寧波象山港婦產(chǎn)醫(yī)院藥事管理制度

1、寧波象山港婦產(chǎn)醫(yī)院藥事管理制度目錄第一章 臨床合理用藥管理制度第二章 抗菌藥物合理和使用管理制度第三章 麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度第四章 第二類精神藥品管理規(guī)定第五章 藥品管理制度第六章 處方管理制度第七章 藥品不良反應（事件）監(jiān)測與報告制度第八章 突發(fā)事件藥事應急管理制度第九章 臨床藥師制度第十章 藥學服務制度第十一章 臨床用藥超額預警動態(tài)監(jiān)測制度第十二章 基本藥物優(yōu)先合理使用制度第一章 臨床合理用藥管理制度第1條 醫(yī)師和藥師在藥物臨床應用時須遵循安全、有效、經(jīng)濟、合理的原則。第2條 在藥物與治療學委員會領導下，藥學部門、醫(yī)療部門及醫(yī)院感染管理部門根據(jù)各自職責，負責對本院臨床合理用藥進

2、行監(jiān)督、管理、培訓。第3條 臨床用藥須根據(jù)醫(yī)療需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書以及疾病治療指南合理施治，遵守基本藥物制度，優(yōu)先使用基本藥物。第4條 醫(yī)療機構應當制定國家基本藥物和本機構基本用藥臨床應用辦法，制定本單位基本用藥目錄和處方集。制定抗菌藥物、生物制品類藥物、麻醉藥品、第一類精神藥品、高價位藥品、高危藥品使用管理規(guī)定。 第5條 醫(yī)院應建立由有關部門參加的處方點評制度，按照醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）要求，填寫處方點評工作表，登記并通報不合理處方、不合格處方，對不合理用藥及時予以干預。 第二章 抗菌藥物合理使用管理制度第6條 抗菌藥物臨床使用基本原則 落實抗菌藥物臨床應用指導方案、衛(wèi)生部辦

3、公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 、等規(guī)定。 （一）抗菌藥物應用于治療和控制細菌、真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染。 （二）盡早確立感染性疾病的病原學診斷，有條件的醫(yī)療機構，住院病人應該在開始抗菌治療前先留取相應的標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結果。對于未明確致病菌的危急病例，可根據(jù)患者年齡、發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等臨床特點，給予抗菌藥物經(jīng)驗性治療。一旦獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，應對療效不佳的患者調整給藥方案。 （三）根據(jù)抗菌藥物的藥動學、藥效學特點選擇用藥。包括選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。

4、（四）加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理 正確掌握圍手術期預防性使用抗菌藥物的適應癥和療程。重點為清潔手術（一類手術切口）預防性使用抗菌藥物的管理。 1.清潔手術：通常不需要預防性使用抗菌藥物，僅在如下情況可使用抗菌藥物：手術范圍大、時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。 2.清潔污染手術：由于手術部位存在大量人體寄生菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故需要預防性使用抗菌藥物。 3.污染手術：由于手術野嚴重污染，此類手術需預防性使

5、用抗菌藥物。（五）抗菌藥物聯(lián)合應用要有明確指征。只適用于單用一種抗菌藥物不能控制的嚴重感染、混合感染及難治性感染，聯(lián)合應用后應能達到協(xié)同或相加療效，減少不良反應。除特殊情況外，一般以兩聯(lián)為宜。預防性使用抗菌藥物應嚴格遵守衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則中對藥物選擇、給藥時間、給藥方法、療程等規(guī)定。（六）加強對氟喹諾酮類藥物臨床應用的管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物。應嚴格控制氟喹諾

6、酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。 （七）普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物。第7條 建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，預防和糾正不合理應用抗菌藥物的現(xiàn)象。 抗菌藥物臨床使用分級管理：（一）對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療，主治醫(yī)師及以下專業(yè)職稱可使用；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療，主治醫(yī)師及以上專業(yè)職稱可使用；特殊

7、使用抗菌藥物的選用應從嚴控制，副主任醫(yī)師及以上職稱可使用。醫(yī)療機構應根據(jù)本院具體情況制訂分線藥物目錄，并定期調整、更新。（二）緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于一天用量。（三）在經(jīng)驗使用特殊使用抗菌藥物前，應做細菌培養(yǎng)與藥敏試驗，獲得藥敏試驗結果后，參照藥敏試驗結果調整抗菌藥物?？咕幬锱R床使用監(jiān)督管理措施：（一）醫(yī)院須加強對抗菌藥物使用的監(jiān)督管理工作，定期分析總結，指導臨床合理使用抗菌藥物。（二）建立抗菌藥物耐藥監(jiān)測預警制度。檢驗科需定期匯總本院細菌耐藥情況，向全院反饋，為臨床選用抗菌藥物提供依據(jù)。（三）建立抗菌藥物使用量超常預警制度。每季度由藥劑科向醫(yī)院上報抗菌藥物

8、使用情況，對無特殊原因使用量突然增加的品種應調查原因，并進行合理性評價，并通報評價結果，提出整改措施，并監(jiān)督實施。（四）醫(yī)院應定期開展面向臨床醫(yī)師、藥師、護師和檢驗師合理使用抗菌藥物的培訓與教育，提高用藥水平。 （五）抗菌藥品使用過程中出現(xiàn)問題，應及時向藥物與治療學委員會匯報，提出處理意見。第三章 麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度第8條 貫徹落實醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定，建立由院長或主管院長負責，醫(yī)、藥、護和保衛(wèi)等部門參加的麻醉、精神藥品管理組織，結合我院實際情況制定麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度，定期組織專項檢查，保證麻醉藥品、第一類精神藥品安全及合理用藥。第9條 建立并嚴

9、格執(zhí)行麻醉藥品、第一類精神藥品的采購、運輸、驗收、儲存、保管、發(fā)放、調配、使用、報損、銷毀、丟失、自查及被盜案件報告、值班巡查等制度，制定各崗位人員職責。第10條 “印鑒卡”管理。藥學部門應指派專人依據(jù)“印鑒卡”的申辦規(guī)定,負責向轄區(qū)衛(wèi)生局申辦、換發(fā)“印鑒卡”，申報用藥計劃及變更手續(xù)。按要求報送藥品購用情況統(tǒng)計報表。批準核發(fā)的“印鑒卡”由專人保管。第11條 “專用病歷”管理。持麻醉藥品、第一類精神藥品使用專用門診病歷患者，首次必須辦理相關的登記手續(xù)，采用憑處方給藥方式，同時交還空安瓿。第12條 專用保險柜和基數(shù)管理。藥庫、各調劑部門及需要儲存麻醉藥品、第一類精神藥品的臨床科室貯存麻醉藥品、第一

10、類精神藥品，必須使用專用保險庫（柜）、專人負責，各調劑部門與臨床用藥科室實行基數(shù)管理，基數(shù)需注明所用藥品名稱、規(guī)格、批號、數(shù)量，患者、使用醫(yī)生等信息記錄。各部門領用時由雙方麻醉藥品管理人員及負責人簽字確認，人員變更時，須辦理相應變更手續(xù)。第13條 采購與驗收。麻醉藥品、第一類精神藥品的入庫驗收必須貨到即驗，至少雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。入庫驗收應當采用專簿記錄。在驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品、第一類精神藥品應當雙人清點登記，報醫(yī)院負責人批準并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。第14條 儲存麻醉藥品、第一類精神藥品應全部貯存于專用庫（柜）內，實行雙人雙鎖管理，鑰匙指定由

11、麻醉藥品、第一類精神藥品專管人員和藥品保管員保管。第15條 調劑部門藥品使用管理。調劑部門應指定符合資質（藥師以上技術職稱）的藥學專業(yè)技術人員管理麻醉藥品、第一類精神藥品，按“五?！惫芾碜龊孟鄳怯?，做到“日清日結”，藥品調劑應指定發(fā)藥窗口，使用專用處方，用法用量應符合處方管理辦法的相關規(guī)定。處方至少保存3年備查。調配人員應嚴格按照麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定審核和調配。調劑部門貯存的麻醉藥品、第一類精神藥品必須有嚴格的安全防范措施。每天下班（或交接班）前，管理人員應核對藥品和登記交接班等相關記錄并簽字。第16條 過期、損壞與銷毀管理。麻醉藥品、第一類精神藥品管理人員應定期檢查藥品有效期和質

12、量情況，保證質量合格。過期、破損的藥品須單獨存放并有明顯標識，統(tǒng)計匯總后經(jīng)主管院長審批后報轄區(qū)衛(wèi)生局批準，進行監(jiān)督銷毀、并做好記錄備查。第17條 空安瓿。收回的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安瓿由專人負責計數(shù)保管。經(jīng)醫(yī)務科請示主管院長同意后，在保衛(wèi)科、醫(yī)務科、藥劑科監(jiān)督下銷毀空安瓿，做好銷毀記錄并簽字，銷毀記錄保存兩年。第18條 藥品丟失、被盜案件報告。藥品使用中一旦發(fā)現(xiàn)騙取、冒領，或發(fā)生藥品丟失、被盜、被搶案件，須立即報告藥學部門、醫(yī)務部門、保衛(wèi)部門及轄區(qū)衛(wèi)生、公安及藥品監(jiān)督管理部門。第四章 第二類精神藥品管理規(guī)定 第19條 建立第二類精神藥品使用管理制度。醫(yī)院應根據(jù)臨床用藥需求制定采購計

13、劃，從藥品監(jiān)督管理部門批準的具有第二類精神藥品經(jīng)營資質的企業(yè)購買。購入后，雙人驗收、清點藥品數(shù)量，并檢查藥品質量。 第20條 醫(yī)院應使用專用處方，用法用量應符合處方管理辦法的相關規(guī)定。處方至少保存2年備查。 第21條 單張?zhí)幏匠^規(guī)定用量的特殊情況，必須由處方醫(yī)師注明理由并簽名加蓋章后，方可調配。對于用藥不合理的處方應拒絕調配。 第22條 住院病人使用第二類精神藥品時，如果開具長期醫(yī)囑可在長期醫(yī)囑單體現(xiàn)，如果一次性臨時醫(yī)囑，要求開具專用處方，一次用量。 第23條 對過期、損壞的藥品要登記造冊、單獨保存、明顯標示，定期向轄區(qū)衛(wèi)生行政部門申報銷毀。醫(yī)療機構應根據(jù)第二類精神藥品處方開具情況，按照品種

14、、規(guī)格對其消耗量進行專冊逐日登記。第五章 藥品管理制度第24條 醫(yī)療機構采購員應當根據(jù)國家基本藥物目錄、及本院制定的“基本用藥目錄”， 按照處方管理辦法要求，制定藥品采購計劃，購入藥品。首次藥品購入單位，采購員應索取營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證、GSP證書及簽訂藥品質量保證協(xié)議書和供貨單位銷售人員的法人委托書等相關資料。了解藥品的合法性、性能、質量、用途、貯存條件等；索取進口藥品注冊證書及藥品口岸檢驗單、物價批文等。第25條 應建立藥品驗收、養(yǎng)護制度。藥品保管員對每批次購進的藥品都必須進行內外包裝及標識的檢查；庫房內必須具備防潮、防塵、防鼠、防蟲、避光的設備及溫度、濕度監(jiān)測及調控的設備等相關資料，

15、并做好記錄備查。第26條 藥品管理部門應建立藥品效期管理制度，藥劑科購入的藥品必須標有有效期，距有效期少于六個月的藥品為近效期藥品，特殊情況需采購近效期藥品的，應嚴格執(zhí)行相關規(guī)定。由藥品使用部門制訂使用計劃，采購員嚴格按計劃采購。 第27條 醫(yī)院退藥和藥品召回管理制度。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定規(guī)定：藥品一經(jīng)發(fā)出，除醫(yī)方責任外，不得退換。如特殊情況確需退回，藥品必須由藥劑科核實確屬本院所發(fā)出藥品，并檢查藥品批號、藥品包裝以及藥品的有效期等相關內容。國家或企業(yè)要求召回的，按相關規(guī)定要求執(zhí)行。第六章 處方管理制度第28條 醫(yī)院處方管理應符合處方管理辦法中相關規(guī)定，并建立具體醫(yī)院處方管理措施

16、和辦法。第29條 二級以上醫(yī)療機構負責定期對本單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行有關麻醉藥品、第一類精神藥品知識的培訓、考核，經(jīng)考核合格授予相應的處方權和調劑權，名單報同級衛(wèi)生和藥監(jiān)部門備案；其他醫(yī)療機構由轄區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)一組織培訓、考核和授予工作。第30條 醫(yī)務部門負責本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權的審批和授予，被授權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在本院內方可開具處方。藥師在執(zhí)業(yè)的醫(yī)院應取得處方調劑資格。第31條 凡被授權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥學專業(yè)技術人員，醫(yī)務部門須統(tǒng)一制作簽章式樣，簽字及簽章式樣留存醫(yī)務部門和藥學部門備案。醫(yī)師和藥師在執(zhí)業(yè)過程中的處方簽字/簽章必須與留存式樣一致。第32條 醫(yī)院應組織相關部門按照處方評價表的內容定期進行處方分

17、析，并將結果院內公示及有持續(xù)改進措施。第33條 藥學專業(yè)技術人員對處方進行審核和調配，對不合理用藥和書寫不規(guī)范或錯誤處方，應進行干預和記錄，對嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應拒絕調劑。第34條 藥學部門應建立差錯防范制度并落實。第七章 藥品不良反應（事件）監(jiān)測與報告制度第35條 醫(yī)院應設立由臨床醫(yī)師、藥師、護理人員組成的藥品不良反應/事件監(jiān)測小組，藥劑科作為常設機構負責本院藥品不良反應/事件的監(jiān)測、報告及評估。第36條 鼓勵醫(yī)務人員主動報告藥品不良反應/事件，減少漏報。藥學部門負責藥品不良反應/事件的上報、資料保管和信息反饋工作。第37條 藥品不良反應/事件的報告原則應為可疑即報，應特別關注新藥

18、的不良反應/事件。藥品不良反應/事件的報告和監(jiān)測具體按藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法相關規(guī)定執(zhí)行。 第38條 醫(yī)務部門負責對醫(yī)務人員培訓藥品不良反應/事件相關知識，對監(jiān)測工作進行業(yè)務技術指導，對重大和嚴重藥品不良反應/事件即時組織分析。定期或不定期組織專家對發(fā)生藥品不良反應/事件的病例進行因果關系評價。第39條 醫(yī)院應制定藥品不良反應/事件報告和監(jiān)測管理的獎懲辦法，并與科室績效考核掛鉤。對嚴重藥品不良反應/事件有意隱瞞不報者應追究相應責任。第八章 突發(fā)事件藥事應急管理制度第40條 醫(yī)院應以“統(tǒng)一領導、分級負責、反應及時、措施果斷、依靠科學、加強合作”為原則，加強突發(fā)事件的應急處理培訓和教育，全

19、員樹立預防為主、常備不懈的思想。第41條 醫(yī)院須制定突發(fā)性應急事件的藥事管理應急預案，根據(jù)工作職責認真落實應急事件的藥品保障。 第42條 醫(yī)院要組織相關人員開展各類應急預案的培訓和演練，熟悉應急程序和方法。 第43條 認真落實醫(yī)院的相關應急事件管理的規(guī)章制度、應急預案、工作方案，根據(jù)工作職責落實應急事件的藥品保障。 第44條 藥學部門應做好應急藥品的儲備工作，健全急救、搶救藥品的供給系統(tǒng)，保障藥物應急供應。 第45條 藥學部門設專人負責應急藥品的管理。做好應急藥品的儲備、保管、定期養(yǎng)護和更換工作。 第46條 藥學人員應注意應急藥品知識和經(jīng)驗的積累，能夠對常見的傳染病、急性中毒的治療提供藥學信息

20、咨詢。 第47條 值班人員遇突發(fā)事件應對事件的內容、性質、影響面、嚴重程度、醫(yī)院采取的緊急控制措施、控制效果、發(fā)展趨勢等進行全面了解，及時報告相關部門相關領導。第九章 臨床藥師制度第48條 醫(yī)院應以病人為中心，以臨床合理用藥為目標，制定本院臨床藥師培養(yǎng)的實施計劃，建立臨床藥師參與臨床藥物治療,與醫(yī)生、護士共同組成治療團隊的臨床藥師制度。第49條 臨床藥師應協(xié)助醫(yī)生促進臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟、合理。 第50條 臨床藥師應由具有藥學或醫(yī)學專業(yè)本科及以上學歷，經(jīng)過畢業(yè)后五年藥師規(guī)范化培養(yǎng)或取得中級以上藥學專業(yè)技術職務，具有一定臨床醫(yī)學、藥物治療學和相關專業(yè)基礎知識與技能的人員擔任。臨床藥師應遵守

21、各項規(guī)章制度并具備藥學專業(yè)人員的職業(yè)道德。 第51條 臨床藥師應與臨床醫(yī)生、護士共同組成治療團隊，發(fā)現(xiàn)、解決并預防藥物治療中存在或潛在的用藥問題。 第十章 藥學服務制度第52條 藥學部門要建立以合理用藥為中心的臨床藥學服務模式。 第53條 開展下列形式的藥學服務：（一）發(fā)藥時在藥品包裝上粘貼用法用量標簽和特殊提示標簽，向患者交待服藥方法和注意事項，特別是新藥和進口藥，告知患者用前請仔細閱讀藥品說明書，幫助患者增加用藥依從性；（二）在門診藥房設置用藥咨詢窗口或咨詢室，由藥師為患者解答藥物治療的相關問題；（三）在適當場所張貼或發(fā)放合理用藥宣傳資料；（四）為出院帶藥患者提供書面或面對面的用藥指導；（五）臨床藥師參與臨床藥物治療方案的制定、評價和監(jiān)測，對不合理用藥進行干預；（六）為醫(yī)務人員提供及時、準確的藥物信息；（七）開展講座、隨訪等各種形式的患者用藥教育，開展基本藥物相關政策解讀宣傳工作。 第54條 定期調查患者及醫(yī)務人員對藥學服務的滿意程度，提出相應的改進措施