外二教學(xué)查房PPT教案

1、外二教學(xué)查房外二教學(xué)查房 患者，男性，患者，男性，8383歲，因歲，因“反復(fù)右上腹部疼痛反復(fù)右上腹部疼痛半月，再發(fā)一天半月，再發(fā)一天”來院，來院，B B超示：肝內(nèi)膽管及超示：肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò)張，門診擬膽總管擴(kuò)張，門診擬“膽道感染，占位？膽道感染，占位？”收收住入院?；颊呒韧须p側(cè)疝手術(shù)史十余年，住入院?；颊呒韧须p側(cè)疝手術(shù)史十余年，有有高血壓病史，膽囊結(jié)石膽囊炎病史。高血壓病史，膽囊結(jié)石膽囊炎病史。第1頁/共12頁第2頁/共12頁實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：CT示：雙肺肺氣腫，縱膈淋巴結(jié)腫大，膽總管擴(kuò)大改變。磁共振示：膽總管下端結(jié)石嵌頓伴肝內(nèi)外膽管及膽囊阻塞性擴(kuò)張。白細(xì)胞計(jì)數(shù)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC

2、WBC）：）：18.85X109/L,18.85X109/L,中性粒細(xì)胞百分比（中性粒細(xì)胞百分比（N N）：）：88.0%88.0%，血小板計(jì)數(shù)（，血小板計(jì)數(shù)（PLT)PLT)：310X109/L310X109/L，總膽紅素：，總膽紅素：23.28umol/L23.28umol/L，直，直接膽紅素：接膽紅素：12.30umol/L12.30umol/L，超敏，超敏C-C-反應(yīng)蛋白：反應(yīng)蛋白：83.1mg,83.1mg,鉀鉀 3.10mmol/L3.10mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALTALT）：）：126.3U/L,126.3U/L,谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（A

3、ST AST ）：）：266.3U/L266.3U/L，堿性磷酸酶（，堿性磷酸酶（ALPALP）：）：692.3U/L692.3U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGTGGT）：）：1261.1U/L1261.1U/L，酶免糖類抗原，酶免糖類抗原199199（CA199CA199）：）：653.4U/ML653.4U/ML，腦鈉肽：，腦鈉肽：279pg/ml279pg/ml。第3頁/共12頁 患者在連硬+全麻下行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)，術(shù)后診斷為：膽總管結(jié)石、急性膽囊炎、膽囊結(jié)石，于2013-10-18 12:50術(shù)畢返回病房，患者神志清，精神軟，予5L/min面罩吸氧下呼吸

4、平穩(wěn)，協(xié)助取平臥位，腹軟，切口敷料干燥，膽囊窩引流管引出血性液體約50ml，在位，暢；T管引流出金黃色液約75ml，導(dǎo)尿管在位暢，色清；PCIA在位，通暢；右頸部深靜脈導(dǎo)管在位，暢；胃腸減壓管，在位，暢。第4頁/共12頁1.1.疼痛疼痛：與手術(shù)切口疼痛有關(guān)與手術(shù)切口疼痛有關(guān)2.2.有營養(yǎng)失調(diào)的可能：低于機(jī)體需要量有營養(yǎng)失調(diào)的可能：低于機(jī)體需要量3.3.體溫過高：與膽道感染有關(guān)體溫過高：與膽道感染有關(guān)4.4.有引流失效的危險(xiǎn)：與各種管道有關(guān)有引流失效的危險(xiǎn)：與各種管道有關(guān)5.5.知識的缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識知識的缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識6.6.焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有

5、關(guān)7.7.潛在并發(fā)癥：感染，出血，膽漏，深靜潛在并發(fā)癥：感染，出血，膽漏，深靜脈血栓的形成脈血栓的形成第5頁/共12頁1.1.提供安靜的環(huán)境，減少外界刺激。了解患者的心里狀況，給提供安靜的環(huán)境，減少外界刺激。了解患者的心里狀況，給予患者心理干預(yù)。解釋疼痛產(chǎn)生的原因取得患者理解。予患者心理干預(yù)。解釋疼痛產(chǎn)生的原因取得患者理解。2.2.囑患者多食營養(yǎng)搭配。囑患者多食營養(yǎng)搭配。3.3.合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防和控制感染，觀察切口有無疼痛、紅合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防和控制感染，觀察切口有無疼痛、紅腫，有無膿性分泌物，鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽，預(yù)防肺部腫，有無膿性分泌物，鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽，預(yù)防肺部感染，

6、更換引流管注意嚴(yán)格無菌操作。感染，更換引流管注意嚴(yán)格無菌操作。4.4.囑患者移動體位時(shí)注意囑患者移動體位時(shí)注意T T管、膽囊窩引流管、導(dǎo)尿管防壓，管、膽囊窩引流管、導(dǎo)尿管防壓，保持導(dǎo)管通暢，無扭曲，無堵塞，防止導(dǎo)管脫落，予腹帶包扎保持導(dǎo)管通暢，無扭曲，無堵塞，防止導(dǎo)管脫落，予腹帶包扎保護(hù)切口。保護(hù)切口。5.5.根據(jù)病情給與詳細(xì)的解釋，告知患者手術(shù)注意事項(xiàng)，耐心解根據(jù)病情給與詳細(xì)的解釋，告知患者手術(shù)注意事項(xiàng)，耐心解釋患者的提問。釋患者的提問。6.6.術(shù)前做好訪視工作，與患者多交流溝通，減輕患者心理焦慮。術(shù)前做好訪視工作，與患者多交流溝通，減輕患者心理焦慮。7.7.加強(qiáng)病情觀察：神志、生命體征、尿

7、量、腹膜體征及引流液加強(qiáng)病情觀察：神志、生命體征、尿量、腹膜體征及引流液的顏色、性質(zhì)和量。加強(qiáng)腹部切口及各種引流管的護(hù)理，及時(shí)的顏色、性質(zhì)和量。加強(qiáng)腹部切口及各種引流管的護(hù)理，及時(shí)查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，及時(shí)傾聽患者主訴。及時(shí)傾聽患者主訴。第6頁/共12頁1.1.膽囊炎、膽道結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)：膽囊炎、膽道結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)： 右上腹的膽絞痛右上腹的膽絞痛，常放射至右肩胛處或肩部，時(shí)合并有嘔吐常放射至右肩胛處或肩部，時(shí)合并有嘔吐膽絞痛膽絞痛可可以呈間歇發(fā)作。如果以呈間歇發(fā)作。如果膽石膽石嵌頓在嵌頓在膽囊管膽

8、囊管則會導(dǎo)致膽囊的膨脹；如果膽石位則會導(dǎo)致膽囊的膨脹；如果膽石位于膽總管開口或膽總管開口壺腹區(qū)，則會引致梗阻性于膽總管開口或膽總管開口壺腹區(qū)，則會引致梗阻性黃疸。肝內(nèi)膽管結(jié)石黃疸。肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床癥狀較輕，以反復(fù)腹痛，發(fā)冷發(fā)熱為主，偶有臨床癥狀較輕，以反復(fù)腹痛，發(fā)冷發(fā)熱為主，偶有黃疸黃疸出現(xiàn)。出現(xiàn)。急性膽囊炎急性膽囊炎的癥狀，主要有右上腹疼、惡心、嘔吐和發(fā)熱等。急性膽囊炎會引起右上的癥狀，主要有右上腹疼、惡心、嘔吐和發(fā)熱等。急性膽囊炎會引起右上腹疼痛，一開始疼痛與膽絞痛非常相似，但急性膽囊炎引起的腹痛其持續(xù)腹疼痛，一開始疼痛與膽絞痛非常相似，但急性膽囊炎引起的腹痛其持續(xù)的時(shí)間往往較長，作呼吸和

9、改變體位常常能使疼痛加重，因此病人多喜歡的時(shí)間往往較長，作呼吸和改變體位常常能使疼痛加重，因此病人多喜歡向右側(cè)靜臥，以減輕腹疼。有些病人會向右側(cè)靜臥，以減輕腹疼。有些病人會有惡心和嘔吐，但嘔吐一般并不劇有惡心和嘔吐，但嘔吐一般并不劇烈。大多數(shù)病人還伴有發(fā)熱，體溫通常在烈。大多數(shù)病人還伴有發(fā)熱，體溫通常在38.038.5之間，高熱和寒戰(zhàn)之間，高熱和寒戰(zhàn)并不多見。少數(shù)病人還有眼白和皮膚輕度發(fā)黃。當(dāng)醫(yī)生檢查病人的腹部時(shí)，并不多見。少數(shù)病人還有眼白和皮膚輕度發(fā)黃。當(dāng)醫(yī)生檢查病人的腹部時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)右上腹部有壓痛，并有腹肌緊張，大約在的病人中還能摸到腫大可以發(fā)現(xiàn)右上腹部有壓痛，并有腹肌緊張，大約在的病人中

10、還能摸到腫大的膽囊。的膽囊。 第7頁/共12頁2.2.墨菲氏征陽性如何體檢：墨菲氏征陽性如何體檢：醫(yī)師用左手掌平放于患者右胸下部，以拇醫(yī)師用左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，然后囑患者緩慢深吸氣。在吸氣過指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，然后囑患者緩慢深吸氣。在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)，碰到用力按壓的拇指，可引起疼痛，此為程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)，碰到用力按壓的拇指，可引起疼痛，此為膽囊觸痛。且因劇烈疼痛而吸氣終止，稱為墨菲征陽性。膽囊觸痛。且因劇烈疼痛而吸氣終止，稱為墨菲征陽性。 3.3.夏柯三聯(lián)征、雷諾五聯(lián)征的表現(xiàn)：夏柯三聯(lián)征、雷諾五聯(lián)征的表現(xiàn)：夏柯三聯(lián)征：寒戰(zhàn)高熱、黃疸、

11、夏柯三聯(lián)征：寒戰(zhàn)高熱、黃疸、腹痛，雷諾五聯(lián)征：寒戰(zhàn)高熱、黃疸、腹痛、休克腹痛，雷諾五聯(lián)征：寒戰(zhàn)高熱、黃疸、腹痛、休克|、神經(jīng)中樞系統(tǒng)神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)受抑制表現(xiàn)2).2).術(shù)后攜帶術(shù)后攜帶T管患者護(hù)理定時(shí)觀察生命體征的變化，注管患者護(hù)理定時(shí)觀察生命體征的變化，注意有無血壓下降、體溫升高及尿量減少等全身中毒癥狀，及時(shí)補(bǔ)充意有無血壓下降、體溫升高及尿量減少等全身中毒癥狀，及時(shí)補(bǔ)充液體保持出入平衡。液體保持出入平衡。 第8頁/共12頁Text 4.T4.T管引流的目的及護(hù)理要點(diǎn)：管引流的目的及護(hù)理要點(diǎn)： 1).引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導(dǎo)引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導(dǎo) 致膽總管內(nèi)壓

12、增高，膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎。致膽總管內(nèi)壓增高，膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎。 2).引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石通過泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外。管排出體外。 3).支撐膽道，防止膽總管切口瘢痕狹窄，管腔支撐膽道，防止膽總管切口瘢痕狹窄，管腔變小，粘連狹窄等變小，粘連狹窄等4).經(jīng)經(jīng)T管溶石或造影等管溶石或造影等T管護(hù)理要點(diǎn)：管護(hù)理要點(diǎn)： 1.患者術(shù)前護(hù)理給予低脂高蛋白飲食若急性發(fā)患者術(shù)前護(hù)理給予低脂高蛋白飲食若急性發(fā)作應(yīng)監(jiān)測生命體征，尿量及腹痛情況，注意皮膚及鞏膜有無黃染作應(yīng)監(jiān)測生命體征，尿量及腹痛情況，注意皮膚及鞏膜有無黃染，糞便

13、顏色有無變化，以確保膽道有無梗阻。，糞便顏色有無變化，以確保膽道有無梗阻。 2.T管應(yīng)柔軟無刺激并有充分引流和吸引的作用管應(yīng)柔軟無刺激并有充分引流和吸引的作用。引流管給以妥善固定，防扭曲打折、防脫，保持引流管通暢，。引流管給以妥善固定，防扭曲打折、防脫，保持引流管通暢，預(yù)防感染，必要時(shí)以擠壓防止阻塞，術(shù)后預(yù)防感染，必要時(shí)以擠壓防止阻塞，術(shù)后57天內(nèi)，禁止加壓沖天內(nèi)，禁止加壓沖洗引流管。洗引流管。 第9頁/共12頁3.保持保持T型管無菌型管無菌,每日更換，預(yù)防引流液刺激傷口周圍皮膚，必要時(shí)每日更換，預(yù)防引流液刺激傷口周圍皮膚，必要時(shí)引流管周圍皮膚敷上凡士林紗布，保持皮膚完整性。管長適合引流管周圍皮膚敷上凡士林紗布，保持皮膚完整性。管長適合,應(yīng)避應(yīng)避免防止妨礙病人翻身，下地活動時(shí)引流管和袋均應(yīng)低于腹部切口高免防止妨礙病人翻身，下地活動時(shí)引流管和袋均應(yīng)低于腹部切口高度，避免膽汁逆流引起感染。度，避免膽汁逆流引起感染。5.5.術(shù)后飲食如何護(hù)理：術(shù)后飲食如何護(hù)理： （1）術(shù)后應(yīng)去枕平臥）術(shù)后應(yīng)去枕平臥6h，禁食，禁食2448h，禁食期間做好口腔護(hù)理，禁食期間做好口腔護(hù)理，肛門排氣后方可進(jìn)流質(zhì)飲食，然后根據(jù)病情逐步升級。（肛門排氣后方可進(jìn)流質(zhì)飲食，然后根據(jù)病情逐步升級。（2）在給予）在給予高營養(yǎng)、低脂、低蛋白、易消化的飲食、高熱量、高