營養(yǎng)支持治療

1、危重病人的營養(yǎng)支持危重病人的營養(yǎng)支持劉勝鳳五十七二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 抗生素抗生素 輸血技術(shù)輸血技術(shù) 重癥監(jiān)護(hù)與支持重癥監(jiān)護(hù)與支持 麻醉技術(shù)麻醉技術(shù) 免疫調(diào)控免疫調(diào)控 體外循環(huán)體外循環(huán) 必須承認(rèn)在某些病人營養(yǎng)療法的作用相對(duì)較小，必須承認(rèn)在某些病人營養(yǎng)療法的作用相對(duì)較小，但在另一些病人營養(yǎng)支持至關(guān)重要。無論臨床病情但在另一些病人營養(yǎng)支持至關(guān)重要。無論臨床病情如何，無論是經(jīng)口飲食、食物添加劑、腸內(nèi)營養(yǎng)還如何，無論是經(jīng)口飲食、食物添加劑、腸內(nèi)營養(yǎng)還是全腸外營養(yǎng)，原則是一致的：是全腸外營養(yǎng)，原則是一致的：病人完整治療方案病人完整治療方案中必須包括合理的營養(yǎng)療法

2、。中必須包括合理的營養(yǎng)療法。由于新的研究結(jié)果層出不窮，需要進(jìn)行交流與由于新的研究結(jié)果層出不窮，需要進(jìn)行交流與普及，特別是有臨床意義的討論。普及，特別是有臨床意義的討論。John L. Rombeau World Journal of Surgery 1999,23(6營養(yǎng)支持概述概述種類種類適應(yīng)癥適應(yīng)癥禁忌癥禁忌癥護(hù)理護(hù)理概述：概述： 臨床營養(yǎng)支持療法是臨床醫(yī)師尤其臨床外科醫(yī)師治愈病人的重要手段，其對(duì)適時(shí)地補(bǔ)充和調(diào)整病人營養(yǎng)狀況、加快病人康復(fù)、縮短病程和降低治療費(fèi)用都具有重要的實(shí)際臨床意義。 營養(yǎng)素 營養(yǎng)素是維持人體正常生長、發(fā)育和新陳代謝，人體自身不能合成而需要從外界攝取的物質(zhì)。人體必需的七

3、大營養(yǎng)素（一）、（一）、蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)（人體的工程師） 由22鐘氨基酸組成，是生命的基礎(chǔ)物質(zhì)，占人體重量的16%，用來制造血液、肌肉、皮膚、頭發(fā)、指甲等人體器官，控制人體發(fā)育過程，修補(bǔ)和維持人體組織。廣泛分布于人體組織中 （二）、（二）、脂肪脂肪（人體的燃料）是構(gòu)成人體各種細(xì)胞的主要成分之一。1、 供給人體所需的能量。2、 脂肪分布于人體各大臟器之間，關(guān)節(jié)和神經(jīng)組織的隔離層。保護(hù)身體組織，避免機(jī)誡摩擦，起著保溫、固定作用。3、 促進(jìn)脂溶性維生素，如維生素 A、 D、E、K的消化吸收。4、 保護(hù)人體皮膚健康。 （三）、碳水化合物碳水化合物（人體的驅(qū)動(dòng)器） 碳水化合物也稱糖。是人體能量提供的主要物質(zhì)

4、。1克碳水化合物可在人體內(nèi)放出4千卡熱量。供給肌肉和腦部活動(dòng)所需的能量，增強(qiáng)耐力和復(fù)原能力（四）、維生素維生素（營養(yǎng)催化劑33種） 維生素是細(xì)胞的新陳代謝、身體發(fā)育成長、維持人體健康必不可缺少的物質(zhì)。它有助于蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和礦物質(zhì)的吸收和利用。幫助形成血液、細(xì)胞、激素、神經(jīng)系統(tǒng)的化學(xué)物質(zhì)。 1、脂溶性維生素：有A、D、E、K、等。容于脂肪，儲(chǔ)存于人體脂肪組織內(nèi)，保證人體器官的功能健康 2、水溶性維生素：溶水而不溶脂，體內(nèi)不能大量儲(chǔ)存，因此每天必需攝入足夠的水溶性維生素以補(bǔ)充人體對(duì)它的需要量。 3、維生素組共有種：B1、B2、泛酸、煙酸、B6、葉酸、生物素。其共同特點(diǎn)是能幫助蛋白質(zhì)分解

5、舊的物質(zhì)，合成新的物質(zhì) （五）（五）礦物質(zhì)：（礦物質(zhì)：（身心調(diào)控員） 礦物質(zhì)包括常量元素和微量元素。1、常量元素：占人體重量的萬分之一以上，如：碳、氫、氧、鈣、磷、鎂、鈉、鉀、等。2、微量元素：占人體重量的萬分之一以下，如鐵、銅、錳、鉻哦、硒等。（六）（六）水水（人體的運(yùn)輸網(wǎng)） 水有構(gòu)成體液，輸送營養(yǎng)，調(diào)節(jié)體溫，排除廢物之功能。 人體內(nèi)60是水，水能保證人體血液循環(huán)的量，保持各器官正常新陳代謝。人體水不足會(huì)對(duì)生命造成危害。（七）（七）纖維纖維（人體的清道夫） 粗纖維存在于首次中，如芹菜、韭菜等。能保持人體腸道的清潔，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，排泄毒素，保證大便的量。在平時(shí)的蔬菜中較容易攝取到。可幫助消化，清

6、除體內(nèi)廢物，減低膽固醇吸收率，產(chǎn)生飽足感受，有助于控制體重。 營養(yǎng)支持的種類腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) （enteral nutrition,EN） 勻漿膳、要素膳勻漿膳、要素膳 2.腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) (parenteral nutrition,PN) 靜脈營養(yǎng)靜脈營養(yǎng) 3 腸內(nèi)加腸外營養(yǎng)腸內(nèi)加腸外營養(yǎng)要素膳的種類 營養(yǎng)混懸液 百普力百普力 （SP）（含短肽，適合胃腸功能不好者） 腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑 瑞高瑞高（TP-HE）（整蛋白，高能量型） 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液 瑞先瑞先（TPF）（含整蛋白和膳食纖維）高能量型 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液 康全甘康全甘 （MCT）（中鏈甘油三脂含量高，適用于能量需求高的患者）要素膳的種類 腸

7、內(nèi)營養(yǎng)混懸液腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液 瑞代瑞代(TPF-D)（含整蛋白和膳食纖維，適用于糖尿病患者） 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液 能全力能全力 整蛋白纖維型 腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑 瑞素瑞素（TP）（整蛋白型）無纖維素型 腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑 瑞能瑞能（TPF-T）（）（含整蛋白和膳食纖維，適用于腫瘤患者） 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TDF-DM）（）（康全康全力力）糖尿病專用型的 要素膳的種類 營養(yǎng)混懸液 百普力百普力 （SP） （含短肽，適合胃腸功能不好者） 不適用于15歲兒童的單一營養(yǎng)來源 密閉室溫保存。已打開的瓶子在冰箱內(nèi)4條件下最多存放24小時(shí)。 要素膳的種類 腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑 瑞高

8、瑞高（TP-HE）（整蛋白，高能量型） 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液 瑞先瑞先（TPF）（含整蛋白和膳食纖維） 高能量型要素膳的種類 康全甘康全甘 （MCT）（中鏈甘油三脂含量高，適用于能量需求高的患者） 不需膽鹽和胰脂酶消化，直接門靜脈吸收，不依賴肉毒堿進(jìn)入線粒體氧化，能夠快速供能，減輕肝臟負(fù)擔(dān) 是術(shù)前營養(yǎng)、腸道準(zhǔn)備及肝膽手術(shù)患者首選的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。 要素膳的種類 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液 瑞代瑞代(TPF-D)（含整蛋白和膳食纖維，適用于糖尿病患者） 本品含維生素K，對(duì)使用香豆素類抗凝劑的患者應(yīng)注意藥物相互作用。 對(duì)果糖有先天性不耐受的患者禁用。 含鈉較低，可滿足糖尿病患者的需要，單用本品補(bǔ)充營養(yǎng)時(shí) 應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈉

9、 要素膳的種類 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液 能全力能全力 整蛋白纖維型整蛋白纖維型 一種以整蛋白為基礎(chǔ)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,其營養(yǎng)素全面,容易消化,吸收完全,生物利用度高。其滲透壓低可預(yù)防滲透性腹瀉,適用于有胃腸道功能,無法正常進(jìn)食的病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 也可以用于糖尿病患者 500 mL瓶裝溶液分別有500 kcal, 375 kcal和750 kcal三種規(guī)格, 要素膳的種類 腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑 瑞素瑞素 TP（整蛋白型無纖維素型） 本品不含膳食纖維，可用于嚴(yán)重胃腸道狹窄病人；腸瘺病人；術(shù)前或診斷前腸道準(zhǔn)備。 本品提供長期營養(yǎng)時(shí)，只適用于禁用膳食纖維的患者。 否則應(yīng)選用含纖維的營 養(yǎng)制劑。 注意補(bǔ)鈉。要素膳的種類

10、 腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑 瑞能瑞能（TPF-T）（含整蛋白和膳食纖維，適用于腫瘤患者） 本品是一種高脂肪、高能量、低碳水化合物含量的腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑，特別適合于癌癥患者的代謝需要。本品所含-3脂肪酸以及維生素A、維生素C和維生素E能夠促進(jìn)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 此外，膳食纖維有助于維持胃腸道功 本品含維生素K，對(duì)使用香 豆素類抗凝劑的患者應(yīng)注意 藥物相互作用 要素膳的種類 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液 康全力康全力（TDF-DM）糖尿病專用型 對(duì)2型糖尿病患者血糖和胰島素均有較好影響，且具有改善胰島素抵抗的作用。對(duì)胰島素分泌的影響更小，下一餐前的血糖不會(huì)進(jìn)一步降低，從而使得血糖 曲線更加平穩(wěn)，不易發(fā)生

11、 低血糖反應(yīng)。 血糖指數(shù)（GI）低血糖指數(shù) 血糖指數(shù)（GI）：指參照食物（葡萄糖或白面包）攝入后血糖濃度的變化程度相比，含糖食物使血糖水平相對(duì)升高的相對(duì)能力。血糖指數(shù)舉例 高GI 70：葡萄糖、白面包、蜂蜜 適度GI 55-70：全麥面包、黑/白米 低GI 55：牛奶、酸奶、蘋果、菜豆 營養(yǎng)支持的目的？目的目的營養(yǎng)不良對(duì)機(jī)體的危害營養(yǎng)不良對(duì)機(jī)體的危害 胃腸道胃腸道 免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng) 傷口愈合（包括吻合口）傷口愈合（包括吻合口）1. 過低營養(yǎng)對(duì)胃腸道的危害過低營養(yǎng)對(duì)胃腸道的危害 營養(yǎng)不良：作為所有臟器的一部分，缺乏營養(yǎng)物質(zhì)；作為胃腸道本身，缺乏腔內(nèi)營養(yǎng)（物理刺激、促進(jìn)局部營養(yǎng)胃腸道激素釋放、改善

12、腸道血供，刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)） 功能受抑制：營養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收免疫功能（IgA, GALT, VitA, Gln)藥物代謝（細(xì)胞色素P-450）腸道屏障功能If the gut function, use the gut !如果腸道有點(diǎn)作用如果腸道有點(diǎn)作用就要利用它就要利用它2. 營養(yǎng)不良對(duì)免疫系統(tǒng)的危害營養(yǎng)不良對(duì)免疫系統(tǒng)的危害 缺乏蛋白質(zhì)：抑制循環(huán)中抗體的生成與分泌，細(xì)胞缺乏蛋白質(zhì)：抑制循環(huán)中抗體的生成與分泌，細(xì)胞免疫受抑制免疫受抑制 脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏導(dǎo)致花生四烯脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏導(dǎo)致花生四烯酸的合成減少，導(dǎo)致免疫調(diào)控物質(zhì)合成減少，最終酸的合成減少，導(dǎo)致免疫調(diào)控

13、物質(zhì)合成減少，最終導(dǎo)致免疫調(diào)控受抑制。導(dǎo)致免疫調(diào)控受抑制。 能量與蛋白質(zhì)缺乏：能量與蛋白質(zhì)缺乏：IgA、巨噬細(xì)胞功能、巨噬細(xì)胞功能 、補(bǔ)體系、補(bǔ)體系統(tǒng)、抗體親和細(xì)胞因子產(chǎn)生減少統(tǒng)、抗體親和細(xì)胞因子產(chǎn)生減少 微量營養(yǎng)物質(zhì)：微量營養(yǎng)物質(zhì)：T和和B細(xì)胞（細(xì)胞（Zn)3. 過低營養(yǎng)對(duì)傷口的影響過低營養(yǎng)對(duì)傷口的影響 傷口：炎癥過程延長、纖維化受阻、纖維傷口：炎癥過程延長、纖維化受阻、纖維母細(xì)胞增殖、蛋白多糖、膠原合成、神經(jīng)母細(xì)胞增殖、蛋白多糖、膠原合成、神經(jīng)血管生成和傷口塑形減少（慢）。血管生成和傷口塑形減少（慢）。 影響傷口愈合：蛋氨酸、組氨酸、精氨酸。影響傷口愈合：蛋氨酸、組氨酸、精氨酸。 影響膠原

14、合成：鎂、銅、鈣、鐵、鋅（上影響膠原合成：鎂、銅、鈣、鐵、鋅（上皮化減慢、傷口拉力降低、膠原力量減少）皮化減慢、傷口拉力降低、膠原力量減少）腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑$經(jīng)胃管和胃造口管給予$經(jīng)胃十二腸管和胃腸管給予$經(jīng)小腸造口管給予$經(jīng)瘺口給予$經(jīng)口給予腸腸內(nèi)內(nèi)營營養(yǎng)養(yǎng)的的途途徑徑回腸造口術(shù) 復(fù)而凱螺旋形鼻腸管 復(fù)而凱空腸造口管 復(fù)而凱球囊型胃造口管 復(fù)而凱經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口管腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)的途徑1.1.經(jīng)周圍靜脈經(jīng)周圍靜脈(PVC)(PVC)2.2.經(jīng)中心靜脈經(jīng)中心靜脈(CVC) (CVC) 3.3.經(jīng)周圍置中心靜脈（經(jīng)周圍置中心靜脈（PICCPICC）腸外營養(yǎng)液的成分氨基酸、脂

15、肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質(zhì)、微量元素、水和其他重要營養(yǎng)物質(zhì)。營養(yǎng)支持途徑的選擇營養(yǎng)支持途徑的選擇鼻腸管喂養(yǎng)鼻腸管喂養(yǎng)誤食可能誤食可能有有否否鼻十二指腸管鼻十二指腸管或或鼻空腸管鼻空腸管鼻胃管鼻胃管營養(yǎng)供給是否適當(dāng)營養(yǎng)供給是否適當(dāng)繼繼 續(xù)續(xù)可可 以以不不 足足加腸外營養(yǎng)加腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持的的適應(yīng)癥腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥：腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥： 營養(yǎng)支持的的適應(yīng)癥腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥：腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥：凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食或經(jīng)口飲食有困難的病人。如：昏迷、腦血管意外、神經(jīng)性厭食，使用呼吸機(jī)的患者上消化道疾病、頭頸部創(chuàng)傷、燒傷營養(yǎng)支持的禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)支持的禁忌

16、癥腸內(nèi)營養(yǎng)支持的禁忌癥： 胃潴留或腸梗阻 消化道活動(dòng)性出血 腸道感染、嚴(yán)重腹瀉 休克等營養(yǎng)支持的意義營養(yǎng)支持的護(hù)理營養(yǎng)支持的護(hù)理 腸外營養(yǎng)的護(hù)理腸外營養(yǎng)的護(hù)理 腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理腸外營養(yǎng)并發(fā)癥腸外營養(yǎng)并發(fā)癥v機(jī)械性：損傷（與中心靜脈置管有關(guān)）v感染性: 敗血癥(內(nèi)源和外源性),是主要并發(fā)癥v代謝性: 高血糖、低血糖、高脂血癥、膽汁瘀積和肝臟損害， 與病人臟器代謝狀況及配方的合理性有關(guān)TPNTPN的護(hù)理的護(hù)理TPN支持全過程中護(hù)理工作十分重要，歸納起來有以下三個(gè)方面：1導(dǎo)管的護(hù)理 首先做好心理護(hù)理，置管前做好病人思想工作，解除恐懼心理和后顧之憂。 注意導(dǎo)管的長度，固定，有無滑脫，扭曲，

17、打折，堵塞等。TPNTPN的護(hù)理的護(hù)理 置管術(shù)后應(yīng)及時(shí)換藥。 使用導(dǎo)管時(shí)要嚴(yán)格無菌操作。 定時(shí)沖管，防止阻塞。 密切觀察生命體征變化，如體溫升高等，觀察有無導(dǎo)管的感染等，置管處有無紅腫熱痛等，導(dǎo)管拔出后最好應(yīng)作細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。2TPN液的配制液的配制1.配制室內(nèi)要嚴(yán)格消毒：空氣、地面、操作臺(tái)2.嚴(yán)格查對(duì)醫(yī)囑3.按規(guī)定順序混合營養(yǎng)液4.各種操作都要遵循嚴(yán)格無菌的原則3 3病情觀察病情觀察 做好記錄和資料登記 觀察評(píng)定營養(yǎng)狀況 TPN后觀察治療反應(yīng)，正確記錄進(jìn)出量。 按醫(yī)囑定期抽血監(jiān)測電解質(zhì)、肝腎功能、血脂及血、尿常規(guī)。腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理 鼻飼管放置、固定鼻飼管放置、固定 鼻飼管選擇鼻飼管選擇 一般采用鼻

18、胃管一般采用鼻胃管 鼻腸管鼻腸管 有胃排空異?；驀?yán)有胃排空異常或嚴(yán)重的食道返流病人重的食道返流病人 保持導(dǎo)管通暢，預(yù)防堵塞保持導(dǎo)管通暢，預(yù)防堵塞腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理 經(jīng)鼻飼給藥經(jīng)鼻飼給藥 注意暫停30min并避免與營養(yǎng)液混合 ，給藥前和給藥后都要用20ml溫水沖管，確保 鼻胃管在位通暢。 營養(yǎng)液溫度的控制營養(yǎng)液溫度的控制 3537 必要時(shí)使用增溫器。 臥位選擇臥位選擇 抬高床頭30度，鼻飼后至少30分鐘后再放平床頭 。氣管切開病人鼻飼前應(yīng)放氣，之后應(yīng)沖氣。注意氣管的固定。腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理 腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理 心理護(hù)理 危重病人有多種引流管及疼痛、刺激等感到不適，當(dāng)應(yīng)用營養(yǎng)液時(shí)，需要反復(fù)進(jìn)行，并可能產(chǎn)生腹脹、腹瀉等不適 ，多與患者溝通。 積極做好各種并發(fā)癥防治及處理。積極做好各種并發(fā)癥防治及處理。備好各種搶救用物，以應(yīng)急需之用備好各種搶救用物，以應(yīng)急需之用 腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理 常見各種并發(fā)癥及處理：常見各種并發(fā)癥及處理：1 導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管阻塞 最常見最常見 導(dǎo)管內(nèi)徑口細(xì)，胃管時(shí)間長，營養(yǎng)液濃度高，滴速慢及未按要求沖洗管道有關(guān)，同時(shí)由于喂藥時(shí)碾磨不細(xì)及注水不夠也可引起喂養(yǎng)管阻塞 。 處理方法處理方法： 應(yīng)用溫開水加壓沖洗及負(fù)壓抽吸并反復(fù)捏擠體