外二教學查房PPT教案

1、外二教學查房外二教學查房 患者，男性，患者，男性，8383歲，因歲，因“反復右上腹部疼痛反復右上腹部疼痛半月，再發(fā)一天半月，再發(fā)一天”來院，來院，B B超示：肝內膽管及超示：肝內膽管及膽總管擴張，門診擬膽總管擴張，門診擬“膽道感染，占位？膽道感染，占位？”收收住入院。患者既往有雙側疝手術史十余年，住入院?；颊呒韧须p側疝手術史十余年，有有高血壓病史，膽囊結石膽囊炎病史。高血壓病史，膽囊結石膽囊炎病史。第1頁/共12頁第2頁/共12頁實驗室檢查：實驗室檢查：CT示：雙肺肺氣腫，縱膈淋巴結腫大，膽總管擴大改變。磁共振示：膽總管下端結石嵌頓伴肝內外膽管及膽囊阻塞性擴張。白細胞計數（白細胞計數（WBC

2、WBC）：）：18.85X109/L,18.85X109/L,中性粒細胞百分比（中性粒細胞百分比（N N）：）：88.0%88.0%，血小板計數（，血小板計數（PLT)PLT)：310X109/L310X109/L，總膽紅素：，總膽紅素：23.28umol/L23.28umol/L，直，直接膽紅素：接膽紅素：12.30umol/L12.30umol/L，超敏，超敏C-C-反應蛋白：反應蛋白：83.1mg,83.1mg,鉀鉀 3.10mmol/L3.10mmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（丙氨酸氨基轉移酶（ALTALT）：）：126.3U/L,126.3U/L,谷氨酸氨基轉移酶（谷氨酸氨基轉移酶（A

3、ST AST ）：）：266.3U/L266.3U/L，堿性磷酸酶（，堿性磷酸酶（ALPALP）：）：692.3U/L692.3U/L，谷氨酰轉肽酶（，谷氨酰轉肽酶（GGTGGT）：）：1261.1U/L1261.1U/L，酶免糖類抗原，酶免糖類抗原199199（CA199CA199）：）：653.4U/ML653.4U/ML，腦鈉肽：，腦鈉肽：279pg/ml279pg/ml。第3頁/共12頁 患者在連硬+全麻下行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術，術后診斷為：膽總管結石、急性膽囊炎、膽囊結石，于2013-10-18 12:50術畢返回病房，患者神志清，精神軟，予5L/min面罩吸氧下呼吸

4、平穩(wěn)，協助取平臥位，腹軟，切口敷料干燥，膽囊窩引流管引出血性液體約50ml，在位，暢；T管引流出金黃色液約75ml，導尿管在位暢，色清；PCIA在位，通暢；右頸部深靜脈導管在位，暢；胃腸減壓管，在位，暢。第4頁/共12頁1.1.疼痛疼痛：與手術切口疼痛有關與手術切口疼痛有關2.2.有營養(yǎng)失調的可能：低于機體需要量有營養(yǎng)失調的可能：低于機體需要量3.3.體溫過高：與膽道感染有關體溫過高：與膽道感染有關4.4.有引流失效的危險：與各種管道有關有引流失效的危險：與各種管道有關5.5.知識的缺乏：缺乏疾病的相關知識知識的缺乏：缺乏疾病的相關知識6.6.焦慮：與擔心疾病的預后有關焦慮：與擔心疾病的預后有

5、關7.7.潛在并發(fā)癥：感染，出血，膽漏，深靜潛在并發(fā)癥：感染，出血，膽漏，深靜脈血栓的形成脈血栓的形成第5頁/共12頁1.1.提供安靜的環(huán)境，減少外界刺激。了解患者的心里狀況，給提供安靜的環(huán)境，減少外界刺激。了解患者的心里狀況，給予患者心理干預。解釋疼痛產生的原因取得患者理解。予患者心理干預。解釋疼痛產生的原因取得患者理解。2.2.囑患者多食營養(yǎng)搭配。囑患者多食營養(yǎng)搭配。3.3.合理應用抗生素，預防和控制感染，觀察切口有無疼痛、紅合理應用抗生素，預防和控制感染，觀察切口有無疼痛、紅腫，有無膿性分泌物，鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽，預防肺部腫，有無膿性分泌物，鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽，預防肺部感染，

6、更換引流管注意嚴格無菌操作。感染，更換引流管注意嚴格無菌操作。4.4.囑患者移動體位時注意囑患者移動體位時注意T T管、膽囊窩引流管、導尿管防壓，管、膽囊窩引流管、導尿管防壓，保持導管通暢，無扭曲，無堵塞，防止導管脫落，予腹帶包扎保持導管通暢，無扭曲，無堵塞，防止導管脫落，予腹帶包扎保護切口。保護切口。5.5.根據病情給與詳細的解釋，告知患者手術注意事項，耐心解根據病情給與詳細的解釋，告知患者手術注意事項，耐心解釋患者的提問。釋患者的提問。6.6.術前做好訪視工作，與患者多交流溝通，減輕患者心理焦慮。術前做好訪視工作，與患者多交流溝通，減輕患者心理焦慮。7.7.加強病情觀察：神志、生命體征、尿

7、量、腹膜體征及引流液加強病情觀察：神志、生命體征、尿量、腹膜體征及引流液的顏色、性質和量。加強腹部切口及各種引流管的護理，及時的顏色、性質和量。加強腹部切口及各種引流管的護理，及時查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等，加強營養(yǎng)支持，查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等，加強營養(yǎng)支持，及時傾聽患者主訴。及時傾聽患者主訴。第6頁/共12頁1.1.膽囊炎、膽道結石的主要臨床表現：膽囊炎、膽道結石的主要臨床表現： 右上腹的膽絞痛右上腹的膽絞痛，常放射至右肩胛處或肩部，時合并有嘔吐常放射至右肩胛處或肩部，時合并有嘔吐膽絞痛膽絞痛可可以呈間歇發(fā)作。如果以呈間歇發(fā)作。如果膽石膽石嵌頓在嵌頓在膽囊管膽

8、囊管則會導致膽囊的膨脹；如果膽石位則會導致膽囊的膨脹；如果膽石位于膽總管開口或膽總管開口壺腹區(qū)，則會引致梗阻性于膽總管開口或膽總管開口壺腹區(qū)，則會引致梗阻性黃疸。肝內膽管結石黃疸。肝內膽管結石臨床癥狀較輕，以反復腹痛，發(fā)冷發(fā)熱為主，偶有臨床癥狀較輕，以反復腹痛，發(fā)冷發(fā)熱為主，偶有黃疸黃疸出現。出現。急性膽囊炎急性膽囊炎的癥狀，主要有右上腹疼、惡心、嘔吐和發(fā)熱等。急性膽囊炎會引起右上的癥狀，主要有右上腹疼、惡心、嘔吐和發(fā)熱等。急性膽囊炎會引起右上腹疼痛，一開始疼痛與膽絞痛非常相似，但急性膽囊炎引起的腹痛其持續(xù)腹疼痛，一開始疼痛與膽絞痛非常相似，但急性膽囊炎引起的腹痛其持續(xù)的時間往往較長，作呼吸和

9、改變體位常常能使疼痛加重，因此病人多喜歡的時間往往較長，作呼吸和改變體位常常能使疼痛加重，因此病人多喜歡向右側靜臥，以減輕腹疼。有些病人會向右側靜臥，以減輕腹疼。有些病人會有惡心和嘔吐，但嘔吐一般并不劇有惡心和嘔吐，但嘔吐一般并不劇烈。大多數病人還伴有發(fā)熱，體溫通常在烈。大多數病人還伴有發(fā)熱，體溫通常在38.038.5之間，高熱和寒戰(zhàn)之間，高熱和寒戰(zhàn)并不多見。少數病人還有眼白和皮膚輕度發(fā)黃。當醫(yī)生檢查病人的腹部時，并不多見。少數病人還有眼白和皮膚輕度發(fā)黃。當醫(yī)生檢查病人的腹部時，可以發(fā)現右上腹部有壓痛，并有腹肌緊張，大約在的病人中還能摸到腫大可以發(fā)現右上腹部有壓痛，并有腹肌緊張，大約在的病人中

10、還能摸到腫大的膽囊。的膽囊。 第7頁/共12頁2.2.墨菲氏征陽性如何體檢：墨菲氏征陽性如何體檢：醫(yī)師用左手掌平放于患者右胸下部，以拇醫(yī)師用左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點處，然后囑患者緩慢深吸氣。在吸氣過指指腹勾壓于右肋下膽囊點處，然后囑患者緩慢深吸氣。在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時，碰到用力按壓的拇指，可引起疼痛，此為程中發(fā)炎的膽囊下移時，碰到用力按壓的拇指，可引起疼痛，此為膽囊觸痛。且因劇烈疼痛而吸氣終止，稱為墨菲征陽性。膽囊觸痛。且因劇烈疼痛而吸氣終止，稱為墨菲征陽性。 3.3.夏柯三聯征、雷諾五聯征的表現：夏柯三聯征、雷諾五聯征的表現：夏柯三聯征：寒戰(zhàn)高熱、黃疸、

11、夏柯三聯征：寒戰(zhàn)高熱、黃疸、腹痛，雷諾五聯征：寒戰(zhàn)高熱、黃疸、腹痛、休克腹痛，雷諾五聯征：寒戰(zhàn)高熱、黃疸、腹痛、休克|、神經中樞系統神經中樞系統受抑制表現受抑制表現2).2).術后攜帶術后攜帶T管患者護理定時觀察生命體征的變化，注管患者護理定時觀察生命體征的變化，注意有無血壓下降、體溫升高及尿量減少等全身中毒癥狀，及時補充意有無血壓下降、體溫升高及尿量減少等全身中毒癥狀，及時補充液體保持出入平衡。液體保持出入平衡。 第8頁/共12頁Text 4.T4.T管引流的目的及護理要點：管引流的目的及護理要點： 1).引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導 致膽總管內壓

12、增高，膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎。致膽總管內壓增高，膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎。 2).引流殘余結石，使膽道內殘余結石，尤其是引流殘余結石，使膽道內殘余結石，尤其是泥沙樣結石通過泥沙樣結石通過T管排出體外。管排出體外。 3).支撐膽道，防止膽總管切口瘢痕狹窄，管腔支撐膽道，防止膽總管切口瘢痕狹窄，管腔變小，粘連狹窄等變小，粘連狹窄等4).經經T管溶石或造影等管溶石或造影等T管護理要點：管護理要點： 1.患者術前護理給予低脂高蛋白飲食若急性發(fā)患者術前護理給予低脂高蛋白飲食若急性發(fā)作應監(jiān)測生命體征，尿量及腹痛情況，注意皮膚及鞏膜有無黃染作應監(jiān)測生命體征，尿量及腹痛情況，注意皮膚及鞏膜有無黃染，糞便

13、顏色有無變化，以確保膽道有無梗阻。，糞便顏色有無變化，以確保膽道有無梗阻。 2.T管應柔軟無刺激并有充分引流和吸引的作用管應柔軟無刺激并有充分引流和吸引的作用。引流管給以妥善固定，防扭曲打折、防脫，保持引流管通暢，。引流管給以妥善固定，防扭曲打折、防脫，保持引流管通暢，預防感染，必要時以擠壓防止阻塞，術后預防感染，必要時以擠壓防止阻塞，術后57天內，禁止加壓沖天內，禁止加壓沖洗引流管。洗引流管。 第9頁/共12頁3.保持保持T型管無菌型管無菌,每日更換，預防引流液刺激傷口周圍皮膚，必要時每日更換，預防引流液刺激傷口周圍皮膚，必要時引流管周圍皮膚敷上凡士林紗布，保持皮膚完整性。管長適合引流管周圍皮膚敷上凡士林紗布，保持皮膚完整性。管長適合,應避應避免防止妨礙病人翻身，下地活動時引流管和袋均應低于腹部切口高免防止妨礙病人翻身，下地活動時引流管和袋均應低于腹部切口高度，避免膽汁逆流引起感染。度，避免膽汁逆流引起感染。5.5.術后飲食如何護理：術后飲食如何護理： （1）術后應去枕平臥）術后應去枕平臥6h，禁食，禁食2448h，禁食期間做好口腔護理，禁食期間做好口腔護理，肛門排氣后方可進流質飲食，然后根據病情逐步升級。（肛門排氣后方可進流質飲食，然后根據病情逐步升級。（2）在給予）在給予高營養(yǎng)、低脂、低蛋白、易消化的飲食、高熱量、高