重性精神疾病201518建檔表格(2015年新表)

1、表1-3 參加嚴(yán)重精神障礙管理治療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)知情同意書患者姓名： 性別： 出生年月（公歷）： 年 月 日現(xiàn)住址： 省(自治區(qū)、直轄市) 市(地、州、盟)縣(市、區(qū))街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 社區(qū)(村)號診斷： 知情同意書簽字人姓名：與患者關(guān)系：患者本人 監(jiān)護(hù)人 親屬 知情同意書簽字人現(xiàn)住址： 省 聯(lián)系電話： 本人（代表患者）同意下列事項(xiàng)： 為有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復(fù)，同意加入居住地的嚴(yán)重精神障礙管理治療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。 同意由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）收集相關(guān)信息。授權(quán)醫(yī)院將住院期間診療情況

2、、治療方案及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復(fù)措施建議等事項(xiàng)，以嚴(yán)重精神障礙患者出院信息單的書面形式，轉(zhuǎn)至居住地的精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）。 患者登記加入嚴(yán)重精神障礙管理治療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，有權(quán)接受居住地精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。 患者登記加入嚴(yán)重精神障礙管理治療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，其個人信息以及有關(guān)嚴(yán)重精神障礙的治療、康復(fù)、隨訪等信息將受到隱私保護(hù)，所有信息只用于提供服務(wù)。以上參加嚴(yán)重精神障礙管理治療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)知情同意書內(nèi)容，本人已仔細(xì)閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權(quán)。為此，本人自愿做出以下選擇，并簽字。（ ）同意

3、參加社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理（ ）不同意參加社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理，但同意定期前往精神科門診復(fù)診（ ）不同意參加社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理，也不同意前往精神科門診復(fù)診簽字人（簽名）： 簽字時間： 年 月 日居民個人健康檔案-個人基本信息表姓名： 編號-性 別0未知的性別 1男 2女 9未說明的性別 出生日期 身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族1漢族 2少數(shù)民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 /文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中/技校/中專 5大學(xué)?？萍耙陨?6不詳 職 業(yè)1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單

4、位負(fù)責(zé)人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員 婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況醫(yī)療費(fèi)用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險 6全公費(fèi) 7全自費(fèi) 8其他 /藥物過敏史1無 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /暴 露 史1無 有：2化學(xué)品 3毒物 4射線 /既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結(jié)核病

5、10肝炎 11其他法定傳染病 12職業(yè)病 13其他 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月手 術(shù)1無 2有：名稱1 時間 / 名 稱2 時間 外 傷1無 2有：名稱1 時間 / 名 稱2 時間 輸 血 1無 2有：原因1 時間 / 原 因2 時間 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無 2有：疾病名稱 殘疾情況1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5

6、肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無 2油煙機(jī) 3換氣扇 4煙囪燃料類型1液化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他飲水1自來水 2經(jīng)凈化過濾的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他廁所1衛(wèi)生廁所 2一格或二格糞池式 3馬桶 4露天糞坑 5簡易棚廁禽畜欄1單設(shè) 2室內(nèi) 3室外嚴(yán)重精神障礙患者個人信息補(bǔ)充表姓名： 編號患者職業(yè)1 在崗工人 2 在崗管理者 3 農(nóng)民 4 下崗或無業(yè)5 在校學(xué)生 6 退休 7 專業(yè)技術(shù)人員 8 其他 9 不詳文化程度1 文盲 2 半文盲 3 小學(xué) 4 初中 5 高中或中專6 大專 7 大學(xué) 8 大學(xué)以上 9 不詳兩系三代重性精神

7、疾病家族史0 無 1有 9不詳是否納入管理（指686或基本公共衛(wèi)生服務(wù)等的隨訪）0 否 1 是納入管理時間（指第一次隨訪的時間） 年 月 日初次發(fā)病時間 年 月 日監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會聯(lián)系人、電話既往主要癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 /既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療 首次抗精神病藥治療時間 年 月 日住院曾住精神專科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？?次 目前診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 最近一次治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4

8、加重 患病對家庭社會的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4其他危害行為 次5自傷 次 6自殺未遂 次 7無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下 2非貧困 3不詳 ?？漆t(yī)生的意見(如果有請記錄)填表日期年 月 日醫(yī) 生 簽 字危險性評估表姓名 網(wǎng)絡(luò)編號 一、危險性評級（在相應(yīng)的數(shù)字后面打“”）無符合以下1-5級中的任何行為0級威脅性言語或姿態(tài)，但無實(shí)質(zhì)性打砸行為1級局限在家里的針對財務(wù)的打砸行為，可以通過勸說制止2級明顯的不分場合的針對財物的打砸行為，不能夠通過勸說而停止3級持續(xù)的不分場合的針對財物或他人的打砸行為，不能夠通過勸說而停止，包括自傷

9、、自殺4級無論在家里還是公共場合，持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火，爆炸等行為5級二、隨訪分類（在相應(yīng)的表現(xiàn)后面打“”）病情分類主要表現(xiàn)隨訪要求隨訪分類病 情穩(wěn) 定病情穩(wěn)定患者，指危險性評估為0級；且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，無嚴(yán)重軀體疾病或軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常的患者。若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。病 情基本穩(wěn)定病情基本穩(wěn)定患者，指危險性為12級；或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差的患者。若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是

10、伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化?；蛟谡埵旧霞壘窨茍?zhí)業(yè)醫(yī)師后，初步處理，觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案；若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對于基本穩(wěn)定患者，4-6周隨訪一次。一年不少于8次隨訪。病 情不穩(wěn)定病情不穩(wěn)定患者，指危險性為35級；或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病的患者?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范治療，12周內(nèi)隨訪。評估者簽名 評估時間年月日嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號

11、隨訪日期 年 月 日危險性0 （0級） 1（1級） 2(2級) 3(3級) 4(4級) 5（5級） 目前癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多 7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 /自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情況1良好 2一般 3較差飲食情況1良好 2一般 3較差社會功能情況個人生活料理1良好 2一般 3較差家務(wù)勞動1良好 2一般 3較差生產(chǎn)勞動及工作1良好 2一般 3較差 9此項(xiàng)不適用學(xué)習(xí)能力1良好 2一般 3較差社會人際交往1良好 2一般 3較差患病對家庭社會的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍

12、 次 4其他危害行為 次 5自傷 次 6自殺未遂 次 7無關(guān)鎖情況1期間無關(guān)鎖 2目前正關(guān)鎖 3期間關(guān)鎖已解除 住院情況0期間未住院 1目前正在住院 2期間曾住院，現(xiàn)未住院末次出院時間 年 月 日住院患者有否獲得住院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助0無 1有 9 不詳實(shí)驗(yàn)室檢查1無 2有 服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥藥物不良反應(yīng)1無 2有 治療效果1痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無變化 4 加重是否轉(zhuǎn)診1轉(zhuǎn)精神專科 2 轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院或科室 3未轉(zhuǎn)診用藥情況藥物1：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg康復(fù)措施1生活勞動能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)

13、能力4社會交往5其他 /本次隨訪分類1病情不穩(wěn)定 2病情基本穩(wěn)定 3病情穩(wěn)定 下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名表1-1 精神障礙線索調(diào)查清單1. 曾經(jīng)住精神科或心理科，目前在家。 有 沒有2. 因精神異常而被關(guān)鎖。 有 沒有3. 經(jīng)常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實(shí)際的話 有 沒有（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等）。4. 經(jīng)常無故吵鬧、砸東西、打人，不是因?yàn)楹茸砹司啤?有 沒有5. 經(jīng)常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪。 有 沒有6. 在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。 有 沒有7. 疑心特別大，懷疑周圍的人在議論他或者害他（比如

14、給他下毒，等等）。 有 沒有8. 過分話多（說個不停），活動多，到處亂跑，亂管閑事等。 有 沒有9. 對人過分冷淡、寡言少語、動作慢、什么事情都不做、甚至整天躺在床上。 有 沒有10. 自殺或者自殘。 有 沒有11. 無故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸。 有 沒有注釋：1.本線索清單用于精神障礙發(fā)現(xiàn)和宣傳工作，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生或經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員（如護(hù)士）在對知情人調(diào)查提問時填寫，或用于精神障礙相關(guān)知識的大眾健康教育。2. 調(diào)查提問時逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問題的含義。3. 每個問題答為“有”或“沒有”。4. 當(dāng)知情人回答有人符合任何一條中任何一點(diǎn)癥狀時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一

15、步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫嚴(yán)重精神障礙線索調(diào)查登記表。填表機(jī)構(gòu)名稱： 填表人： 填表時間： 年 月 日9表1-2嚴(yán)重精神障礙線索調(diào)查登記表 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市(地、州、盟) 縣(市、區(qū)) 街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 社區(qū)（村）編號姓名(1)性別(2)年齡(3)工作單位及職業(yè)(4)家庭詳細(xì)地址和電話(5)監(jiān)護(hù)人姓名(6)與監(jiān)護(hù)人關(guān)系(7)符合“精神障礙線索調(diào)查清單”第幾條(8)診斷(9)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(10)診斷復(fù)核(11)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(12)注：1.本表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(1)至(8)項(xiàng)后，報縣（區(qū)）級精防機(jī)構(gòu)。2.精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對確定嚴(yán)重精神障礙診斷的，在第(9)項(xiàng)“診斷”欄中填寫疾病