李麗君-急性心肌梗死

1、在不可逆損害發(fā)生前在不可逆損害發(fā)生前, ,重建心肌再灌注的重建心肌再灌注的3 3種治療方法種治療方法: :機械性機械性( (percutaneouspercutaneous coronary intervention) coronary intervention)藥物溶栓治療性（藥物溶栓治療性（thrombolysisthrombolysis) )搭橋（搭橋（coronary artery bypass graftcoronary artery bypass graft）恢復(fù)心肌水平再灌注盡早、完全、持久限制梗死面積保護LV功能避免心力衰竭和心源性休克解決殘余狹窄降低死亡率改善預(yù)后Yusuf

2、S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.STEMI 再灌注治療策略再灌注治療策略院前診斷院前診斷ECG:STEMIECG:STEMI就診就診-球囊擴張時間在球囊擴張時間在90分鐘之內(nèi)分鐘之內(nèi)是是否否禁忌溶栓治療溶栓治療 再灌注再灌注否否是是補救補救PCI*擇期造影擇期造影/PCI直接直接PCI/轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運PCI溶栓溶栓 vs 直接直接 PCI溶栓溶栓血流血流TIMI 3 比例比例60% 再梗死發(fā)生率再梗死發(fā)生率 4%卒

3、中總發(fā)生率卒中總發(fā)生率 2%ICH發(fā)生率發(fā)生率 1%任何地點任何地點(院前院前)任何時間任何時間所有醫(yī)生所有醫(yī)生無時間延遲無時間延遲大規(guī)模臨床試驗證實大規(guī)模臨床試驗證實直接直接PCI血流血流TIMI 3 比例比例80-90% 再梗死發(fā)生率再梗死發(fā)生率 1h)符合溶栓適應(yīng)證及無禁忌證的符合溶栓適應(yīng)證及無禁忌證的STEMI患者；患者；不具備不具備24小時急診小時急診PCI治療條件，也不能及時轉(zhuǎn)院（到達(dá)首診醫(yī)院治療條件，也不能及時轉(zhuǎn)院（到達(dá)首診醫(yī)院-轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運醫(yī)院時間醫(yī)院時間90min）。）。具備具備24小時急診小時急診PCI治療條件，病人就診早治療條件，病人就診早-發(fā)病發(fā)病3小時而且不能及時小時而且

4、不能及時進行導(dǎo)管治療；進行導(dǎo)管治療；具備具備24小時急診小時急診PCI治療條件，但是就診治療條件，但是就診-球囊擴張與就診球囊擴張與就診-溶栓時間相差溶栓時間相差超過超過1小時或就診小時或就診-球囊擴張時間超過球囊擴張時間超過90分鐘；分鐘；對于再梗死的患者應(yīng)該及時進行血管造影并根據(jù)情況進行血運重建治療對于再梗死的患者應(yīng)該及時進行血管造影并根據(jù)情況進行血運重建治療，包括，包括PCI或或CABG。如果不能立即進行血管造影和。如果不能立即進行血管造影和PCI（癥狀發(fā)作后（癥狀發(fā)作后60min內(nèi)），則給予溶栓治療。內(nèi)），則給予溶栓治療。 心肌損傷標(biāo)志物不是標(biāo)準(zhǔn)！心肌損傷標(biāo)志物不是標(biāo)準(zhǔn)！2008指南

5、ACC/AHA 2007 指南對直接PCI的建議I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIISTEMI患者如就診于可行患

6、者如就診于可行PCI醫(yī)院，應(yīng)該在醫(yī)院，應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸后的首次醫(yī)療接觸后的90分鐘內(nèi)得到治療。分鐘內(nèi)得到治療。STEMI患者如就診于不可行患者如就診于不可行PCI醫(yī)院，也不醫(yī)院，也不能轉(zhuǎn)運到能轉(zhuǎn)運到PCI的中心并在的中心并在90分鐘進行分鐘進行PCI，應(yīng)，應(yīng)在在30分鐘進行溶栓，除非溶栓禁忌。分鐘進行溶栓，除非溶栓禁忌。PCI延誤延誤60分鐘！分鐘！athrosclerosisPlaque rupturethrombusBlocked artery Thrombin 凝血酶凝血酶 O-O=O O-O=O O-O-O O-O-O O- O-O=O-O-O O-O-O=O-O-O O-O-O-O

7、-Ofibrinogen 纖維蛋白元纖維蛋白元Fibrin monomer 單體單體 Plasmin纖溶酶纖溶酶Fibrin dimer 二聚體二聚體 Fibrin polymer多聚體多聚體Plasminogen纖溶酶元纖溶酶元Thrombolytic agents (溶栓劑溶栓劑) O-OOO-O-O Degradation 降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物0 05 51010151520202525303035350-1小時0-1小時2-3小時2-3小時4-6小時4-6小時 7-12小時7-12小時每千人挽救每千人挽救病人數(shù)病人數(shù)0 05 510101515202025253030353540404545505011333-63-66-126-12所有病人所有病人減少的死亡率減少的死亡