完深靜脈置管護理

1、中心靜脈置管護理中心靜脈置管護理 住院病人住院病人9090門診病人門診病人5050 幾乎橫跨所有的臨床科室，在我國幾乎橫跨所有的臨床科室，在我國85%85%的護士用的護士用于輸液時間于輸液時間75%75%靜脈治療已成為臨床最常見、最普遍的治療靜脈治療已成為臨床最常見、最普遍的治療輸液時間輸液時間已占到住院已占到住院治療時間治療時間的的7070工具多樣化工具多樣化頭皮鋼針頭皮鋼針 靜脈留置針靜脈留置針 中心靜脈導管（中心靜脈導管（CVCCVC） 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICCPICC）植入式靜脈輸液港植入式靜脈輸液港 (PORT)(PORT)LOGO概述概述 中

2、心靜脈導管：經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、中心靜脈導管：經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。導管。 是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。缺少的手段。LOGO解剖解剖LOGO適應癥適應癥 外周靜脈穿刺困難外周靜脈穿刺困難的患者的患者 需接受需接受長期輸液治療長期輸液治療的患者的患者 需需大量、快速大量、快速輸血、補液的患者，可利用中心靜脈壓測定調(diào)節(jié)輸血、補液的患者，可利用中心靜脈壓測定調(diào)節(jié)輸入量和速度輸入量和速度 嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人嚴重創(chuàng)傷、休克

3、、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人 手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學變化的患者手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學變化的患者 需要輸注需要輸注高滲高滲或有或有刺激性刺激性的溶液的溶液 進行進行血液透析、血液透析、濾過或濾過或血漿置換血漿置換的患者的患者 需經(jīng)導管安置心臟起搏器的患者需經(jīng)導管安置心臟起搏器的患者LOGO禁忌癥禁忌癥廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部穿刺局部皮膚皮膚感染感染凝血功能障礙凝血功能障礙不合作，燥動不安病不合作，燥動不安病人人LOGO導管類型導管類型v單腔、雙腔、三腔、四腔導管單腔、雙腔、三腔、四腔導管 LOGO穿刺置管途徑穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈

4、頸內(nèi)靜脈股靜脈股靜脈 右心房或右心房或靠近右心靠近右心房的上、房的上、下腔靜脈下腔靜脈LOGOv頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、成功率高；但固定穿刺置管刺激性小、成功率高；但固定較困難；導管易于脫出；給病人頸部活動造成不較困難；導管易于脫出；給病人頸部活動造成不便，一般置管長度為便，一般置管長度為141418cm18cm。v股靜脈股靜脈穿刺置管由于下肢靜脈回流滯緩，易形成穿刺置管由于下肢靜脈回流滯緩，易形成深靜脈血栓；且靜脈靠近會陰部，穿刺部位易污深靜脈血栓；且靜脈靠近會陰部，穿刺部位易污染，感染幾率較大；一般置管長度為染，感染幾率較大；一般置管長度為202025cm25cm。v鎖骨下靜脈鎖

5、骨下靜脈穿刺置管由于其解剖標志明顯，易于穿刺置管由于其解剖標志明顯，易于識別；不影響氣管插管及人工呼吸；置管后不影識別；不影響氣管插管及人工呼吸；置管后不影響病人活動，便于護理，是中心靜脈置管的首先響病人活動，便于護理，是中心靜脈置管的首先途徑。易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為途徑。易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為121215cm15cm。LOGO鎖骨下深靜脈置管鎖骨下深靜脈置管LOGO頸內(nèi)靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管LOGO股靜脈置管股靜脈置管LOGO 鎖骨下深靜脈置管鎖骨下深靜脈置管LOGO術(shù)前護理術(shù)前護理v1 1、心理護理：熱情、主動，耐心細致地講解置、心理護理：熱情、主動，耐心細致地講

6、解置管的必要性和重要性，以消除家屬的緊張和恐懼管的必要性和重要性，以消除家屬的緊張和恐懼心理，配合醫(yī)護人員完成操作過程。同時說明在心理，配合醫(yī)護人員完成操作過程。同時說明在穿刺過程中及術(shù)后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者穿刺過程中及術(shù)后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者及家屬做出選擇。及家屬做出選擇。v2 2、了解患者的病史、了解患者的病史, ,簽簽深靜脈穿刺置管術(shù)告知深靜脈穿刺置管術(shù)告知書書。LOGO術(shù)前準備術(shù)前準備中心靜脈穿刺包中心靜脈穿刺包1%利多卡因利多卡因5ML注射器注射器肝素鹽水肝素鹽水碘伏碘伏。LOGO體位體位 去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) 肩背部墊一薄枕，取頭低位肩背部墊一薄枕，

7、取頭低位10101515LOGO選擇選擇右側(cè)右側(cè)穿刺穿刺優(yōu)優(yōu)于于左側(cè)左側(cè)RIJVRIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側(cè)鎖骨下靜脈靠中間，離肺較遠，斜角平直右側(cè)鎖骨下靜脈靠中間，離肺較遠，斜角平直左側(cè)有胸導管，胸膜頂較高左側(cè)有胸導管，胸膜頂較高LOGO常用鎖穿方法常用鎖穿方法鎖骨上路：鎖骨上路： 胸鎖乳突肌外緣與鎖骨形成的夾角的角平分線上距頂點胸鎖乳突肌外緣與鎖骨形成的夾角的角平分線上距頂點0.5-1cm鎖骨下路：鎖骨下路：1.鎖骨中內(nèi)鎖骨中內(nèi)1/3點下方點下方1-2cm2.鎖骨中點下方鎖骨中點下方2cm，向內(nèi)旁開，向內(nèi)旁開1-2cm3.鎖骨中點下方鎖骨中點

8、下方2cm，向外旁開，向外旁開1cm，4.鎖骨中外鎖骨中外1/3點下方點下方2cm5.三中點法：鎖骨中點與腋窩褶皺連線中點，指向鎖骨中點三中點法：鎖骨中點與腋窩褶皺連線中點，指向鎖骨中點LOGO穿刺點圖示穿刺點圖示1BACA點：鎖骨中內(nèi)點：鎖骨中內(nèi)1/3點點B點：鎖骨中點點：鎖骨中點C點：鎖骨中外點：鎖骨中外1/3點點LOGO穿刺點位置、體表標志穿刺點位置、體表標志LOGO局部麻醉：用局部麻醉：用1%1%利多卡因在穿刺部位行局部麻醉利多卡因在穿刺部位行局部麻醉局部麻醉：局部麻醉：1%利多卡因，皮下、鎖骨骨膜麻醉利多卡因，皮下、鎖骨骨膜麻醉LOGO穿刺：緩慢進針并保持針管內(nèi)一定負壓穿刺：緩慢進針

9、并保持針管內(nèi)一定負壓針尖指向胸骨上窩，緩慢進針并持續(xù)保持針管內(nèi)一定負壓。針尖指向胸骨上窩，緩慢進針并持續(xù)保持針管內(nèi)一定負壓。LOGO見回血后，判斷是否進入鎖骨下靜脈見回血后，判斷是否進入鎖骨下靜脈LOGO放入導絲，拔出穿刺針放入導絲，拔出穿刺針LOGO擴皮擴皮LOGO沿導絲放置深靜脈導管沿導絲放置深靜脈導管LOGO拔出導絲，檢查導管是否通暢，注入肝素鹽水封管拔出導絲，檢查導管是否通暢，注入肝素鹽水封管LOGO固定導管固定導管LOGO敷貼固定敷貼固定LOGOLOGO術(shù)中護理術(shù)中護理1 1、熟悉穿刺置管部位血管、神經(jīng)的解剖和走行方、熟悉穿刺置管部位血管、神經(jīng)的解剖和走行方向，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，

10、避免在同一部位反向，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，避免在同一部位反復多次穿刺，以防醫(yī)源性感染的發(fā)生。復多次穿刺，以防醫(yī)源性感染的發(fā)生。2 2、嚴密觀察病情變化：術(shù)中盡量給予關(guān)心、體貼、嚴密觀察病情變化：術(shù)中盡量給予關(guān)心、體貼及耐心細致地解釋、指導。對躁動不安的患者要及耐心細致地解釋、指導。對躁動不安的患者要約束四肢，必要時可適當?shù)貞眯┝挎?zhèn)靜劑。約束四肢，必要時可適當?shù)貞眯┝挎?zhèn)靜劑。3 3、置管成功見回血后，妥善固定導管，方可輸液，、置管成功見回血后，妥善固定導管，方可輸液，置管深度一般為置管深度一般為121215cm15cm。 LOGO插管時的并發(fā)癥插管時的并發(fā)癥v肺與胸膜的損傷：氣胸肺與胸膜

11、的損傷：氣胸v動脈及靜脈損傷動脈及靜脈損傷v胸導管損傷：發(fā)生于左側(cè)，可見清亮淋巴液滲出胸導管損傷：發(fā)生于左側(cè)，可見清亮淋巴液滲出v空氣栓塞空氣栓塞v導管栓子導管栓子v導管位置異常：進入頸內(nèi)靜脈導管位置異常：進入頸內(nèi)靜脈v心臟并發(fā)癥：插入過深，導管質(zhì)地過硬，可發(fā)生心臟并發(fā)癥：插入過深，導管質(zhì)地過硬，可發(fā)生心律失常，心肌穿孔心律失常，心肌穿孔LOGO滴速的觀察滴速的觀察液體泄漏的觀察液體泄漏的觀察 更換敷料更換敷料中心靜脈置管后的護理中心靜脈置管后的護理 沖管與封管沖管與封管 更換輸液附加裝置更換輸液附加裝置LOGO1 1、滴速的觀察、滴速的觀察 v液體經(jīng)中心靜脈導管的重力滴速可達液體經(jīng)中心靜脈導

12、管的重力滴速可達8080滴滴/min/min以以上。上。v若重力滴速很慢應檢查導管固定是否恰當，有無若重力滴速很慢應檢查導管固定是否恰當，有無打折或移動打折或移動; ;若患者煩躁不安，可適當鎮(zhèn)靜。若患者煩躁不安，可適當鎮(zhèn)靜。v如經(jīng)導管不能順利抽得回血，可能導管從靜脈內(nèi)如經(jīng)導管不能順利抽得回血，可能導管從靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K。脫出，或?qū)Ч苡醒龎K。v定時沖管，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)定時沖管，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現(xiàn)問題?，F(xiàn)問題。LOGO2 2、液體泄漏的觀察、液體泄漏的觀察 當導管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時，都可當導管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時，都可造成液體泄漏。如發(fā)現(xiàn)

13、上述情況，應立即更換導造成液體泄漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應立即更換導管。如不及時將導管拔除，容易造成微生物的侵管。如不及時將導管拔除，容易造成微生物的侵入而導致導管相關(guān)血流感染。入而導致導管相關(guān)血流感染。LOGO3、更換敷料、更換敷料v更換原則更換原則1 1、無菌透明敷料：應至少每、無菌透明敷料：應至少每7d7d更換一次，更換一次，2 2、無菌紗布敷料：應至少每、無菌紗布敷料：應至少每3 3d d更換一次；更換一次；3 3、定時觀察穿刺部位皮膚的完整性，若穿刺部位、定時觀察穿刺部位皮膚的完整性，若穿刺部位發(fā)生紅、腫、滲液、滲血時應及時更換敷料；發(fā)生紅、腫、滲液、滲血時應及時更換敷料；4 4、穿刺部

14、位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損、穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應立即更換時應立即更換LOGO3、更換敷料、更換敷料敷貼的去除敷貼的去除 去除敷料應一手固定導管柄，另一只手自下而上去除敷料應一手固定導管柄，另一只手自下而上揭去敷貼，勿將導管帶出。勿用手觸及敷貼覆蓋揭去敷貼，勿將導管帶出。勿用手觸及敷貼覆蓋范圍內(nèi)的皮膚和導管，以免污染無菌區(qū)域。范圍內(nèi)的皮膚和導管，以免污染無菌區(qū)域。LOGO3、更換敷料、更換敷料v以穿刺點為中心，由內(nèi)向外螺旋方式涂擦，消毒以穿刺點為中心，由內(nèi)向外螺旋方式涂擦，消毒面積不小面積不小10cm10cm10cm10cm，待自然干燥，待自然干燥，以導管穿刺以導

15、管穿刺點為中心以無張力性黏貼技術(shù)覆蓋敷料，保持敷點為中心以無張力性黏貼技術(shù)覆蓋敷料，保持敷料清潔、干燥，料清潔、干燥，v消毒范圍消毒范圍敷料覆蓋范圍。敷料覆蓋范圍。LOGO4、 更換輸液附加裝置更換輸液附加裝置1 1、輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應盡可能減少輸液附加裝置的使用。過濾器等，應盡可能減少輸液附加裝置的使用。2 2、輸液附加裝置宜選用螺旋接口，經(jīng)輸液接頭（接口）進、輸液附加裝置宜選用螺旋接口，經(jīng)輸液接頭（接口）進行輸液及推注藥液前，應使用消毒劑多方位擦拭各種接頭行輸液及推注藥液前，應使用消毒劑多方位擦拭各種

16、接頭（或接口）的橫切面及外圍。（或接口）的橫切面及外圍。3 3、輸液器應每、輸液器應每24h24h更換更換1 1次，如懷疑被污染或完整性受到破次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時，應立即更換。壞時，應立即更換。4 4、用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器宜、用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器宜4h4h更換。更換。5 5、肝素帽或無針接頭應至少每、肝素帽或無針接頭應至少每7d7d更換一次；肝素帽或無針更換一次；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后應立即更換。接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后應立即更換。LOGO5 5、沖管與封管、沖管與封管1 1、給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗

17、導管，如果遇到阻力、給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，檢查導管或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，檢查導管有無打折或扭曲或堵塞，不應強行沖洗導管。有無打折或扭曲或堵塞，不應強行沖洗導管。2 2、沖管和封管應使用沖管和封管應使用10 mL10 mL及以上注射器及以上注射器。輸液完畢應輸液完畢應使使用用導管容積加延長管容積導管容積加延長管容積2 2倍的肝素鹽水正壓封管。倍的肝素鹽水正壓封管。肝素鹽肝素鹽水的濃度：可用水的濃度：可用010 U/m010 U/m。3 3、脈沖式?jīng)_管，即推一下、停一下，在導管內(nèi)形成渦流，、脈沖式?jīng)_管，即推一下

18、、停一下，在導管內(nèi)形成渦流，有利于把導管內(nèi)各個方向的殘留藥物沖洗干凈有利于把導管內(nèi)各個方向的殘留藥物沖洗干凈 。 層流層流 渦流渦流LOGO導管堵塞導管堵塞導管相關(guān)血流感染導管相關(guān)血流感染 深靜脈血栓深靜脈血栓導管留置期間并發(fā)癥的預防與護理導管留置期間并發(fā)癥的預防與護理 導管斷裂導管斷裂導管脫出及移位導管脫出及移位LOGO1 1、導管堵塞、導管堵塞v原因原因（1 1）靜脈導管內(nèi)血液凝固）靜脈導管內(nèi)血液凝固（2 2）靜脈導管扭曲或受壓）靜脈導管扭曲或受壓（3 3）輸液系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)異物阻塞）輸液系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)異物阻塞（4 4）留置導管的靜脈血栓形成）留置導管的靜脈血栓形成v部分堵塞：能通過導管輸液而不能

19、回抽血部分堵塞：能通過導管輸液而不能回抽血v完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液LOGO導管堵塞導管堵塞v處理處理（1 1）正確封管。）正確封管。（2 2）用內(nèi)含尿激酶）用內(nèi)含尿激酶50005000U/mlU/ml的溶液反復抽推，待的溶液反復抽推，待導管內(nèi)血塊溶解后抽出血塊。導管內(nèi)血塊溶解后抽出血塊。（3 3）更換導管。）更換導管。LOGO對阻塞導管的溶栓和沖洗對阻塞導管的溶栓和沖洗1 1、關(guān)閉延長管開關(guān)（水止卡），連接三通、關(guān)閉延長管開關(guān)（水止卡），連接三通、10ml10ml空注空注射器、含有溶栓劑（射器、含有溶栓劑（50005000U/mlU/ml尿激酶溶液）的

20、尿激酶溶液）的2ml2ml注射器注射器LOGO對阻塞導管的溶栓和沖洗對阻塞導管的溶栓和沖洗2 2、打開延長管夾（水止卡），旋轉(zhuǎn)三通，使、打開延長管夾（水止卡），旋轉(zhuǎn)三通，使1010mlml空注射器與導管管腔相通空注射器與導管管腔相通LOGO對阻塞導管的溶栓和沖洗對阻塞導管的溶栓和沖洗3 3、回抽、回抽10ml10ml注射器針栓至注射器針栓至8 89ml9ml刻度，使導管管刻度，使導管管腔內(nèi)形成負壓腔內(nèi)形成負壓LOGO對阻塞導管的溶栓和沖洗對阻塞導管的溶栓和沖洗4 4、旋轉(zhuǎn)三通，使、旋轉(zhuǎn)三通，使2ml2ml注射器與導管管腔相通，在負注射器與導管管腔相通，在負壓作用下，溶栓劑進入導管管腔壓作用下，

21、溶栓劑進入導管管腔LOGO對阻塞導管的溶栓和沖洗對阻塞導管的溶栓和沖洗5 5、旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導管管腔，使溶栓劑在管腔內(nèi)、旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導管管腔，使溶栓劑在管腔內(nèi)停留停留3030分鐘分鐘LOGO對阻塞導管的溶栓和沖洗對阻塞導管的溶栓和沖洗6 6、旋轉(zhuǎn)三通，用、旋轉(zhuǎn)三通，用10ml10ml注射器抽吸約注射器抽吸約2ml2ml血液，以確血液，以確定導管暢通，棄去回抽的血液定導管暢通，棄去回抽的血液LOGO對阻塞導管的溶栓和沖洗對阻塞導管的溶栓和沖洗7 7、用、用10ml10ml注射器以脈沖方式?jīng)_洗導管注射器以脈沖方式?jīng)_洗導管LOGO2 2、導管相關(guān)血流感染、導管相關(guān)血流感染v 帶有血管內(nèi)導管或拔除血

22、管內(nèi)導管帶有血管內(nèi)導管或拔除血管內(nèi)導管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥癥或真菌血癥,并并伴有發(fā)熱（體溫伴有發(fā)熱（體溫38）、寒顫或低血壓）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性;或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。致病菌。LOGO原因：原因： 未嚴格執(zhí)行未嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)無菌操作技術(shù) 機體抵抗力機體抵抗力弱弱 導管留置時間導管留置時

23、間過長過長 局部組織損傷、血腫、感染灶局部組織損傷、血腫、感染灶 輸液種類：輸液種類：高滲、高粘稠、血液制品高滲、高粘稠、血液制品LOGO預防：預防：v嚴格無菌操作，操作嚴格無菌操作，操作前后要洗手，靜脈推注和連前后要洗手，靜脈推注和連接導管時要消毒。接導管時要消毒。v每隔每隔24h24h更換輸液裝置。更換輸液裝置。v導管留置時間不宜過長，導管留置時間不宜過長，3030天至天至4545天。天。v定時更換敷料，若有污染及時更換。定時更換敷料，若有污染及時更換。v使用抗生素使用抗生素v加強營養(yǎng)，加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力增強機體抵抗力LOGO3 3、深靜脈血栓、深靜脈血栓v（1 1）護理觀察）護理觀

24、察 觀察置管側(cè)肢體、頸部、肩部觀察置管側(cè)肢體、頸部、肩部皮膚腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、功能活動情皮膚腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、功能活動情況。況。v（2 2）診斷方法）診斷方法 懷疑患者有深靜脈血栓形成立懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫(yī)生協(xié)商，血管即和醫(yī)生協(xié)商，血管B B超檢查。超檢查。v（3 3）處理措施）處理措施 拔管、應抬高患肢并制動，不應熱敷、按摩、拔管、應抬高患肢并制動，不應熱敷、按摩、壓迫。壓迫。LOGO4 4、導管脫出、移位、導管脫出、移位原因原因v（1 1） 由于頸部活動度大，出汗易使貼膜失去黏性，由于頸部活動度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導管拉出穿衣和睡眠中不慎易將導管拉出v（2 2） 病人煩躁不配合，自行拔出病人煩躁不配合，自行拔出處理處理v（1 1） 加強宣教，適當鎮(zhèn)靜、制動預防加強宣教，適當鎮(zhèn)靜、制動預防v（2 2） 選擇置管部位、敷貼類別選擇置管部位、敷貼類別v（3 3）導管脫出部分勿送入血管內(nèi)）導管脫出部分勿送入血管內(nèi), ,以防止造成感染以防止造成感染v（3 3） 拔管拔管LOGO5