腰椎間盤突出的診斷綜述

1、腰椎間盤突出的診斷綜述(圖文)臨床醫(yī)生對(duì)體查和影像檢查均要重視4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源 首先醫(yī)生面對(duì)的是患者主訴癥狀，而不是一種疾病。如果一看就確診是椎間盤突出，那還要做什么檢查呢？許多腰椎間盤突出癥患者以腰腿痛就診，作為醫(yī)生，考慮的有許多問題：退行性腰腿痛、炎癥、腫瘤、椎間盤源性腰腿痛等，而且要考慮其他科的疾病，比如泌尿系疾病、盆腔疾病、神經(jīng)內(nèi)科疾病等等。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源 要明確診斷，是建立在詳細(xì)詢問病史和全面的全身體格檢查和仔細(xì)的專科體格檢查的基礎(chǔ)上，頭腦中形成了初步診斷的基礎(chǔ)上，再有目的性地進(jìn)行輔助檢查：血液學(xué)檢查、

2、X線片、CT、甚至MRI檢查。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源 如果考慮腰椎間盤突出癥的可能性大，那么就做腰椎CT，如果CT檢查結(jié)果與癥狀體征不相符，不能解釋癥狀體征，那么就需要進(jìn)一步檢查。腰椎CT對(duì)于腰椎間盤突出癥的陽性發(fā)現(xiàn)率不可能達(dá)到100%，尤其對(duì)于一些游離型椎間盤突出癥，由于脫出髓核組織可能遠(yuǎn)離椎間隙水平，那么常規(guī)腰椎CT可能對(duì)這些類型的椎間盤突出造成漏診，而MRI檢查對(duì)于這些類型的椎間盤突出的陽性發(fā)現(xiàn)率較高。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源 盲目相信腰椎CT檢查結(jié)果，忽視詳細(xì)的病史采集與體格檢查，而造成的誤診誤治，對(duì)病人增加痛苦，給醫(yī)生

3、自已帶來不必要的麻煩，相信許多醫(yī)生都會(huì)有十分深刻的教訓(xùn)。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源 因此，僅管新技術(shù)的發(fā)展對(duì)診斷水平的提高，起著舉足輕重的作用，但是任何機(jī)器也不能代替醫(yī)生詳細(xì)的病史采集與體格檢查和分析歸納的頭腦。否則，還要醫(yī)生干什么呢？ 4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源 椎間盤的解剖和生理4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源 椎間盤主要由外部纖維環(huán)和中心髓核構(gòu)成，髓核主要由膠質(zhì)基質(zhì)組成，纖維環(huán)主要由纖維軟骨束構(gòu)成內(nèi)環(huán)部分，10歲以前含水量分別達(dá)到85%和75%，10歲以后髓核自其腹背側(cè)緣開始纖維化并逐漸向中心發(fā)展，30歲以后含水量進(jìn)一步下降。4Ln

4、影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源 腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源 腰椎間盤退變是LDH的基本發(fā)病機(jī)制。腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一，其退變大約開始于20歲，是隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的不可逆的自然過程。退變的椎間盤由于髓核蛋白多糖降解，聚合水減少，其抵抗壓力的能力降低；纖維環(huán)膠原成分改變使其抵抗張力的能力減弱。二者共同作用使椎間盤降低或喪失吸收負(fù)荷、分散應(yīng)力的力學(xué)功能。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源在生化組成退變的基礎(chǔ)上，生物力學(xué)功能降低或喪失導(dǎo)致纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化，最終導(dǎo)致髓核突出，壓迫刺激脊髓、神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿痛癥狀和體征。

5、4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源 由于這一病理變化導(dǎo)致椎間盤彈性和抗壓力的能力下降。輕度、反復(fù)的擠壓損傷使纖維環(huán)出現(xiàn)不同程度的撕裂，形成薄弱處，最終髓核從薄弱處突出。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源 男性較女性好發(fā)，發(fā)病年齡多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動(dòng)（特別是礦山井下工作）和椎間盤退行性變有關(guān);好發(fā)于L 4/5 和L 5 /S 1 椎間盤，這可能與L 4/5 和L 5 /S 1 負(fù)重有關(guān)。 4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源腰椎間盤突出癥的病理類型4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源LDH分為退變型、膨出型、突出型（后縱韌

6、帶下）、脫出型（后縱韌帶后）及游離型。 4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源退變型(degeneration): 多無臨床癥狀和體征。核磁掃描可見盤內(nèi)含水量減少，CT可見變形或鈣化。退變型是早期改變，一般不會(huì)與突出型相混。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源膨出型(bulging): 膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀，有時(shí)可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復(fù)腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時(shí)合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應(yīng)行椎管減壓。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園

7、共享放射醫(yī)學(xué)資源椎間盤膨出是指椎間盤退變高度降低，外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣的正常生理限度，在MRI矢狀面上椎間盤向后膨隆高起，CT及MRI橫斷面上顯示較椎體周邊超出1.62.3mm。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其他病理因素，膨出可不產(chǎn)生癥狀。資料顯示，在人群中經(jīng)CT檢查無癥狀的椎間盤突出高達(dá)30%，有癥狀的大約有2%，需要手術(shù)者大約占有癥狀者中的10%20%。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術(shù)治療而恢復(fù)。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源突出型(protrusion): 髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶

8、未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。必要時(shí)需微創(chuàng)介入治療。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源脫出型(extrusion): 纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對(duì)較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源游離型(seqestration): 脫出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎

9、管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。 4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源椎間盤源性痛(discogenic pain)4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源因椎間盤退變導(dǎo)致下腰痛，根據(jù)其發(fā)生機(jī)制大體可分為椎間盤源性（discogenic etiology）和脊髓或神經(jīng)根源性（myogenic or neurogenic etiology）兩類，區(qū)分點(diǎn)在于疼痛局限在腰部還是涉及到下肢放射痛，后者表示神經(jīng)根受損，多為椎間盤突出、脫出所致。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源椎間盤源性痛是指纖維環(huán)退變形成內(nèi)裂癥，但表層沒有破裂，沒有神經(jīng)根受損體征，

10、以腰骶部疼痛為主。診斷取決于MRI示椎間盤有退變表現(xiàn)，T2加權(quán)像顯示椎間盤后方有高信號(hào)區(qū)，提示纖維環(huán)后方有裂隙，因裂隙處含有椎間盤的液體及局部炎癥反應(yīng)，靜脈注入碘造影劑可見相應(yīng)部位信號(hào)增強(qiáng)。椎間盤造影可誘發(fā)相應(yīng)的疼痛，并可見椎間盤裂隙延伸到了纖維環(huán)的外1/3層，通常是與髓核相連的邊緣性撕裂。同時(shí)，其他相鄰的椎間盤無退變，造影無類似疼痛，方可診斷為椎間盤源性痛。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源確診椎間盤源性痛后主要應(yīng)用非手術(shù)療法，近年多采用微創(chuàng)介入椎間盤內(nèi)熱療法，如經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（PLDD），射頻椎間盤內(nèi)電熱凝術(shù)（intradiscal electrothermal

11、， IDET）或椎間盤內(nèi)電熱纖維環(huán)成形術(shù)（intradiscal electrothermal annuloplasty， IDETA）等。IDETA的穿刺導(dǎo)管可環(huán)形彎曲，沿纖維環(huán)組織到達(dá)后部纖維環(huán)破裂處，并逐漸加溫，使膠原纖維收縮、變性、聚合，并破壞局部神經(jīng)末梢。此法近來發(fā)展迅速，但遠(yuǎn)期療效有待觀察。 4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源 腰椎間盤突出癥的保守治療4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源保守治療是LDH的基本治療方法，約80的LDH可經(jīng)保守治療緩解或治愈。保守治療旨在使腰椎間盤突出病灶和受刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退，從而減輕或緩解其對(duì)神

12、經(jīng)根的刺激和壓迫。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源保守治療主要適用于：4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源（1）年輕、初次發(fā)作或病程較短者；4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源（2）休息后癥狀可自行緩解者；4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源（3）X線檢查無椎管狹窄者。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源椎間盤突出的保守治療4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源具體方法包括絕對(duì)臥床休息、持續(xù)牽引、理療、推拿、按摩、口服消炎止痛藥物、病灶注射治療等，其中病灶注射治療的作用是減輕神經(jīng)根炎癥反應(yīng)，對(duì)突出型有效率達(dá)76，對(duì)膨出型有效率只有26。一般正規(guī)保守治療68

13、周無效應(yīng)考慮采取其他方法。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源1絕對(duì)臥床，最重要。 4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源2可牽引，但牽引初期可加重臨床不適癥狀，要正確認(rèn)識(shí)它。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源3局部理療熱敷。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4非甾體止痛藥物，急性期可適當(dāng)加用激素類藥物，效果較好，一般3天即 可，但現(xiàn)在很多人不提倡應(yīng)用激素。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源5以上方法效果如不佳可做硬膜外封閉或骶管治療。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源6恢復(fù)期內(nèi)避免體力勞動(dòng)4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源中醫(yī)保守治療4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源首先,糾正病人引起發(fā)病

14、的病因(如:不良的坐姿),4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源然后,正骨推拿針灸(可用神經(jīng)根電針)平時(shí)患者練功(腰背肌訓(xùn)練)4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源嚴(yán)重者可硬膜外麻醉+激素后大推拿4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源利水中藥內(nèi)服外敷 4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源手術(shù)適應(yīng)證：經(jīng)癥狀、體征、影像學(xué)和神經(jīng)定位檢查診斷為L(zhǎng)DH，經(jīng)正規(guī)保守治療68周無緩解，出現(xiàn)感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙、馬尾綜合征、難以耐受的疼痛或反復(fù)發(fā)作影響工作和生活者。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源手術(shù)禁忌證：嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，有感染病灶，嚴(yán)

15、重神經(jīng)衰弱，精神病患者，保守治療有效的患者。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源手術(shù)方法的選擇：4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源（1）開窗減壓術(shù)：腰痛伴單側(cè)下肢痛，累計(jì)一個(gè)間隙者。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源（2）半椎板切除：腰痛伴單側(cè)肢體疼痛，累計(jì)兩個(gè)間隙者或原診斷為某一間隙突出，術(shù)中發(fā)現(xiàn)該間隙的病理變化不足以解釋術(shù)前癥狀而需要探察臨近間隙者。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源（3）全椎板切除：巨大的中央型腰椎間盤突出伴急性馬尾神經(jīng)損傷癥狀者。髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)經(jīng)保守治療無效，需二次手術(shù)者。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源(4) 關(guān)節(jié)突部分切除或關(guān)節(jié)突切除：極外側(cè)型或合并椎管狹窄者。4L

16、n影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式治療LDH，術(shù)后仍有少數(shù)人殘留腰部痛或癥狀加重，人們常將這些表現(xiàn)歸因于椎間盤切除后的病理改變。通過節(jié)段性融合等方法解決了不少此類患者的痛苦，包括后路橫突間融合、椎間融合和上世紀(jì)90年代發(fā)展起來的椎間融合器技術(shù)（BAK，Cage）等，目前認(rèn)為融合率與臨床滿意率呈正相關(guān)。不過也有學(xué)者觀察發(fā)現(xiàn)，盡管融合率達(dá)89%，而臨床滿意率只有60%。因此，有作者認(rèn)為堅(jiān)固的融合并不一定預(yù)示著臨床療效滿意，常規(guī)椎間盤術(shù)后的殘留癥狀可能還有其他原因。 4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療 4Ln影像園共享放射

17、醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源1椎間盤化學(xué)溶解術(shù)(chemonucleolysis): 椎間盤化學(xué)溶解術(shù)是應(yīng)用膠原酶的水解作用，溶解髓核或突出物，從而緩解神經(jīng)根的刺激和壓迫達(dá)到治療的目的。該技術(shù)主要用于突出型、脫出型LDH。 4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源2 經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)(percutaneous lumbar discectomy, PLD): PLD的機(jī)制是通過去除椎間盤組織降低椎間盤壓力，從而減弱或消除神經(jīng)根損害的張力機(jī)制。隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)告優(yōu)良率不足70，且手術(shù)操作盲目性大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，療效和可靠性不如化學(xué)溶解術(shù)和內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)，目前多不單獨(dú)應(yīng)

18、用此技術(shù)。 4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源3 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)(percutaneous laser disc decompression, PLDD): 操作與PLD相似，利用激光產(chǎn)生熱能，使椎間盤組織氣化，干燥脫水，減輕髓核組織對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生的張力和壓力，緩解根性癥狀。Choy等報(bào)告優(yōu)良率78，但隨后大多數(shù)作者研究表明療效明顯低于化學(xué)溶解術(shù)。該手術(shù)同樣為非直視微創(chuàng)手術(shù)，且設(shè)備昂貴，其安全性、有效性和價(jià)效比有待進(jìn)一步觀察。 4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4 內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(microendoscopic discectomy, ME

19、D):內(nèi)窺鏡按入路分三種類型：（1）后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路椎間盤鏡；（2）前路腹腔鏡；（3）后路椎間盤鏡，即標(biāo)準(zhǔn)椎板間椎間盤入路，適用于單節(jié)段旁中央突出、脫出及椎管內(nèi)游離椎間盤，并可同時(shí)進(jìn)行側(cè)隱窩擴(kuò)大等椎管減壓術(shù)。由于成像系統(tǒng)的良好監(jiān)控，避免了盲目性，可精確定位、適量切除和有效減壓，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，近期優(yōu)良率高。但因顯露局限，技術(shù)要求高，難度大，手術(shù)難徹底，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。 4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源目前，除常規(guī)的開放手術(shù)外，微創(chuàng)介入治療技術(shù)已是治療LDH的重要手段，對(duì)癥狀較重者，效果優(yōu)于保守治療。 4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源重建技術(shù)治療腰椎間盤突出癥 4L

20、n影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源腰椎融合后相鄰節(jié)段椎間盤退變加速、融合節(jié)段假關(guān)節(jié)形成等導(dǎo)致術(shù)后頑固性腰腿痛已經(jīng)引起人們的關(guān)注。旨在重建椎間盤生理功能的異體椎間盤移植、人工椎間盤置換、人工髓核技術(shù)的嘗試，用于延緩和逆轉(zhuǎn)椎間盤退變的基因治療策略等是治療椎間盤疾病的新課題。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源 那么腰椎間盤突出壓迫的是哪根神經(jīng)呢？4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源如L4/5椎間盤突出壓迫的是從L4/5椎間孔發(fā)出的L4神經(jīng)嗎？不是，因L4神經(jīng)已經(jīng)從椎間孔出去了，所以壓迫的是L5神經(jīng)。 4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源附圖：脊神經(jīng)出椎間孔走行圖4Ln影像園共

21、享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源頸神經(jīng)是從上一椎間孔發(fā)出的，如C3神經(jīng)是從C2/3椎間孔發(fā)出的，胸、腰神經(jīng)是從下一椎間孔發(fā)出的，如L4神經(jīng)是從L4/5椎間孔發(fā)出的。一、腰3/4椎間盤脫出癥(腰4神經(jīng)根損害)4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源肌力試驗(yàn)4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源1腰前肌受累故足背伸、內(nèi)翻力量減弱成完全喪失，4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源2趾伸肌及腓骨肌不受累，故伸趾及足外翻活動(dòng)無障礙。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源反射試驗(yàn)4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源1股四頭肌主要出腰4神經(jīng)根支配，因其受累，故膝腱反射減弱或消失。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源2小腿三頭肌不受累，故跟腿反射存在。4L

22、n影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源感覺試驗(yàn)4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源小腿及足的內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源二、腰4/5椎間盤脫出癥(腰5神經(jīng)根損害)4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源肌力試驗(yàn)4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源1趾伸肌受累，故伸趾運(yùn)動(dòng)無力或完全障礙；4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源2脛前肌、腓骨肌不受累，故足背伸、內(nèi)翻及外翻活動(dòng)無障礙。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源反射試驗(yàn)4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源股四頭肌和小腿三頭肌均不受累，故膝腱及跟腱反射均存在。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源感覺試驗(yàn)4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源小腿外側(cè)及足背皮膚感覺障礙。4Ln影像園共享放

23、射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源三、腰5骶1椎間盤脫出癥(骶l神經(jīng)根損害)4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源肌力試驗(yàn)4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源1腓骨長(zhǎng)、短肌受累，故足外翻力量減弱或完全喪失；4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源2脛前肌、趾伸肌不受累，故足背伸、內(nèi)翻及趾背伸無障礙。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源反射試驗(yàn)4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源1小腿三頭肌受累，放跟腱反射減弱或消失；4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源2股四頭肌不受累，故膝腱反射存在。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源感覺試驗(yàn)4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源足外側(cè)皮膚感覺障礙。 4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源【臨床表現(xiàn)】4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln

24、影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源（一）腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可二者同時(shí)發(fā)生；大多有外傷史，也可無明確之誘因。疼痛具有以下特點(diǎn)：4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源1.放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾。如為腰3-4間隙突出，因腰4神經(jīng)根受壓迫，產(chǎn)生向大腿前方的放射痛。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源2.一切使腦脊液壓力增高的動(dòng)作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源3.活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個(gè)別嚴(yán)重

25、病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝*在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源（二）脊柱側(cè)彎畸形：主彎在下腰部，前屈時(shí)更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源左：髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎，如向健側(cè)的彎則疼痛加劇4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源右：髓核突出位于神經(jīng)根外前方，脊柱向健側(cè)彎，如向患側(cè)的彎則疼痛加劇4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源（三）脊柱活動(dòng)受限髓核突

26、出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護(hù)性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動(dòng)受限制，前屈或后伸時(shí)可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源（四）腰部壓痛伴放射痛椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點(diǎn)，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點(diǎn)對(duì)診斷有重要意義。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源（五）直腿抬高試驗(yàn)陽性由于個(gè)人體質(zhì)的差異，該試驗(yàn)陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意兩側(cè)對(duì)比?；紓?cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時(shí)抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)

27、神經(jīng)受牽拉引起，此點(diǎn)對(duì)診斷有較大價(jià)值。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源（六）神經(jīng)系統(tǒng)檢查腰3-4突出（腰4神經(jīng)根受壓）時(shí)，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退。腰4-5突出（腰5神經(jīng)根受壓）時(shí)，小腿前外側(cè)足背感覺減退，伸及第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出（骶1神經(jīng)根受壓）時(shí)，小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重者患肢可有肌肉萎縮。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源如突出較大，或?yàn)橹醒胄屯怀?，或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀，患側(cè)麻木區(qū)常較廣泛，可包括髓核突

28、出平面以下患側(cè)臀部、股外側(cè)、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經(jīng)損傷癥狀，但一側(cè)較重；應(yīng)注意檢查鞍區(qū)感覺，常有一側(cè)減退，有時(shí)兩側(cè)減退，常有小便失控，濕褲尿床，大便秘結(jié)，性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓。 4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源【鑒別診斷】4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源（一）腰椎后關(guān)節(jié)紊亂相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。當(dāng)后關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時(shí)，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側(cè)臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛

29、一般不超過膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。對(duì)鑒別困難的病例，可在病變的小關(guān)節(jié)突附近注射2%普魯卡因5毫升，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤突出癥。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源（二）腰椎管狹窄癥間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀?；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點(diǎn)。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴(yán)重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進(jìn)一步確診。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源（三）腰椎結(jié)核早期局限性腰椎結(jié)核可刺激

30、鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對(duì)X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨(dú)特作用。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源（四）椎體轉(zhuǎn)移瘤疼痛加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源（五）脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤為慢性進(jìn)行性疾患，無間歇好轉(zhuǎn)或自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗(yàn)顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。 4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源CT表現(xiàn)：4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)

31、學(xué)資源正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤脫出表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影，通常與椎間盤相連，且密度多一致，并可見硬脊膜外游離髓核。髓核在椎間盤平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織，突出的椎間盤可鈣化。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源硬脊膜外脂肪受壓、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前緣或側(cè)方受壓變形。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源向側(cè)后方突出的椎間盤，可使側(cè)隱窩前、后徑縮短，壓迫相應(yīng)的脊神經(jīng)根使其向后移位；脊神經(jīng)根亦可因水腫而增粗。椎管碘水造影后CT掃描有助于顯示脊神經(jīng)根鞘和硬脊膜腔的變化。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源椎體后部骨質(zhì)硬化及有時(shí)可

32、見椎間相鄰椎體上、下緣可見許使氏（Schmorl）結(jié)節(jié)。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源椎間盤膨出CT表現(xiàn)：4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源輕度膨出時(shí)表現(xiàn)為椎間盤后緣正常腎形凹陷消失，圓隆飽滿。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源重度時(shí)彌漫膨出的間盤邊緣明顯向四周均勻一致增寬，超出上下椎體邊緣，但椎間盤仍然對(duì)稱，沒有局部突出，外形保持橢圓形，可伴真空變性。嚴(yán)重時(shí)可造成硬膜囊受壓狹窄，馬尾神經(jīng)受壓。 CT椎間盤突出分型4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源以椎間盤疝出物突出的方向分為四型，即中央型、外側(cè)型、遠(yuǎn)外側(cè)型和側(cè)前型，前兩種為椎管內(nèi)型，后兩種為椎管外型。4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源4Ln影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源中央型椎間盤疝出物位于椎管中部主要對(duì)硬膜外脂肪間隙和硬膜囊形成壓迫;4Ln影像園共享