鎮(zhèn)痛常用藥介紹培訓(xùn)資料

1、鎮(zhèn)痛常用藥介紹藥物類別藥物類別非阿片類藥物非阿片類藥物(主要為主要為NSAIDs)阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助鎮(zhèn)痛藥輔助鎮(zhèn)痛藥主要作用主要作用1解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎 消除或減輕疼痛消除或減輕疼痛 改變對疼痛的情緒反應(yīng)改變對疼痛的情緒反應(yīng) 抗抑郁抗抑郁 抗驚厥抗驚厥 鎮(zhèn)靜催眠鎮(zhèn)靜催眠 局部麻醉局部麻醉 調(diào)節(jié)激素水平等調(diào)節(jié)激素水平等鎮(zhèn)痛特點(diǎn)鎮(zhèn)痛特點(diǎn)用于輕、中度疼痛或重度用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療疼痛的協(xié)同治療2對炎癥性疼痛療效更優(yōu)對炎癥性疼痛療效更優(yōu)3對慢性鈍痛鎮(zhèn)痛作用良好對慢性鈍痛鎮(zhèn)痛作用良好1對運(yùn)動痛的療效更優(yōu)對運(yùn)動痛的療效更優(yōu)4 主要用于急性疼痛和中重度主要用于急性疼痛

2、和中重度慢性疼痛及癌痛的治療慢性疼痛及癌痛的治療1 對靜息痛有較好的療效對靜息痛有較好的療效3 對運(yùn)動痛療效較差對運(yùn)動痛療效較差3 增強(qiáng)阿片類及非阿片類增強(qiáng)阿片類及非阿片類藥物的藥物的鎮(zhèn)痛效果鎮(zhèn)痛效果 對傷害性疼痛作用弱對傷害性疼痛作用弱4 對某種疼痛狀態(tài)有效對某種疼痛狀態(tài)有效51. 徐建國主編. 疼痛藥物治療學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007:79,95,1322. 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會. 骨科常見疼痛的處理專家意見. 中華骨科雜志. 2008,28(1):78-793. 中華人民共和國衛(wèi)生部. 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材. 2004:15,28,29,754. Georog

3、e Shorten et al. Postoperative Pain Management:an evidence-based guide to practice:189-1905. 宋文閣主譯. 臨床疼痛學(xué). 第3版. 山東: 山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:232Shorten,et al. Postoperative pain management: an evidence-based guide to practice.2009:127. 臨床所用阿片類鎮(zhèn)痛藥是通過結(jié)合特定的膜受體即阿片受體臨床所用阿片類鎮(zhèn)痛藥是通過結(jié)合特定的膜受體即阿片受體(opioid receptor,OR)發(fā)揮

4、作用。發(fā)揮作用。由阿片類藥物作用機(jī)制可知其不具有抗炎作用由阿片類藥物作用機(jī)制可知其不具有抗炎作用中華人民共和國衛(wèi)生部. 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材. 2004:30-31藥理作用 激動藥 嗎啡 芬太尼 哌替啶 羥考酮 激動-拮抗藥 噴他佐辛 納布啡 強(qiáng)阿片藥 嗎啡 芬太尼 哌替啶 弱阿片藥 可待因 曲馬多 羥考酮鎮(zhèn)痛強(qiáng)度嗎啡 其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛；癌痛芬太尼 手術(shù)前、中、后期等劇烈疼痛哌替啶 各種劇烈疼痛可待因 中度以上疼痛羥考酮 各種原因引起的中、重度疼痛曲馬多 中重度疼痛阿片類鎮(zhèn)痛藥主要用于 急性疼痛 中重度慢性疼痛 癌痛療效 優(yōu)點(diǎn)： 鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)無劑量封頂效應(yīng)缺點(diǎn)

5、： 對運(yùn)動痛療效較差, 不利于術(shù)后早期活動和促進(jìn)恢復(fù)1不良反應(yīng) 便秘2最常見，持續(xù)存在于治療全過程惡心嘔吐2尿潴留2瘙癢2嗜睡及過度鎮(zhèn)靜2眩暈2呼吸抑制2最危險(xiǎn)，致死性藥物耐受、濫用及成癮問題1,21. 中華人民共和國衛(wèi)生部. 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材. 2004:32,75, 86,87,892. 徐建國主編. 疼痛藥物治療學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007:96-100術(shù)后譫妄發(fā)生率(%)*P0.05 vs 嗎啡+布比卡因PCEA組Brouquet A,et al. Ann Surg. 2010;251:759-765.徐敏逸等徐敏逸等.江蘇醫(yī)藥江蘇醫(yī)藥. 2011;37

6、(14):1709-1710.長期暴露于阿片類藥物時(shí)患者的疼痛更加劇烈或疼痛敏感度增加。阿片類藥物誘發(fā)的痛覺超敏 (OIH) 使患者對疼痛的耐受性降低。Larry F. Chu,et al. Clin J Pain. 2008;24:479496各產(chǎn)品說明書嗎啡、哌替啶幾乎所有阿片類藥物幾乎所有阿片類藥物幾乎所有阿片類藥物FDA官網(wǎng)資料官網(wǎng)資料對乙酰氨基酚對對乙酰氨基酚對COX的活性或的活性或外周組織外周組織前列腺素的產(chǎn)生前列腺素的產(chǎn)生只有很少或只有很少或幾乎沒有作用幾乎沒有作用1盡管盡管對乙酰氨基酚可能影響一種對乙酰氨基酚可能影響一種COX酶亞型酶亞型，但這種亞型但這種亞型不同于不同于NSA

7、IDs抑制的亞型抑制的亞型1對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚緩解疼痛，減少發(fā)熱，緩解疼痛，減少發(fā)熱，但很少或但很少或幾乎沒有抗炎作用幾乎沒有抗炎作用1對乙酰氨基酚不屬于對乙酰氨基酚不屬于NSAIDs 2，幾乎沒有抗炎作用，幾乎沒有抗炎作用1/ohrms/dockets/dailys/02/Aug02/082202/80022395.pdf/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/UCM103420Recommendations fo

8、r Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammator Drugs: An American College of Rheumatology White PaPer. Arthritis & Rheumatism .2008:;59(8):1058-1073.非選擇性NSAIDs=對乙酰氨基酚NSAIDs選擇性COX-2抑制劑選擇性COX-2抑制劑選擇性COX-2抑制劑1.徐建國主編. 疼痛藥物治療學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007:10,1332. 張?zhí)戾a等. 疼痛機(jī)制與疼痛治療.外科理論與實(shí)踐,2003,8(1

9、):附21-223. 中華人民共和國衛(wèi)生部. 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材. 2004:3 前列腺素：體內(nèi)炎性介質(zhì)1和致痛物質(zhì)2，增強(qiáng)痛覺感受器的敏感性3，降低痛閾2 NSAIDs抑制COX，阻斷前列腺素的生成，實(shí)現(xiàn)其抗炎、鎮(zhèn)痛作用前列腺素釋放 體溫調(diào)節(jié)點(diǎn)上升 痛覺超敏 痛閾下降 毛細(xì)管通透性增加 其他炎性介質(zhì)增敏 白細(xì)胞外滲發(fā)熱疼痛炎癥NSAIDs宋文閣主編. 實(shí)用臨床疼痛學(xué). 河南: 科學(xué)技術(shù)出版社, 2008:130 鎮(zhèn)痛作用比阿片類鎮(zhèn)痛藥弱 劑量封頂效應(yīng) (超過常用劑量，僅增加不良反應(yīng)，不提高鎮(zhèn)痛效果) 兩種NSAIDs不能同時(shí)應(yīng)用 胃腸道損傷：最常見 增加出血風(fēng)險(xiǎn)：萘普生影響

10、最明顯 心血管風(fēng)險(xiǎn) 腎臟損傷 肝臟損傷療效2不良反應(yīng)2,31. Georoge Shorten et al. Postoperative Pain Management:an evidence-based guide to practice:1612. 中華人民共和國衛(wèi)生部. 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材. 2004:15,28,29,89,903. 宋文閣主編. 實(shí)用臨床疼痛學(xué). 河南: 科學(xué)技術(shù)出版社, 2008:333傳統(tǒng)NSAIDs較多發(fā)生1用藥初期大多無明顯不良反應(yīng)，長期大劑量使用易出現(xiàn)此類副作用2盡管是全球最常用的處方鎮(zhèn)痛藥1，且對炎癥性疼痛和運(yùn)動痛療效較好，長期應(yīng)用無耐受

11、性和成癮性2，但NSAIDs，尤其是非選擇性NSAIDs還存在一些不足主要為誘導(dǎo)酶抗炎鎮(zhèn)痛COX-21.徐建國主編. 疼痛藥物治療學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007:132,136,154,1562. Georoge Shorten et al. Postoperative Pain Management:an evidence-based guide to practice:173同時(shí)抑制COX-1和COX-21選擇性抑制COX-2，對COX-1沒有抑制作用1前列腺素抗炎鎮(zhèn)痛花生四烯酸COX-1 保護(hù)胃腸道粘膜 不影響血小板活性2選擇性COX-2抑制劑(治療劑量)COX-2前列腺素結(jié)構(gòu)

12、酶主要為誘導(dǎo)酶花生四烯酸結(jié)構(gòu)酶1 消化道損傷 抑制血小板凝集1非選擇性NSAIDs(治療劑量)COX-1前列腺素前列腺素非選擇性NSAIDs代表藥物塞來昔布帕瑞昔布特點(diǎn)：胃腸道安全性好不增加出血風(fēng)險(xiǎn)代表藥物洛索洛芬鈉雙氯芬酸 美洛昔康氟比洛芬酯特點(diǎn)易造成胃腸道損傷增加出血風(fēng)險(xiǎn)男，63歲，十二指腸炎選擇性COX-2抑制劑腦脊液中伐地昔布濃度(ng/mL)給藥后時(shí)間(分鐘)研究表明：單支劑量帕瑞昔布40mg靜脈注射可迅速轉(zhuǎn)化為伐地昔布 ，15分鐘即可透過血腦屏障V Mehta,et al.Clinical Pharmacology and Therapeutics.2008; 83 (3): 43

13、0-435外周神經(jīng)元背角背根神經(jīng)節(jié)調(diào)解外周傷害性感受器選擇性COX-2抑制劑抑制COX-2過量表達(dá)降低術(shù)后痛覺超敏選擇性COX-2抑制劑抑制外周COX-2表達(dá)，鎮(zhèn)痛抗炎傳入Gottschalk A,et al.Am Fam Physician. 2001;63:1979-1984Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13常用的口服NSAIDs注射用NSAIDsNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會,

14、成人手術(shù)后疼痛處理專家共識,2009 使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20-50%達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會. 臨床麻醉學(xué)雜志. 2010;26:190-196.多模式鎮(zhèn)痛具有抗炎作用具有抑制中樞和外周敏化作用 Dirk O.Stichtenoth,et al. Drugs.2003;63(1):33-45 特耐特耐TM產(chǎn)品說明書產(chǎn)品說明書時(shí)出現(xiàn)可感知的止痛作用，并于時(shí)出現(xiàn)可感知的止痛作用，并于2小時(shí)內(nèi)達(dá)到最大效果小時(shí)內(nèi)達(dá)到最大效果快快久久單次給藥后，帕瑞昔布止痛時(shí)間范圍，在單次給藥后，帕瑞昔布止痛時(shí)間范圍，在甚至更長甚至更長單

15、次靜注或肌注帕瑞昔布單次靜注或肌注帕瑞昔布40mg后后特耐特耐TM產(chǎn)品說明書產(chǎn)品說明書特快起效，耐久鎮(zhèn)痛給藥后時(shí)間給藥后時(shí)間(h)強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，單支劑量靜脈注射鎮(zhèn)強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，單支劑量靜脈注射鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡痛療效優(yōu)于嗎啡4mg帕瑞昔布鈉帕瑞昔布鈉40mg IV(n=42)嗎啡嗎啡4mg IV(n=42)安慰劑安慰劑(n=39)*P0.05 vs 嗎啡嗎啡4mg1.00.20.0-0.2 7 810120 12 3 4 65Rasmussen GL, et al.Am J Orthop. 2002;31: 336-343 膝關(guān)節(jié)置換， 單次靜注平均疼痛強(qiáng)度降低值平均

16、疼痛強(qiáng)度降低值 帕瑞昔布鈉帕瑞昔布鈉40mg IM(n = 62)安慰劑安慰劑(n = 70)嗎啡嗎啡6mg IM(n = 70)嗎啡嗎啡12mg IM(n = 62)P0.01P=NS024681012144 h6 h強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，單支劑量肌注鎮(zhèn)痛療強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，單支劑量肌注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡效優(yōu)于嗎啡6mg疼疼痛痛緩緩解解時(shí)時(shí)間間加加權(quán)權(quán)總總和和T. Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:45460 婦科剖腹術(shù)P0.05P=NS減少減少38.8%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) (n=128)2全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) (n=120)3減少減少27.8%P

17、0.051.Ng A, et al. Br J Anaesthesia 2003 Jun;90(6):746-9 2.Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-1723.Malan TP Jr, et al.Anesthesiology. 2003;98:950-956聯(lián)合PCA顯著減少嗎啡用量腹部子宮切除術(shù)腹部子宮切除術(shù) (n=48)1減少減少26%胃腸道損傷發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)NSAIDs內(nèi)窺鏡可見胃十二指腸潰瘍及粘內(nèi)窺鏡可見胃十二指腸潰瘍及粘膜損傷發(fā)生率膜損傷發(fā)生率 帕瑞昔布鈉帕瑞昔布鈉 40mg bid IV (n = 41)Placebo

18、(n = 41) 酮洛芬酮洛芬30mg qid IV (n = 40)*P 0.001酮咯酸酮咯酸vs帕瑞昔布鈉、安慰劑帕瑞昔布鈉、安慰劑 *Stuart I. Harris, et al. Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580 P =NS帕瑞昔布鈉帕瑞昔布鈉vs安慰劑安慰劑 特耐特耐契合鎮(zhèn)痛新模式，推動鎮(zhèn)痛新理念契合鎮(zhèn)痛新模式，推動鎮(zhèn)痛新理念單支劑量單支劑量40mg靜注優(yōu)于嗎啡靜注優(yōu)于嗎啡4mg；單支劑量單支劑量40mg肌注優(yōu)于嗎啡肌注優(yōu)于嗎啡6mg, 與嗎啡與嗎啡12mg相當(dāng)相當(dāng)713分鐘分鐘強(qiáng)效鎮(zhèn)痛強(qiáng)效鎮(zhèn)痛快速起效快速起效持久有效持久有效

19、612小時(shí)小時(shí)聯(lián)合聯(lián)合PCA顯著減少阿片類藥物用量及其相關(guān)不良反應(yīng)顯著減少阿片類藥物用量及其相關(guān)不良反應(yīng)安全可靠安全可靠 不影響血小板功能、胃腸道安全性顯著優(yōu)于傳統(tǒng)不影響血小板功能、胃腸道安全性顯著優(yōu)于傳統(tǒng)NSAIDs、在非心血管手術(shù)中連用在非心血管手術(shù)中連用3天不增加心血管危險(xiǎn)天不增加心血管危險(xiǎn)用法用量用法用量推薦劑量推薦劑量 40mg靜脈注射靜脈注射(IV)或肌肉注射或肌肉注射(IM)Q12h 日最大劑量日最大劑量 80mg 注：注： 可直接進(jìn)行快速靜脈推注，或通過已有靜脈通路給藥。可直接進(jìn)行快速靜脈推注，或通過已有靜脈通路給藥。 肌肉注射應(yīng)選擇深部肌肉緩慢推注。療程不超過肌肉注射應(yīng)選擇深

20、部肌肉緩慢推注。療程不超過3天。天。 可用于配制注可用于配制注 射用帕瑞昔布射用帕瑞昔布鈉的溶劑鈉的溶劑 氯化鈉溶液氯化鈉溶液9mg/mL (0.9%) 葡萄糖注射液葡萄糖注射液50g/L(5%) 氯化鈉氯化鈉4.5mg/mL (0.45%)和葡萄糖和葡萄糖50g/L(5%)注射液注射液 特耐特耐TM產(chǎn)品說明書產(chǎn)品說明書商品名：特耐商品名：特耐TM/Dynastat 成分：帕瑞昔布鈉成分：帕瑞昔布鈉/Parecoxib Sodium適應(yīng)癥適應(yīng)癥：用于手術(shù)后疼痛的短期治療：用于手術(shù)后疼痛的短期治療(在決定使用選擇性在決定使用選擇性COX-2抑制劑前，應(yīng)評估患者的整體風(fēng)險(xiǎn)抑制劑前，應(yīng)評估患者的整體

21、風(fēng)險(xiǎn))。用法與用量：推薦劑量為用法與用量：推薦劑量為40mg靜脈注射靜脈注射(IV)或肌肉注射或肌肉注射(IM)給藥，隨后視需要間隔給藥，隨后視需要間隔6-12小時(shí)給予小時(shí)給予20mg或或40mg，每天，每天總劑量不超過總劑量不超過80mg?？芍苯舆M(jìn)行快速靜脈推注，或通過已有靜脈通路給藥。肌肉注射應(yīng)選擇深部肌肉緩慢推注。療程。可直接進(jìn)行快速靜脈推注，或通過已有靜脈通路給藥。肌肉注射應(yīng)選擇深部肌肉緩慢推注。療程不超過不超過3天。天。禁忌癥：對注射用帕瑞昔布鈉活性成份或賦形劑中任何成份有過敏史的患者；有嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)史，尤其是皮膚反禁忌癥：對注射用帕瑞昔布鈉活性成份或賦形劑中任何成份有過敏史的患

22、者；有嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)史，尤其是皮膚反應(yīng)，如皮膚粘膜眼綜合征應(yīng)，如皮膚粘膜眼綜合征(Stevens-Johnson綜合征綜合征)、中毒性表皮壞死松解癥，多形性紅斑等，或已知對磺胺類藥物、中毒性表皮壞死松解癥，多形性紅斑等，或已知對磺胺類藥物超敏者；活動性消化道潰瘍或胃腸道出血；支氣管痙攣、急性鼻炎、鼻息肉、血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹以及服用阿司超敏者；活動性消化道潰瘍或胃腸道出血；支氣管痙攣、急性鼻炎、鼻息肉、血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹以及服用阿司匹林或非甾體抗炎藥匹林或非甾體抗炎藥(包括包括COX-2抑制劑抑制劑)后出現(xiàn)其它過敏反應(yīng)的患者；處于妊娠后三分之一孕程或正在哺乳的患者；嚴(yán)后出現(xiàn)其它過敏反應(yīng)

23、的患者；處于妊娠后三分之一孕程或正在哺乳的患者；嚴(yán)重肝功能損傷重肝功能損傷(血清白蛋白血清白蛋白25g/l或或Child-Pugh評分評分10)；炎癥性腸?。怀溲孕牧λソ?；炎癥性腸病；充血性心力衰竭(NYHA -)；冠狀動脈搭橋；冠狀動脈搭橋術(shù)后用于治療術(shù)后疼痛；已確定的缺血性心臟疾病，外周動脈血管和術(shù)后用于治療術(shù)后疼痛；已確定的缺血性心臟疾病，外周動脈血管和/或腦血管疾病?；蚰X血管疾病。不良反應(yīng)：常見不良事件不良反應(yīng)：常見不良事件(干槽癥，消化不良，胃腸氣脹，高血壓，低血壓，少尿，瘙癢干槽癥，消化不良，胃腸氣脹，高血壓，低血壓，少尿，瘙癢)；少見不良事件；少見不良事件(胃及十二指胃及十二指腸潰瘍，心動過緩，高血壓加重，瘀斑腸潰瘍，心