人在從事登山、跳傘、滑雪、江河漂流、賽車、拳擊、摔跤等劇烈的體育活動或比賽中遭受的意外傷害。 （

30、3）核輻射造成的意外傷害。 （4）醫(yī)療事故造成的意外傷害（如醫(yī)生誤診、藥劑師發(fā)錯藥品、檢查時造成的損傷、手術切錯部位等）。 對于上述特約保意外傷害，在保險條款中一般列為除外責任，經(jīng)投保人與保險人特別約定承保后，由保險人在保險單上簽注特別約定或出具批單，對該項除外責任予以刪除。（四）意外傷害保險的責任期限條款 只要被保險人遭受意外傷害的事件發(fā)生在保險期內(nèi)，而且自遭受意外傷害之日起的一定時期，即責任期限內(nèi)（一般為90天或180天）造成死亡、殘疾的后果，保險人就要承擔保險責任，給付保險金。 即使當被保險人死亡或被確定為殘疾時保險期限已經(jīng)結(jié)束，保險人仍要負責給付保險金。（五）意外傷害保險的種類1、按照

31、所保風險劃分 普通意外傷害保險 特種意外傷害保險2、按照實施方式劃分 自愿意外傷害保險 強制意外傷害保險3、按照保險期限劃分 一年期意外傷害保險 極短期意外傷害保險 長期意外傷害保險二、健康保險（一）含義（二）構(gòu)成要件（三）費用共擔條款（四）主要種類（一）健康保險的含義 是指被保險人在保險有效期間因疾病等所致殘疾或死亡時，由保險人給付保險金的一種保險。（二）健康保險的構(gòu)成要件1、由于非明顯的外來原因造成的；2、由于非先天的原因造成的；3、由于非長存的原因造成的。健康保險的特征 保險期限多為一年的短期保險； 產(chǎn)品定價和準備金計算采用非壽險精算技術。 一般屬于補償性合同； 道德風險和逆選擇問題較嚴

32、重； 風險控制較為困難，很大程度取決于醫(yī)療機構(gòu)； 條款比壽險合同要復雜的多。健康保險一般有免賠額規(guī)定，并有等待期（免責期）要求，給付金額也有限制。（三）健康保險的費用共擔條款1、免賠額條款 保險人只負責超過免賠額的部分2、比例給付條款 對于超過免賠額以上的醫(yī)療費用，均采用保險人與被保險人共同分攤的比例給付方法，如保險人承擔80-90%，被保險人承擔其余部分。3、給付限額條款 在合同中規(guī)定最高保險金額，醫(yī)療費用實際支出超過部分，由被保險人自己負擔。（四）健康保險的主要種類1、醫(yī)療費用保險:以合同約定的醫(yī)療費用作為賠付保險金條件的保險。 普通醫(yī)療保險-提供治療疾病的一般醫(yī)療費用提供治療疾病的一般醫(yī)

33、療費用補償補償；有免賠額和比例給付規(guī)定有免賠額和比例給付規(guī)定 住院醫(yī)療保險-提供住院產(chǎn)生的費用提供住院產(chǎn)生的費用.有比例賠有比例賠付規(guī)定付規(guī)定 手術保險-承擔病人需做必要手術發(fā)生的費用承擔病人需做必要手術發(fā)生的費用 綜合醫(yī)療保險-包括醫(yī)療、住院、手術等一切包括醫(yī)療、住院、手術等一切費用費用 生育保險案例案例一男子打噴嚏過猛獲賠償一男子打噴嚏過猛獲賠償 2.疾病保險 指以被保人患重大疾病為給付保險金條件的保險。 保險金額較大 疾病確診后，立即一次性支付保險金觀察期出險觀察期出險,保險公司不賠保險公司不賠 自貢的許女士在自貢的許女士在2005年年11月月17日購買了一份日購買了一份女性重大疾病保險

34、，該保險的觀察期為女性重大疾病保險，該保險的觀察期為90天。天。2006年年1月月10日，許女士被查出患有乳腺癌。她日，許女士被查出患有乳腺癌。她了解到，重大疾病保險是及時給付型保險，只要了解到，重大疾病保險是及時給付型保險，只要醫(yī)院確診就可以獲得足額保險金。醫(yī)院確診就可以獲得足額保險金。2006年年1月月20日她向保險公司提出理賠請求。但保險公司查看日她向保險公司提出理賠請求。但保險公司查看保單情況后，做出拒賠決定，理由是：該保單還保單情況后，做出拒賠決定，理由是：該保單還在觀察期內(nèi)，保險公司無需承擔賠償責任。在觀察期內(nèi)，保險公司無需承擔賠償責任。 案例案例3、 失能收入保險：當被保險人因疾

35、病、意外傷害導致殘疾、喪失勞動能力以至失去收入或收入減少時，由保險人在一定期限內(nèi)分期給付保險金的保險。4、 長期護理保險案例案例首例特定早產(chǎn)兒護理金賠案首例特定早產(chǎn)兒護理金賠案案例案例職工意外死亡職工意外死亡 后的保險賠償金爭奪后的保險賠償金爭奪案例案例職工意外死亡職工意外死亡 后的保險賠償金爭奪后的保險賠償金爭奪第四章第三節(jié)回顧一、意外傷害保險（一）含義（二）構(gòu)成要件（三）特點（四）責任期限條款（五）種類第四章第三節(jié)回顧二、健康保險（一）含義（二）構(gòu)成要件（三）費用共擔條款（四）主要種類第四章第四節(jié)人身保險合同的特有條款一、不可爭條款二、年齡誤告條款三、寬限期條款四、中止復效條款五、不喪失現(xiàn)

36、金價值條款六、保單貸款條款第四章第四節(jié)人身保險合同的特有條款七、自動墊繳保費條款八、紅利任選條款九、受益人條款十、保險金給付任選條款十一、自殺條款十二、完整合同條款一、不可爭條款 又稱不可抗辯條款，是指自人身保險合同訂立時起，超過法定時限（通常規(guī)定為二年）后，保險人將不得以投保人在投保時違反如實告知義務如誤告、漏告、隱瞞某些事實為理由，而主張合同無效或拒絕給付保險金。一、不可爭條款 保險法53條：“投保人申請被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合合同約定的年齡限制的，保險人可以解除合同，并在扣除手續(xù)費后，向投保人退還保險費，但從合同成立之日起逾二年的除外?！?在國際上，通常是對被保險人的健康

37、等方面適用這一條款，而我國這一條款只適用于年齡方面二、年齡誤告條款 保險法53條：“投保人申報被保險人年齡不真實，致使投保人支付的保險費少于應付保險費的，保險人有權更正并要求投保人補交保險費，或者在給付保險金時按照實付保險費與應付保險費的比例支付?！?“投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人實付保險費多于應付保險費的，保險人應當將多收的保險費退還投保人?！?調(diào)整后的保險金額=實繳保險費/應繳保險費*原保險金額 如某種壽險，保險金額10000元，投保年齡為35歲時，每年應交保險費300元，36歲時應交320元，34歲時應交290元。假使某被保險人實際年齡36歲而保險單誤填為35歲，則保險金額

38、調(diào)整為：300/320*10000=9375元，若真實年齡35歲而誤填為35歲，則保險金額調(diào)整為：300/290*10000=10345元。三、寬限期條款 對合同約定分期支付保險費的，投保人支付首期保險費后，未按時交付續(xù)期保險費的，法律規(guī)定或合同約定給予投保人一定的寬限時間（通常為1個月或2個月），在寬限期期間，保險合同效力正常。三、寬限期條款 保險法57條：“合同約定分期支付保險費，投保人支付首期保險費后，除合同另有約定外，投保人超過規(guī)定期限六十日未支付當期保險費的，合同效力中止，或者由保險人按照合同約定的條件減少保險金額。” 在寬限期內(nèi)，即使投保人沒有繳納保險費，合同仍然有效。如果此時發(fā)生

39、保險事故，保險人應給付保險金，但要從中扣除應繳而未繳的保險費。四、中止復效條款 合同履行過程中，在一定的期間內(nèi)，由于失去某些合同要求的必要條件，致使合同失去效力，稱為合同中止；一旦在法定或約定的時間內(nèi)所需條件得到滿足，合同就恢復原來的效力，稱為合同復效。四、中止復效條款 保險法58條：“依照前條（57條）規(guī)定合同效力中止的，經(jīng)保險人與投保人協(xié)商并達成協(xié)議，在投保人補交保險費后，合同效力恢復。但是，自合同效力中止之日起二年內(nèi)雙方未達成協(xié)議的，保險人有權解除合同。” “保險人依照前款規(guī)定解除合同，投保人已交足二年以上保險費的，保險人應當按照合同約定退還保險單的現(xiàn)金價值；投保人未交足二年保險費的，保

40、險人應當在扣除手續(xù)費后，退還保險費?！蔽?、不喪失現(xiàn)金價值條款 保單所有人享有現(xiàn)金價值的權利，不因保險效力的變化而喪失。 保單所有人可以任選一個方案享用其保單的現(xiàn)金價值。 保險法有關解除合同、保險人不承擔給付保險金責任的規(guī)定中，均有“退還保險單現(xiàn)金價值”的字樣。五、不喪失現(xiàn)金價值條款 處理保單現(xiàn)金價值的方式 申請退保：退保金。 申請變更為“減額交清保險”：保險金額降低，保險期間與其他保險內(nèi)容不變，投保人不用再續(xù)交保險費。 申請變更為“展期定期保險”：保險金額不變，保險期間縮短，投保人不用再續(xù)交保險費。六、保單貸款條款 投保人可以以具有現(xiàn)金價值的保險單作為質(zhì)押，在現(xiàn)金價值數(shù)額內(nèi)，向其投保的保險人申請貸款，習慣上稱為保單貸款。 質(zhì)押是一種擔保形式，它分為動產(chǎn)質(zhì)押和權利質(zhì)押。 保單質(zhì)押屬于權利質(zhì)押。六、保單貸款條款 因保單貸款會影響保險人的資金運用，有可能使保險人減少資金收益，因此投保人需承擔合同約定的貸款利息。 以死亡為給付保險金條件的保險合同，非經(jīng)被保險人同意，投保人不得將保險單進行質(zhì)押。七、自動墊繳保費條款 投保人可以在投保時或保險費寬限期期滿前書面聲明，在分期保險費于超過寬限期仍未交付時，將保險單當時的現(xiàn)金價值作為續(xù)