落實處方點評制度 提高合理用藥水平余曉耕

1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級*單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式*單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級落實處方點評制度， 提高合理用藥水平 -如何進行處方點評中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會委員江西省兒童醫(yī)院藥學(xué)部主任、主任藥師余曉耕2021.5.9 引 言衛(wèi)生部于2007年2月14日發(fā)布的?處方管理方法?規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立處方點評制度，對處方實施動態(tài)濫測和超常預(yù)警。處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，對處方書寫的標(biāo)準(zhǔn)性及藥物臨床使用的適宜性用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等進行審核與評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的用藥問題，制

2、定并實施干預(yù)和改進措施。為落實?處方管理方法?規(guī)定，衛(wèi)生部今年2月10日制定印發(fā)了?醫(yī)院處方點評管理標(biāo)準(zhǔn)試行?以下簡稱：處方點評管理標(biāo)準(zhǔn)，對如何有效組織開展處方點評、發(fā)現(xiàn)不合理處方，如何干預(yù)及應(yīng)用點評結(jié)果，以促進藥物合理應(yīng)用，提高臨床藥物治療水平的持續(xù)提高，作出了具體規(guī)定。近些年，不少醫(yī)院已經(jīng)開展了這項點評工作，但點評的形式和內(nèi)容并不統(tǒng)一，處方點評水平和不合理用藥的干預(yù)力度也參差不齊。 ?處方點評管理標(biāo)準(zhǔn)?還規(guī)定：應(yīng)對開具不合理處方的醫(yī)師和不標(biāo)準(zhǔn)調(diào)劑的藥師，采取批評教育、技術(shù)培訓(xùn)等措施，提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作責(zé)任性；對患者造成嚴重損害以及造成惡劣社會影響的，應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)處分。提 要一、制定?醫(yī)院

3、處方點評管理標(biāo)準(zhǔn)?背景二、制定?醫(yī)院處方點評管理標(biāo)準(zhǔn)?目的、定位與意義三、?醫(yī)院處方點評管理標(biāo)準(zhǔn)?主要內(nèi)容四、問題處方點評與分析一、?醫(yī)院處方點評管理標(biāo)準(zhǔn)?背景近年有關(guān)合理用藥法律法規(guī)文件出臺?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么? ?麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么? ?精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么? ?處方管理方法? ?衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知?衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)202138號 ?醫(yī)院處方點評管理標(biāo)準(zhǔn)試行?2021年2月10日公布 ?處方管理方法?制定依據(jù)： 根據(jù)?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?藥品管理法?、?醫(yī)療機構(gòu)管理條例?、?麻醉藥品和精神藥品管理條例?等有關(guān)法律、法規(guī)，制定?處方管理方法? 。?

4、處方管理方法?宗旨:標(biāo)準(zhǔn)處方管理提高處方質(zhì)量促進合理用藥保障醫(yī)療平安是醫(yī)師、藥師根本職責(zé)是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德集中表達 ?處方管理方法?第四十四條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立處方點評制度,對處方實行動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警,登記并通報不合理處方,對不合理用藥應(yīng)及時干預(yù)。?醫(yī)院處方點評管理標(biāo)準(zhǔn)試行?是對開展處方點評的具體技術(shù)指導(dǎo)性規(guī)章，具有強制性。 ?處方管理方法?共八章，六十三條 并兩個附件：處方標(biāo)準(zhǔn) 處方評價表 突出了對醫(yī)院藥事工作及藥師的重視?醫(yī)院處方點評管理標(biāo)準(zhǔn)試行?共六章，二十七條并一個附件處方點評工作表。?醫(yī)院處方點評管理標(biāo)準(zhǔn)?出臺背景根據(jù)?處方管理方法?的規(guī)定。第四十四條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點評制度，

5、填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)。第四十五條規(guī)定了對“超常處方的監(jiān)管處分方法?！疤幏綐?biāo)準(zhǔn)處方內(nèi)容：前記、正文、后記。處方顏色：普通及精二：白色；急診：黃色；兒科：淡綠色；麻精一：淡紅色。“處方評價表。過去審批“企業(yè)和“新藥不夠標(biāo)準(zhǔn)，門檻過低，標(biāo)準(zhǔn)不嚴格。企業(yè)準(zhǔn)入：企業(yè)太多生產(chǎn)6000多、經(jīng)營16000多。藥品準(zhǔn)入：藥品低水平重復(fù)生產(chǎn)、一藥1060多家企業(yè)生產(chǎn)。缺乏標(biāo)準(zhǔn)與標(biāo)準(zhǔn)、仼意性大：“一藥多名； “一藥多劑型、多規(guī)格“復(fù)方制劑；“中藥制劑。批準(zhǔn)的某些中藥注射劑也缺乏科學(xué)性。如-內(nèi)酰類抗生素酶抑制劑有五類19種頭孢曲松/舒巴坦：兩者t

6、1/2相差很大， 68h：1h，難起到協(xié)同作用。 一代頭孢/酶抑制劑：一代頭孢抗菌譜主要是G 菌。一代頭孢/TMP：兩者作用機制不同。青霉素類酶抑制劑9種：氨芐西林舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀、替卡西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦鈉、美洛西林舒巴坦鈉、哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦鈉、替卡西林舒巴坦鈉、氨芐西林克拉維酸鉀。青霉素類復(fù)合制劑2種：阿莫西林雙氯西林、氨芐西林氯唑西林。一代頭孢菌素酶抑制劑3種：頭孢唑林鈉舒巴坦鈉、頭孢氨芐甲氧芐胺嘧啶、頭孢拉定舒巴坦鈉。酶抑制劑單方1種：舒巴坦鈉。三代頭孢菌素酶抑制劑4種：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、頭孢曲松鈉舒巴坦鈉、頭孢他啶舒巴坦。氟

7、喹諾酮類藥物國外批準(zhǔn)使用約6個品種，國內(nèi)批準(zhǔn)上市的品種多達約18個加替沙星：由于對血糖的嚴重影響，國外早已淘汰，其原研廠也早已退出市場；但國內(nèi)該品種當(dāng)作“新藥、有約100家企業(yè)生產(chǎn)，2007年高居喹諾酮類第二位，所有臨床用藥量排名第11位。洛美沙星、氟羅沙星：由于存在明顯的光敏毒性，國外已經(jīng)不再生產(chǎn)和使用；洛美沙星近50家生產(chǎn)，為所有抗菌藥物臨床用量排名第37位，氟羅沙星近30家企業(yè)生產(chǎn)，排名第53位。司帕沙星：由于存在明顯的心臟和光毒性，國外已經(jīng)停止生產(chǎn)；我國用量排名第39位。蘆氟沙星：除消除半衰期長外，藥效特征不具有優(yōu)越性，國外未曾生產(chǎn)；我國用量排名81位。 其他類藥物不適宜使用情況靜脈用

8、藥不標(biāo)準(zhǔn)，過度使用、加小針劑過多。激素類藥物的不適宜使用，尤以基層醫(yī)療機構(gòu)為嚴重。中成藥的過度和不標(biāo)準(zhǔn)使用，尤以中藥注射劑為嚴重。有的“無效、無害藥品的不適宜使用。藥物的合理使用是民生工程，政府特別關(guān)注?處方管理方法?試行2004年8月公布，2006年3月修改，2007年2月14日發(fā)布了?處方管理方法?醫(yī)院處方點評管理標(biāo)準(zhǔn)試行?2021年2月10日公布?醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定?已于2021年3月發(fā)布施行 建立臨床路徑 22個專業(yè)、112個病種；50家醫(yī)院試點 衛(wèi)生部制定的38號文件 衛(wèi)生部在這方面做了不少工作，但執(zhí)行力度尚較弱。二、制定?醫(yī)院處方點評管理標(biāo)準(zhǔn)?目的、定位與意義 目的 第一條：制定

9、本?標(biāo)準(zhǔn)?的依據(jù)與目的標(biāo)準(zhǔn)處方點評，規(guī)定處方點評組織管理、程序與方法，提高點評質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)用藥問題，充分掌握本機構(gòu)醫(yī)師臨床用藥的合理性。建立用藥監(jiān)測、實施干預(yù)措施。提高處方質(zhì)量。促進合理用藥。第二條：明確處方點評定位：包括處方審查和藥物使用評價DUE對處方書寫標(biāo)準(zhǔn)性與藥物臨床使用適宜性進行評價。“藥物使用評價概念：是連續(xù)的、系統(tǒng)的和標(biāo)準(zhǔn)化的藥物應(yīng)用評價系統(tǒng)。對醫(yī)師處方用藥醫(yī)囑單、藥師調(diào)劑、護士給藥和患者藥品使用進行標(biāo)準(zhǔn)、持續(xù)的評價。意義有利于發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在藥物使用過程中的作用與責(zé)任感有利于提升藥物治療水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。有利于處方或用藥醫(yī)囑以及調(diào)劑工作的標(biāo)準(zhǔn)，防范發(fā)生與用藥有關(guān)的錯誤。有利于降低

10、醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源。有利于提高患者對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員信任度，改善醫(yī)患關(guān)系與構(gòu)建和諧社會。三、?醫(yī)院處方點評管理標(biāo)準(zhǔn)?主要內(nèi)容第三條：論述了處方點評性質(zhì)、醫(yī)院應(yīng)建立處方點評制度處方點評性質(zhì)：是“醫(yī)療質(zhì)量和“藥品應(yīng)用管理的組成局部，是提高藥物治療水平重要措施。規(guī)定醫(yī)院要建立“處方點評制度，并要組織實施。本?標(biāo)準(zhǔn)?主要對象是一、二、三級醫(yī)院，特別是三級和二級醫(yī)院；基層醫(yī)療機構(gòu)參照執(zhí)行第四條：明確規(guī)定了醫(yī)院層面的責(zé)任醫(yī)院應(yīng)當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師處方行為。醫(yī)院應(yīng)落實處方審核、調(diào)配、校對發(fā)藥和用藥交待有關(guān)規(guī)定，把標(biāo)準(zhǔn)調(diào)劑工作提高到是醫(yī)院層面的責(zé)任。對醫(yī)務(wù)人員進行合理用藥知織培訓(xùn)與教育。應(yīng)當(dāng)制定持續(xù)改進與落實措施

11、。第二章 組織管理 第五條第八條：規(guī)定了處方點評組織管理第五條：規(guī)定了負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織實施部門在院長領(lǐng)導(dǎo)下、具體委托“醫(yī)院藥事管理組織和“醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)組織實施單位： 醫(yī)療管理部門醫(yī)務(wù)部門、門診部和藥學(xué)部門第六條：規(guī)定成立專家組：組成人員、職責(zé)任務(wù)在藥事管理組織下成立處方點評專家組。專家組組成人員：由本醫(yī)院藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)、醫(yī)療管理醫(yī)務(wù)、門診、護理、感染管理等學(xué)科專家和管理部門領(lǐng)導(dǎo)組成。專家組定位職責(zé)任務(wù)): 提供指導(dǎo)、咨詢等技術(shù)支持。對某一案例用藥是否適宜有爭議時，應(yīng)由點評專家裁定。第七條：規(guī)定處方點評由藥學(xué)部門具體負責(zé)，應(yīng)成立處方點評小組第八條：規(guī)定點評小組藥師資質(zhì)：技術(shù)水

12、平：系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識；較豐富藥物合理應(yīng)用知識。獲得信息能力：具有獲得新藥和臨床正確、適宜使用藥物新知識的能力。熟悉相關(guān)的藥事法律法規(guī)。有交流溝通技能。實踐經(jīng)驗：有較豐富臨床用藥經(jīng)驗。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：二級以上醫(yī)院主管藥師以上；其他醫(yī)院藥師以上。第三章處方點評的實施第九條：處方點評抽樣方法和抽樣率：抽樣方法、抽樣率依據(jù)：本醫(yī)院實際情況：診療科目、臨床科沒置、診療量。門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1，且每月點評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；病房區(qū)醫(yī)囑單的抽樣率按出院病歷數(shù)計不應(yīng)少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。具體抽樣方案：藥學(xué)部門與醫(yī)療管理部門決定。第十條：規(guī)定處方點

13、評實施方法點評小組按已確定的抽樣方法抽取處方或病歷。門急診處方點評結(jié)果填寫“處方點評工作表。病房區(qū)以每位患者病歷為依據(jù)對用藥醫(yī)囑進行綜合點評。病房區(qū)點評工作表，可根據(jù)本醫(yī)院實際情況，參考“處方點評工作表自行設(shè)計。處方點評與填寫的“處方點評工作表應(yīng)當(dāng)真實反響本醫(yī)院臨床用藥的實際情況。要重視超藥品說明書用藥問題。規(guī)定三級以上醫(yī)院要實行“專項處方點評，建議二級醫(yī)院也應(yīng)學(xué)會和開展“專項處方點評。第十一條：規(guī)定了專項處方點評目的：對臨床用藥中存在的缺陷，尋找規(guī)律牲的問題、提出改進對策，提升臨床用藥質(zhì)量，促進藥物合理應(yīng)用，節(jié)省衛(wèi)生資源。實際是藥物臨床使用評價。專項點評選題：可按某類或某一藥物、或者某一疾病

14、的用藥為中心，進行調(diào)研與專項點評。醫(yī)院對超藥品說明書用藥應(yīng)有規(guī)定說明書有法律性，故規(guī)定臨床用藥要按說明書。我國有較多說明書編寫不夠標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院對已成常規(guī)性的超說明書用藥應(yīng)有規(guī)定。要有權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)要經(jīng)藥事管理委員會和倫理委員會討論同意寫入本院“藥品處方集 使用時對患者要實行告知第十二條：規(guī)定了處方點評工作應(yīng)堅持的根本原那么：堅持科學(xué)、公正、實事求是的原那么。處方點評要有完整的書面記錄，并要堅持客觀、準(zhǔn)確的原那么。每次處方點評后應(yīng)有小結(jié)，至少每年應(yīng)進行一次較全面的總結(jié)。對不標(biāo)準(zhǔn)處方和不合理用藥情況，應(yīng)有醫(yī)療管理部門通知當(dāng)事人和所在臨床科室或藥學(xué)部門。藥學(xué)部門要關(guān)注自身存在的缺乏、特別是調(diào)劑工作

15、中存在的問題。第十三條：規(guī)定了點評后發(fā)現(xiàn)問題的上報部門上報醫(yī)療管理部門：主要是醫(yī)務(wù)部處科、門診部，以及護理部護士用藥中的問題。上報藥學(xué)部門：本部門存在的問題，進行干預(yù)、糾正；在藥學(xué)專業(yè)技術(shù)上為醫(yī)療管理部門和臨床科室提供支持和咨詢。第十四條：規(guī)定醫(yī)院應(yīng)探索利用和建立電子信息處方點評系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)處方點評自動化第四章處方點評結(jié)果第十五條：規(guī)定處方點評結(jié)果分為：合理與不合理第十六條：明確了不合理處方包括：不標(biāo)準(zhǔn)、用藥不適宜、超常等三類處方第十七條：規(guī)定了不標(biāo)準(zhǔn)處方范圍主要是指未執(zhí)行?處方管理方法?第二章“處方管理的一般規(guī)定。未按“處方標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)書寫前紀(jì)、正文、后記有關(guān)內(nèi)容。調(diào)劑工作不標(biāo)準(zhǔn)，對處方未進

16、行適宜性審核第十八條：規(guī)定了用藥不適宜處方范圍。主要是指不合理用藥：包括適應(yīng)證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯(lián)合用藥。重點患者用藥交待與指導(dǎo)、重點患者的處方審核。用藥監(jiān)測與監(jiān)護。第十九條：明確了超常處方的含義與范圍主要是指無正當(dāng)理由、超出一般常規(guī)的不正常用藥現(xiàn)象。包括：無適應(yīng)證、開高價藥、隨意超說明書用藥、大處方、開人情方、開方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤。不標(biāo)準(zhǔn)處方1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不標(biāo)準(zhǔn)或者字跡難以識別的；2.醫(yī)師簽名、簽章不標(biāo)準(zhǔn)或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3.藥師未對處方進行適宜性審核的處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或

17、者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定；4.兒科處方中新生兒、嬰幼兒年齡未寫日、月齡的；5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；6.未使用藥品標(biāo)準(zhǔn)名稱開具處方的；7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不標(biāo)準(zhǔn)或不清楚的；8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑、“自用等模糊不清字句的；9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；11.單張門急診處方超過五種藥品的；12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性

18、藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。用藥不適宜處方1.適應(yīng)證不適宜的；2.遴選的藥品不適宜的；3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4.無正當(dāng)理由不首選國家根本藥物的； 5.用法用量不適宜的；6.聯(lián)合用藥不適宜的；7.重復(fù)給藥的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9.其它用藥不適宜情況的。超常處方1.無適應(yīng)證用藥；2.無正當(dāng)理由開具高價藥的；3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4.無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。 第

19、五章點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進第二十條：規(guī)定點評結(jié)果要經(jīng)藥學(xué)和醫(yī)療管理部門審核，并應(yīng)進行后期處置定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理用藥情況。根據(jù)處方點評發(fā)現(xiàn)的問題，進行綜合分析評價，提出改進建議，并向兩個委員會報告。及時發(fā)現(xiàn)與防止藥品或用藥中可能發(fā)現(xiàn)的隱患。第二十一條：規(guī)定點評結(jié)果處置程序 報告兩個委員會兩個委員會制定改進措施責(zé)成醫(yī)療管理部門和有關(guān)科室改進。第二十二條：規(guī)定處方點評結(jié)果應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)師考核指標(biāo)體系第二十三條：規(guī)定醫(yī)院要建立相關(guān)的奨懲制度，處方點評結(jié)果應(yīng)當(dāng)納入相關(guān)科室及其人員績效考核指標(biāo) 第六章監(jiān)督管理第二十四條：規(guī)定要求各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強對處方點評工作的領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)管第二

20、十五條：罰那么開具不合理處方和調(diào)劑者應(yīng)進行教學(xué)培訓(xùn)、批評：一周考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方者、離職培訓(xùn)；造成嚴重損害的，按有關(guān)法規(guī)進行處分。對開具超常處方者應(yīng)當(dāng)按照?處方管理方法?第四十五條規(guī)定處理第二十六條：規(guī)定對藥師的處分規(guī)定未按規(guī)定：審核處方、調(diào)劑藥品、進行用藥交待、未對不合理處方進行有效干預(yù)的。一般情況應(yīng)當(dāng)進行批評、教育培訓(xùn)。對患者造成嚴重損害的，應(yīng)當(dāng)依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)給予處分。第二十七條：本條規(guī)定：因不合理用藥對患者造成損害的，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任 ?處方管理方法?第三十五條 藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：一規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)

21、果的判定;二處方用藥與臨床診斷的相符;三劑量、用法的正確性；四選用劑型與給藥途徑的合理;五是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；六是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；七其它用藥不適宜情況。 “四查十對查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 藥師對醫(yī)師處方干預(yù)以患者“平安合理用藥為核心；以?處方管理方法?為審查標(biāo)準(zhǔn)；以“專業(yè)、專心為理念；以理解的態(tài)度與患者溝通；以求教態(tài)度與醫(yī)師交流；處方干預(yù)的最直接表達 處方審核。處方審核是藥師最根本職責(zé)；處方審核是調(diào)劑工作的重要內(nèi)容，是防止用藥過失的關(guān)鍵；處方審核工作是藥品使用管理的重要

22、環(huán)節(jié)；處方審核工作也是保障患者平安用藥重要環(huán)節(jié)。 合理用藥與不合理用藥 據(jù)WHO統(tǒng)計，當(dāng)今全球上市藥品約2萬種，但“針對所有影響公眾健康重大疾病的根本藥品近316種，絕大局部藥品成份相似，重復(fù)用藥比比皆是。 以上數(shù)據(jù)引自WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY統(tǒng)計資料顯示，各國住院病人藥物不良反響發(fā)生率為，因用藥不當(dāng)死亡。在美國，因用藥不當(dāng)死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風(fēng)之后，排名第四！ 以上數(shù)據(jù)引自WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY不合理用藥是用藥平安的大敵，它已成為全球公共衛(wèi)生問題，正嚴重地危害著人類的健康。合理用藥概念：1985年

23、WHO“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床的需要，藥物劑量應(yīng)符合患者的個體化要求，療程適當(dāng)，藥物對患者及其社區(qū)內(nèi)為最低廉。合理用藥的定義可概括為：“平安、有效、經(jīng)濟。合理用藥三要素平安性：根本前提： 用藥權(quán)衡利弊 風(fēng)險和效益 最小的風(fēng)險 最大效果用藥教育： 使患者了解藥品具有兩重性 治療有一定風(fēng)險有效性：用藥首要目標(biāo)：針對病癥選用適宜藥物，到達醫(yī)患可接受用藥目標(biāo)，但受科學(xué)水平限制，有的僅只能減輕和緩解病癥 經(jīng)濟性：以盡可能低本錢、換取盡可能大的治療效益不合理用藥主要表現(xiàn)用藥不對癥、無適應(yīng)證用藥。手術(shù)切口預(yù)防用藥過度，尤其是類切口、且時間過長、用藥時間不適宜。不適當(dāng)使用強效、廣譜抗生素類藥物。

24、用量不適當(dāng)：過大或過小、療程過長或過短。全球醫(yī)院藥學(xué)共識 5 right正確的病人。正確的藥品。正確的劑量。正確的給藥途徑。正確的時間。對于臨床醫(yī)生與藥師來說，合理用藥就是在正確的時間、以正確的劑量、正確的藥物，通過正確的途徑給予適合的病人。當(dāng)醫(yī)生為病人處方藥物，藥師為病人調(diào)配藥物時應(yīng)考慮以下18個問題： 1.所開處方藥物名稱包括國際非專有名稱即藥物通用名是否正確。2.處方2種或2種以上藥物時，藥物間是否存在相互作用。3.了解藥物的藥代動力學(xué)參數(shù)以確定給藥劑量及給藥間隔。4.了解藥物的平安性如治療窗的寬窄、治療量和中毒量的距離，是否需要進行血藥濃度監(jiān)測。5.確定藥物的最正確給藥途徑及服用使用時

25、間餐前、餐后、吞服、含服等。7.了解食物、飲料或運動對所處方藥物是否有影響。8.病人是否為老人或兒童如是，應(yīng)考慮藥品是否適宜或是否需調(diào)整劑量。9.病人是否準(zhǔn)備妊娠、正在妊娠或哺乳如是，應(yīng)考慮對胎兒或嬰幼兒的平安性。10.病人對處方所開藥物和其他藥物的過敏史。11.病人目前伴有的其他疾病，所用藥物可否加重伴有疾病。12.病人目前正服用的其他藥物是否與處方所開藥物有相互作用。13.病人的肝腎功能情況假設(shè)有損害，是否需要調(diào)整給藥劑量。14.了解藥物的劑型并告訴病人不同劑型藥物的正確服法口服或用法外用。15.藥物對化驗結(jié)果是否有影響以便于鑒別假陽性或假陰性。16.藥物對大便、尿液、淚液、舌苔顏色的影響

26、給病人解釋清楚，減少病人心理負擔(dān)。17.注射用藥品體外的配伍禁忌選擇適宜的溶媒、不能混合的藥物分別給藥等。18.明確藥物治療所需要的時間即治療療程，也可以說是最正確停藥時間。促進合理用藥建立臨床藥師制。開展處方點評和不合理用藥干預(yù)。藥師審查處方，保證用藥適宜性。標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)藥品管理“一品二規(guī)/使用通用名處方。?根本藥品供給目錄?。?處方集?。超適應(yīng)癥、超說明書用藥。醫(yī)院藥學(xué)工作目標(biāo)處方點評工作表醫(yī)療機構(gòu)名稱：點 評 人： 填表日期： 處方點評結(jié)果?醫(yī)院處方點評管理標(biāo)準(zhǔn)?第十三條 處方點評分為合格處方、不合格處方和不合理處方。第十四條 不符合?處方管理方法?規(guī)定的“處方標(biāo)準(zhǔn)的處方稱為不合格處方。

27、注：1.有1 無0；結(jié)果保存小數(shù)點后一位。A：用藥品種總數(shù)； B：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù) = A/處方總數(shù)C：使用抗菌藥的處方數(shù)； D：抗菌藥使用百分率= C/處方總數(shù)；E：使用注射劑的處方數(shù)； F：注射劑使用百分率= E/處方總數(shù)；G：處方中根本藥物品種總數(shù)； H：國家根本藥物占處方用藥的百分率= G/AI：處方中使用藥品通用名總數(shù)； J：藥品通用名占處方用藥的百分率=I/A；K：處方總金額； L：平均每張?zhí)幏浇痤~K/處方總數(shù)。O：合理處方總數(shù) P：合理處方百分率：O/處方總數(shù)2.存在問題代碼1不標(biāo)準(zhǔn)處方 ：1-1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不標(biāo)準(zhǔn)或者字跡難以識別的；1-2.醫(yī)師簽

28、名、簽章不標(biāo)準(zhǔn)或者與簽名、簽章的留樣不一致的；1-3.藥師未對處方進行適宜性審核的處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定；1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；1-6.未使用藥品標(biāo)準(zhǔn)名稱開具處方的；1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不標(biāo)準(zhǔn)或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑、“自用等模糊不清字句的；1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；1-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；1-11. 單張門急診處方超過五種藥品

29、的；1-12. 無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；1-13. 開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；1-14. 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的; 1-15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。2用藥不適宜處方：1-1.適應(yīng)證不適宜的；1-2.遴選的藥品不適宜的；1-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；1-4.無正當(dāng)理由不首選國家根本藥物的；1-5.用法、用量不適宜的；1-6.聯(lián)合用藥不適

30、宜的；1-7.重復(fù)給藥的；1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；1-9.其它用藥不適宜情況的。3超常處方：1-1.無適應(yīng)證用藥；1-2.無正當(dāng)理由開具高價藥的；1-3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；1-4.無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。運用處方點評結(jié)果進行超常預(yù)警與干預(yù)超常預(yù)警主要是指不合理過度用藥的超常規(guī)處方，特別是造成惡劣影響的。超常預(yù)警屬行政干預(yù)，是通報警告、必須改進，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定超常預(yù)警范圍與內(nèi)容以及干預(yù)和限制處方權(quán)方法。建立良性干預(yù)機制，提高醫(yī)療水平與質(zhì)量。干預(yù)管理與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)督導(dǎo)檢查執(zhí)行情況干預(yù)技術(shù)指導(dǎo)現(xiàn)階段行政干預(yù)更有效。技術(shù)干預(yù)比行政干預(yù)更重要。醫(yī)政司醫(yī)

31、療質(zhì)量評價管理處關(guān)于?處方管理方法?的主要內(nèi)容釋義。 超常預(yù)警與干預(yù) 無正當(dāng)理由的大處方：藥品品種多、隨意放大劑量。 如普通感冒開感冒藥+解熱鎮(zhèn)痛藥+抗生素+中藥制劑。不遵循“臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么及“疾病治療指南?？蛇M食或是腸道有功能的患者給予腸外營養(yǎng)。無正當(dāng)理由用高價藥。預(yù)防用藥阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液。無適應(yīng)癥用藥、超適應(yīng)癥用藥。無指征使用抗生素、奧氮平用于抑郁癥、腫瘤輔助治療與經(jīng)濟利益有關(guān)的處方。過多使用輔助治療藥物和非必需用藥。超常預(yù)警重點監(jiān)控工程抗菌藥物。輔助治療藥物。中藥注射劑。單獨使用的靜脈營養(yǎng)制劑。激素、血液制品。超說明書用藥。暢銷藥品動態(tài)。建

32、立處方點評公示制度，評價機制。通過舉辦展覽形式，定期審查評價醫(yī)生用藥的合理性，標(biāo)準(zhǔn)門診用藥，每個月抽查100張?zhí)幏?，登記。建立對處方的監(jiān)督、評價機制。 定期審查評價醫(yī)生用藥的合理性，加大對醫(yī)生處方的監(jiān)督力度。在實施評價時，成立有藥學(xué)和臨床人員參加的專家組，通過一些有關(guān)處方金額、藥物配伍、劑量、用法用量、診斷與用藥是否相符、處方標(biāo)準(zhǔn)性等方面的指標(biāo)，由專家進行評價，通過舉辦展覽、會議通報的形式予以公布，并且給予適當(dāng)處分。 處方點評應(yīng)客觀、公正地反映實際用藥情況。處方點評應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，與地區(qū)水平可比公示。處方點評的根本目的是促進合理用藥。正在使用錯誤的藥。正在使用的藥是不需要的。正在使用有相互作用的藥。

33、未能獲得需要的藥物。劑量過大或過小。處方點評應(yīng)關(guān)注 四、問題處方點評與分析舉例根本藥物處方點評概述：根本藥物是適應(yīng)根本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供給，公眾可公平獲得的藥品。 2021年，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，中共中央國務(wù)院發(fā)布了?中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見?，提出“建立國家根本藥物制度。2021年8月18日，國家衛(wèi)生部、國家開展改革委員會、工業(yè)和信息化部、監(jiān)察部、財政部、人力資源社會保障部、商務(wù)部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局等9部門，根據(jù)中共中央國務(wù)院相關(guān)要求及建議，發(fā)布了?關(guān)于建立國家根本藥物制度的實施意見? 和?國家根本藥物目錄管理方法(

34、暫行)?，同日，衛(wèi)生部發(fā)布了?國家根本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)機構(gòu)配備使用局部)?(2021版)，正式啟動了國家根本藥物制度建設(shè)工作。開展根本藥物處方點評，了解根本藥物用藥狀況，對根本藥物制度的實施，具有積極的促進作用。具體而言，根本藥物處方點評，可從“可獲得性、“使用合理性方面進行評價。“可獲得性評價可從整體上分析處方使用根本藥物情況，考察醫(yī)療機構(gòu)對根本藥物制度的執(zhí)行程度，具體評價方法：1.分析處方中根本藥物總體用藥情況，統(tǒng)計處方中根本藥物品種、金額、單價等信息。2.針對“是否優(yōu)先選用根本藥物進行點評。3.抽取樣本處方為普通處方(根本藥物處方+非根本藥物處方)。“使用合理性評價可通過分析具體根本

35、藥物使用合理情況，以了解根本藥物的臨床應(yīng)用狀況，具體評價方法：1.點評根本藥物處方的標(biāo)準(zhǔn)性和適宜性，可與常規(guī)處方點評工作同步進行，點評參考標(biāo)準(zhǔn)同常規(guī)處方點評。2.評價疾病治療方案與?國家根本藥物臨床應(yīng)用指南?的一致性，可通過比較?國家根本藥物臨床應(yīng)用指南?對于某類疾病治療的用藥方案與實際處方用藥方法是否一致。3.抽取樣本處方為根本藥物處方即：處方中含有?國家根本藥物目錄?或“醫(yī)療機構(gòu)所在省市納入根本藥物管理的非根本藥物目錄所收載的藥品。點評依據(jù)： ?國家根本藥物臨床應(yīng)用指南?(2021年版基層局部)。?國家根本藥物處方集化學(xué)藥品和生物制品?(2021年版基層局部)。 ?國家根本藥物目錄基層醫(yī)療

36、衛(wèi)生機構(gòu)配備使用局部?2021。醫(yī)療機構(gòu)所在省市納入根本藥物管理的非根本藥物目錄。處方中根本藥物使用狀況點評即：根本藥物“可獲得性評價。點評目的：1.分析處方中根本藥物總體用藥情況，考察醫(yī)療機構(gòu)對根本藥物制度的執(zhí)行程度；2.針對“是否優(yōu)先選用根本藥物進行處方點評，評價根本藥物的可及性。點評方案：1. 抽樣頻率：1次/月；2.抽樣范圍：前一月所有處方包括：根本藥物處方、非根本藥物處方、住院醫(yī)囑；3.抽樣方法：全樣本或隨機抽樣；4.處方判定標(biāo)準(zhǔn)：含?國家根本藥物目錄?或“醫(yī)療機構(gòu)所在省市納入根本藥物管理的非根本藥物目錄所收錄藥品的處方為根本藥物處方，反之，那么為非根本藥物處方。5.點評內(nèi)容：根本藥

37、物使用情況及“無正當(dāng)理由未首選根本藥物處方狀況。6.點評流程：評價指標(biāo)： 根本藥物處方百分率%根本藥物占處方用藥品種百分率%根本藥物占處方用藥金額百分率%根本藥物平均品種單價元/種 根本藥物處方中用藥合理狀況點評即：根本藥物“使用合理性評價內(nèi)容：處方開具的標(biāo)準(zhǔn)性與用藥的適宜性；疾病治療方案與?國家根本藥物臨床應(yīng)用指南?簡稱?指南?的一致性。點評流程：評價指標(biāo) 根本藥物不標(biāo)準(zhǔn)處方百分率%根本藥物不適宜處方百分率%用藥方案與?國家基用本藥物臨床應(yīng)用指南?一致的處方百分率(%) 注：?指南?為?國家根本藥物臨床應(yīng)用指南?簡稱門診問題處方分析1.病情診斷書寫不標(biāo)準(zhǔn) 無診斷。2.診斷與用藥不符現(xiàn)象較突出

38、，如處方診斷無高血壓，開出硝苯地平、氯沙坦等,高血壓、高血脂開那格列奈，糖尿病開頭孢呋辛酯。3.書寫不標(biāo)準(zhǔn)主要是診斷、頭暈、腹痛、浮腫4.個別處方用英文所寫DN DM MSA CVD HBP CYST。5.未使用通用名局部手寫處方：如芬那露、得巴金緩釋片、健朗星。6.診斷中列入了多種病癥，只開其中一兩種治療用病人。7.個別處方修改后無簽字。8.有時醫(yī)生開具處方時直接調(diào)用病人以前診斷開出新的藥物卻沒有同時修正診斷。9.有時病人要求多開藥，外地病人、身體不便。10.存在大處方用量或重復(fù)用藥，重復(fù)用藥：診斷咳嗽：開阿奇霉素 0.5 靜點 一日一次，頭孢呋辛酯 0.5 每日二次。11.用藥劑量不合理主

39、要是乳膏和滴眼劑。例如：達克寧乳膏每次使用劑量15g，眼藥水每次使用劑量15ml，硼酸粉 每次劑量 100g、200g。12.藥物用量不合理，伏樂新片用法為tid每次一片，應(yīng)為一日2次，一次一1片。13.不合理用藥：病人有癲癇病史，開伯克納。 危及生命的藥物相互作用17.地高辛+伊曲康唑18.地高辛+喹尼丁19.布洛芬+鋰鹽20.氨甲喋呤+復(fù)方新諾明21.美托洛爾+氟西汀22.咪達唑侖+舒芬太尼23.硝苯地平+鎂24.諾氟沙星+茶堿25.苯妥英+胺碘酮26.苯妥英+氯霉素27.苯妥英+西咪替丁28.普萘洛爾+氟西汀29.羅紅霉素+地高辛30.索他洛爾+地爾硫卓31.鏈霉素+泮庫溴銨32布洛芬+

40、芬太尼1.伊曲康唑+特非那定2.卡馬西平+地爾硫卓3.克拉霉素+麥角胺4.環(huán)磷酰胺+吲哚美辛5,依那普利+別嘌呤醇6,洛伐他丁+吉非貝齊7.氨甲喋呤+萘普生8.對乙酰胺基芬+華法林9.胺碘酮+地高辛10.卡馬西平+紅霉素11.西咪替丁+美散酮12.環(huán)丙沙星+茶堿13.雷尼替丁+麻醉椒(Kava)14.環(huán)孢素+地爾硫卓15.地高辛+阿普唑侖16.地高辛+紅霉素問題處方點評實例 審核處方案例分析 問題處方點評處方審核案例分析一某患者 ，女，46歲 。診斷：急性支氣管炎誘發(fā)哮喘處方:茶堿緩釋片 x 24 片 po bid. 左氧氟沙星片x 20 片 po bid.不合理原因：藥酶抑制作用。分析: 茶

41、堿主要以肝細胞色素450酶系列為介導(dǎo)代謝。左氧氟沙星可以抑制450族同工酶,可抑制茶堿代謝, 茶堿濃度升高,易出現(xiàn)相應(yīng)藥物的不良反響。處理：通過和醫(yī)師充分溝通，醫(yī)師主動更換其他不影響茶堿代謝的抗生素。目前臨床上此類處方問題仍然常見。處方審核案例分析二某患者 ，男性，70歲。診斷：上呼吸道感染 高脂血癥 處方: 克拉霉素分散片 250mg x12片/250mg po bid. 辛伐他汀 40mg x 28片/ 40mg po qn.不合理原因：藥酶抑制作用。分析：使用辛伐他汀治療期內(nèi)，CYP3A4強抑制劑克拉霉素可抑制辛伐他汀的代謝，增加其血藥濃度，有可能增加肌病發(fā)生的危險性。處理：和醫(yī)師溝通后

42、發(fā)現(xiàn)患者就診于呼吸科，醫(yī)師處方時，患者要求代開辛伐他汀。經(jīng)提示，醫(yī)師重新處方取消了辛伐他汀。不合理用藥：按病人要求開藥。 該案例討論：除普伐他汀外，其他他汀類藥物均能被肝臟的微粒體中的細胞色素P450(CYP)酶系統(tǒng)代謝。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代謝，氟伐他汀主要由CYP2C9代謝，小局部由CYP3A4及CYP2C8代謝，易與其他藥物發(fā)生相互作用。只有普伐他汀是例外，它被肝臟胞漿中的酶所轉(zhuǎn)化。CYP3A4抑制劑最常與他汀類藥物生相互作用，占70%以上。提問：患者仍可能繼續(xù)使用辛伐他汀，如何處理？患者還應(yīng)該繼續(xù)使用克拉霉素么？處方審核案例分析三某患者 ，男性，26歲。診斷：急

43、性細菌性腸炎 腹瀉。處方：頭孢克洛膠囊 250mgx24粒/250mg po tid. 地衣芽孢桿菌膠囊 250mgx40粒/500mg po tid. 蒙脫石散 3gx10包/ 3g po tid.未明確提示患者使用方法。處方分析:培菲康為活菌制劑, 與頭孢克洛合用,可因后者的存在而被滅活或被抑制。蒙脫石散在吸附病毒、細菌同時對與之配伍的多種藥物也具有強大吸附作用。處理：藥師提示處方中的出現(xiàn)的問題，建議患者抗生素和微生態(tài)制劑宜分開服用,以利于發(fā)揮各自療效,到達治療目的。在使用蒙脫石散時要與抗生素類藥物分開使用。以免降低抗生素作用。處方審核案例分析四某患者 ，女性，28歲。診斷：上呼吸道感染

44、鼻塞 咳嗽 發(fā)熱38.8。 處方：頭孢拉定膠囊 250mgx24片/2片 po tid. 美撲偽麻片 500mgx12片/1片 po tid. 對乙?；泳忈屍?50mgx18片/ 2片 po tid.不合理原因：重復(fù)用藥。針對適應(yīng)癥用藥劑量偏大。分析：美撲偽麻片中含有500mg對乙酰氨基酚，泰諾林緩釋片中含有650mg對乙酰氨基酚,每日極量不超過4000mg。用于退熱連用不超過3天，治療頭痛連用不超過5天。處理：藥師仔細詢問患者病情后，和醫(yī)師聯(lián)系，確認使用對乙酰氨基酚目的是退熱，僅在必要時服用，醫(yī)師在處方中取消了泰諾林。 該案例討論： 日常處方對乙酰氨基酚的使用劑量偏大，療程不明確，其大劑量

45、下的肝毒性隱患不應(yīng)無視。在長期飲酒或應(yīng)用其他肝酶誘導(dǎo)劑，長期或超量服用本品時，更有發(fā)生肝臟毒性反響的危險。非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥的腎毒性。與抗凝藥聯(lián)用的出血隱患。處方審核案例分析五患者 男性 72歲。 診斷：原發(fā)性高血壓病 冠心病史。因普通感冒就診。處方： 美撲偽麻片 500mg x 12 片/500mg bid. 不合理原因：不適宜人群用藥。分析：鹽酸偽麻黃堿能升高血壓、甚至誘發(fā)心絞痛及心功能不全。甲亢、糖尿病、缺血性心臟病、眼壓高、高血壓、前列腺肥大的患者慎用。案例討論： 感冒是常見的疾病，感冒藥的選用應(yīng)根據(jù)組方，患者病癥，患者情況綜合考慮。感冒藥也有可能誘發(fā)嚴重的并發(fā)癥。在醫(yī)院銷售的OTC藥物

46、，醫(yī)院藥師可以對患者提供更專業(yè)的指導(dǎo)，最能表達醫(yī)院藥師的專業(yè)性。處理：建議患者咨詢醫(yī)師，事后患者退藥。提問：老年患者可用的感冒藥有那些？處方審核案例分析六患者 男性 ，75歲。診斷：高血壓 冠心病史，因腦供血缺乏 腦動脈粥樣硬化就診。 處方：硝苯地平控釋片 30mgx28片/ 30mg po qd. 己酮可可堿緩釋片400mgx20片/400mg po tid. 單硝酸異山梨酯緩釋片60mgx14片/60mg po qd. 蚓激酶腸溶膠囊60iu x120粒/120iu po tid.不合理原因：超適應(yīng)癥用藥 。不適宜人群用藥。藥物相互作用增效 。不合理聯(lián)用 。 分析： 1.己酮可可堿曾用于治

47、療暫時性腦缺血發(fā)作，中風(fēng)后遺癥?，F(xiàn)用于治療外周血循環(huán)障礙性疾病如血栓栓塞性脈管炎，間歇性跛行或靜息痛。瑞潘通適應(yīng)癥已更改為治療度外周血管疾病。 2. 嚴重的冠心病及腦動脈硬化伴高血壓，心律失常，低血壓者，有視網(wǎng)膜出血傾向者(如高血壓和糖尿病患者)應(yīng)慎用己酮可可堿。3.己酮可可堿可增強降壓藥、降糖藥及抗凝藥的作用。處方中多種藥物共同作用可能出現(xiàn)血壓過低、出血傾向等隱患。處理：與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師仍然認為患者需要此藥治療，醫(yī)師調(diào)整其他藥用量雙簽字后發(fā)藥，同時醫(yī)師要求患者定期檢查以防止發(fā)生出血隱患。案例討論：多藥聯(lián)用時可能出現(xiàn)更多的藥物相互作用，尤其是聯(lián)用后相互增強的作用。 如：胰激肽原酶+硫酸氯吡格

48、雷+蚓激酶；華法林鈉+阿司匹林腸溶片應(yīng)注意此類處方的劑量、用法相關(guān)性，應(yīng)提示醫(yī)師、患者注意。問題處方及點評處方1：男 ，年齡：23 。單位：汽車運輸公司。病情及診斷： 上感、咳嗽、痰多。阿莫西林/克拉維酸鉀 0.375*6片0.375 po Bid.復(fù)方氨酚烷胺 20片 2粒 po tid.復(fù)方磷酸可待因溶液 150ml 10m po tid.存在6個問題：1.上感多為病毒性感染，又無合并細菌感染，不應(yīng)選擇抗菌藥物。2.阿莫西林/克拉維酸，屬青霉素類，用前皮試或詳細詢問對藥物、食物、家族過敏史情況。3.阿莫西林/克拉維酸屬時間依賴型抗生素，療效與高于45倍MIC的維持時間有關(guān)，應(yīng)至少一日三次給

49、藥 q8h。4.復(fù)方氨酚烷胺含對乙酰氨基酚/金剛烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黃?；颊邽樗緳C，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的藥物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的藥物，因含有中樞性鎮(zhèn)咳藥，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。6.復(fù)方磷酸可待因溶液含麻黃素，該患者沒有喘，不需使用麻黃素，因麻黃素有中樞興奮作用，不利于患者夜晚休息。處方2：男 歲 。 病情及診斷：急性胃炎、心律失常。左氧氟沙星片 0.1*12 0.4 po qd.磷酸鋁凝膠 20g*4 20g po tid.阿托品片 0.3mg*20 0.3mg po tid.普羅帕酮片 50mg*100 100

50、mg po tid.存在4個問題：1左氧氟沙星片 ,服用方法為 一次0.2g 一日2次 對于老年人一日一次，可增強腎臟的負擔(dān)。2氟喹諾酮類 ,不應(yīng)與含多價金屬離子的藥物同服，必要時胃黏膜保護劑與氟喹諾酮類分開服用，至少間隔2小時。3老年男性50%以上均并發(fā)前列腺肥大，使用阿托品解痙，加重前列腺的病癥。4同時患有心律失常，阿托品 每日三次服用 恐加快心律，可以改為痛時半片到1 片。 處方3:男 ,20歲，行左手中指屈肌松解術(shù)，術(shù)后處方如下：依替米星注射液氯化鈉注射液100ml bid ivgtt 連用5天.注射用克林霉素5葡萄糖注射液 500ml qd ivgtt 連用5天.存在5個問題：1選藥

51、不合理：該手術(shù)為類切口，注意術(shù)中無菌操作,可不用抗菌藥物預(yù)防感染，即使用，可選一二代頭孢即可，使用氨基糖苷類并用無必要且增加ADR發(fā)生時機。2給藥時間不合理：、類切口預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前30分鐘1小時內(nèi)給藥一次，術(shù)后應(yīng)用12天結(jié)束，應(yīng)用5天不合理 。3聯(lián)合用藥不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神經(jīng)肌肉N-M接頭，引起呼吸肌麻痹，可導(dǎo)致嚴重后果。4用法用量不合理：克林霉素用量過大，常規(guī)應(yīng)用每天克(分2-4次)即可。5溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml劑量過大，使藥物濃度過小，同時滴注時間過長影響溶液的穩(wěn)定性和達峰時間，從而影響療效。處方4 : 男 10Y 急性扁桃體炎。10%葡萄糖注射液 50

52、0mLx2天.青霉素鈉 640萬u 320萬u 靜脈滴注,qd先皮試.阿莫西林克拉維酸鉀分散片 625mg8片 po 625mg bid.泛昔洛韋片 300mg2片 po 150mg bid.存在5個問題：1.青霉素鈉屬時間依賴性抗生素，其療效取決于血藥濃度大于MIC的時間，假設(shè)血藥濃度大于MIC的時間占兩次給藥間隔的4050%，可達滿意殺菌效果。青霉素的血漿半衰期約為半個小時，故應(yīng)一日屢次給藥，才能使大局部時間的血藥濃度大于MIC，到達滿意殺菌效果。2.重復(fù)用藥:阿莫西林克拉維酸鉀和青霉素鈉重復(fù)，除非注明阿莫西林克拉維酸鉀用于點滴后。3.療程不夠，由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥風(fēng)

53、濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以去除病灶中細菌為目的，療程需10 d。4.溶媒選擇不當(dāng),溶媒量過大。5.阿莫西林克拉維酸鉀分散片服法不對:成人及12歲以上兒童，一次一片，一日三次。嚴重感染時，劑量可加倍。 處方5：男 年齡：17Y，感冒，發(fā)燒，喘咳。5%葡萄糖注射液 5%100mL X1瓶，100mL 靜脈滴注 qd.左旋氧氟沙星 2mL：0.1gx 4，400mg 靜脈滴注 qd.阿奇霉素膠囊 0.25g 6 500mg po qd.復(fù)方甲氧那明膠囊18粒 2片 po tid.氯苯那敏片 4mg3片 4mg po 每晚一次。存在5個問題：1.處方中沒有退熱藥品。2.一般的普通感冒沒有必要聯(lián)合2種抗菌藥物。3.重復(fù)用藥：復(fù)方甲氧那明膠囊為復(fù)方制劑，具止咳平喘作用，每粒膠囊含鹽酸甲氧那明、那可丁7mg、氨茶堿25mg、馬來酸氯苯那敏2mg，處方中氯苯那敏片的成份有重復(fù) 。歲以下不能使用氟喹諾酮類。5.左旋氧氟沙星的療程不夠。處方6：女 年齡：35Y，妊娠高血壓月，高脂血癥，感冒伴痛風(fēng)。阿司匹林 500mgx10片500mg 必要時.依那