神經(jīng)外科基本知識課件1

1、 頭皮的解剖頭皮的解剖 頭皮的解剖：依次為頭皮的解剖：依次為皮膚，皮下組織，皮膚，皮下組織，帽狀腱膜，腱膜下層，骨膜。帽狀腱膜，腱膜下層，骨膜。1.1.皮膚：特點(diǎn)厚而致密，血管及淋巴豐富，皮膚：特點(diǎn)厚而致密，血管及淋巴豐富，內(nèi)含大量的汗腺、皮質(zhì)腺、毛囊及頭發(fā)，內(nèi)含大量的汗腺、皮質(zhì)腺、毛囊及頭發(fā)，發(fā)根穿過真皮直入皮下組織內(nèi)，因而易發(fā)根穿過真皮直入皮下組織內(nèi)，因而易于隱匿細(xì)菌。于隱匿細(xì)菌。頭皮的解剖頭皮的解剖2.頭皮的解剖頭皮的解剖3.帽狀腱膜：為白色堅(jiān)韌的膜狀結(jié)構(gòu)，前帽狀腱膜：為白色堅(jiān)韌的膜狀結(jié)構(gòu)，前連額肌，后連枕肌，側(cè)方與顳淺筋膜融連額肌，后連枕肌，側(cè)方與顳淺筋膜融合。合。頭皮的解剖頭皮的解剖

2、4.腱膜下層：為薄層疏松結(jié)締組織，與顱腱膜下層：為薄層疏松結(jié)締組織，與顱骨外膜疏松結(jié)合，其中有許多導(dǎo)血管與骨外膜疏松結(jié)合，其中有許多導(dǎo)血管與顱內(nèi)靜脈竇相通?；摳腥緯r，感染可顱內(nèi)靜脈竇相通。化膿感染時，感染可沿導(dǎo)血管延入顱內(nèi)靜脈竇，引起顱內(nèi)感沿導(dǎo)血管延入顱內(nèi)靜脈竇，引起顱內(nèi)感染或栓塞。染或栓塞。頭皮的解剖頭皮的解剖5.骨膜：貼附于顱骨表面，在顱縫處貼附骨膜：貼附于顱骨表面，在顱縫處貼附緊密，其余部位貼附疏松，故骨膜下血緊密，其余部位貼附疏松，故骨膜下血腫可被局限在一塊顱骨的范圍之內(nèi)。骨腫可被局限在一塊顱骨的范圍之內(nèi)。骨膜對顱骨的營養(yǎng)有一定的關(guān)系，但部分膜對顱骨的營養(yǎng)有一定的關(guān)系，但部分骨膜被剝

3、離后，顱骨常不至于壞死。骨膜被剝離后，顱骨常不至于壞死。頭皮的血管、神經(jīng)及淋巴頭皮的血管、神經(jīng)及淋巴1.血管：頭皮的血液供應(yīng)非常豐富，動靜脈之間血管：頭皮的血液供應(yīng)非常豐富，動靜脈之間有多個吻合支，若頭皮創(chuàng)傷破裂，則出血兇猛，有多個吻合支，若頭皮創(chuàng)傷破裂，則出血兇猛，甚至導(dǎo)致休克。供應(yīng)頭皮的血管來自頸內(nèi)外動甚至導(dǎo)致休克。供應(yīng)頭皮的血管來自頸內(nèi)外動脈系統(tǒng)，有額動脈、眶上動脈、顳淺動脈、耳脈系統(tǒng)，有額動脈、眶上動脈、顳淺動脈、耳后動脈、以及枕動脈，與動脈伴行得靜脈，其后動脈、以及枕動脈，與動脈伴行得靜脈，其血液都回流至顱內(nèi)靜脈竇，僅枕和顳部的靜脈血液都回流至顱內(nèi)靜脈竇，僅枕和顳部的靜脈血，部分回流

4、至頸外靜脈，頭皮的靜脈借導(dǎo)血血，部分回流至頸外靜脈，頭皮的靜脈借導(dǎo)血管與板障靜脈、靜脈竇相通。管與板障靜脈、靜脈竇相通。頭皮的血管、神經(jīng)及淋頭皮的血管、神經(jīng)及淋2.神經(jīng)：除面神經(jīng)分布于額肌、枕肌和耳周圍肌神經(jīng)：除面神經(jīng)分布于額肌、枕肌和耳周圍肌外，顱頂部頭皮的神經(jīng)都是感覺神經(jīng)。額部皮外，顱頂部頭皮的神經(jīng)都是感覺神經(jīng)。額部皮膚主要由三叉神經(jīng)第一支眶上神經(jīng)和滑車上神膚主要由三叉神經(jīng)第一支眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)分布。顳部皮膚主要由三叉神經(jīng)第三支下頜經(jīng)分布。顳部皮膚主要由三叉神經(jīng)第三支下頜神經(jīng)的耳顳神經(jīng)分布。耳廓后面的皮膚由頸叢神經(jīng)的耳顳神經(jīng)分布。耳廓后面的皮膚由頸叢的分支耳大神經(jīng)分布。枕部皮膚由第二頸

5、神經(jīng)的分支耳大神經(jīng)分布。枕部皮膚由第二頸神經(jīng)的枕大神經(jīng)和頸叢的枕小神經(jīng)分布。如枕大神的枕大神經(jīng)和頸叢的枕小神經(jīng)分布。如枕大神經(jīng)附近的瘢痕、粘連可引起枕大神經(jīng)痛。經(jīng)附近的瘢痕、粘連可引起枕大神經(jīng)痛。 顱骨的解剖顱骨的解剖 顱骨分為腦顱和面顱。顱骨分為腦顱和面顱。腦顱由腦顱由8 8塊骨組成。其中塊骨組成。其中不成對不成對的有額骨、篩骨、的有額骨、篩骨、蝶骨和枕骨，蝶骨和枕骨，成對成對的有的有顳骨和頂骨。顳骨和頂骨。它們共同它們共同構(gòu)成顱腔。顱腔的頂是構(gòu)成顱腔。顱腔的頂是穹窿形的顱蓋，由額骨、穹窿形的顱蓋，由額骨、枕骨和頂骨構(gòu)成。枕骨和頂骨構(gòu)成。腦膜腦膜 腦的表面有三層被膜腦的表面有三層被膜 由外向

6、內(nèi)依次是硬由外向內(nèi)依次是硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。1.硬腦膜由兩層堅(jiān)硬致密的膠質(zhì)纖維構(gòu)成，硬腦膜由兩層堅(jiān)硬致密的膠質(zhì)纖維構(gòu)成，缺乏彈性，在兩層之間有薄層的網(wǎng)狀組缺乏彈性，在兩層之間有薄層的網(wǎng)狀組織，有血管和神經(jīng)從中通過。其外層附織，有血管和神經(jīng)從中通過。其外層附于顱骨內(nèi)表面，稱為骨膜層，內(nèi)層則稱于顱骨內(nèi)表面，稱為骨膜層，內(nèi)層則稱為腦膜層。為腦膜層。腦膜腦膜2.蛛網(wǎng)膜：蛛網(wǎng)膜薄而透明，缺乏血管及蛛網(wǎng)膜：蛛網(wǎng)膜薄而透明，缺乏血管及神經(jīng)。蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間是硬腦膜下神經(jīng)。蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間是硬腦膜下腔，與軟腦膜之間是蛛網(wǎng)膜下腔，腔內(nèi)腔，與軟腦膜之間是蛛網(wǎng)膜下腔，腔內(nèi)有蛛網(wǎng)膜小梁，

7、充滿腦積液。有蛛網(wǎng)膜小梁，充滿腦積液。腦膜腦膜3.軟腦膜：軟腦膜薄且透明，緊貼于腦的軟腦膜：軟腦膜薄且透明，緊貼于腦的表面，伸入到腦的溝裂中。腦的血管在表面，伸入到腦的溝裂中。腦的血管在軟腦膜內(nèi)分支成網(wǎng)，并進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)淺層，軟腦膜內(nèi)分支成網(wǎng)，并進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)淺層，軟腦膜也隨血管進(jìn)至腦實(shí)質(zhì)一段。由軟軟腦膜也隨血管進(jìn)至腦實(shí)質(zhì)一段。由軟腦膜形成的皺襞突入腦室內(nèi)，形成脈絡(luò)腦膜形成的皺襞突入腦室內(nèi)，形成脈絡(luò)叢，分泌腦脊液。叢，分泌腦脊液。 腦的組成腦的組成腦大腦腦干間腦小腦腦脊液腦脊液 在珠網(wǎng)膜下腔和腦室中，充滿無色透明在珠網(wǎng)膜下腔和腦室中，充滿無色透明的液體的液體腦脊液。正常成年人腦脊液的腦脊液。正常成年人

8、腦脊液的總量為總量為100-150ML，其比重為，其比重為1，呈，呈弱弱堿性堿性。腦室內(nèi)的。腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢是產(chǎn)生腦脊液的是產(chǎn)生腦脊液的主要結(jié)構(gòu)，每日的分泌量約在主要結(jié)構(gòu)，每日的分泌量約在400-500ML。 腦脊液的流動方向腦脊液的流動方向腦和珠網(wǎng)膜下腔腦和珠網(wǎng)膜下腔第三腦室第三腦室第四腦室第四腦室腦脊液腦脊液瞳孔的觀察瞳孔的觀察 正常成人瞳孔成圓形，正常成人瞳孔成圓形，直徑直徑2-4mm,雙側(cè)對稱雙側(cè)對稱等大等圓，對光反射靈敏。等大等圓，對光反射靈敏。觀察時要用聚光集中的電筒，對準(zhǔn)兩眼中間照觀察時要用聚光集中的電筒，對準(zhǔn)兩眼中間照射，對比觀察兩側(cè)瞳孔大小、形狀及對光反射，射，對比觀察兩

9、側(cè)瞳孔大小、形狀及對光反射，在將光源分別移向雙側(cè)瞳孔中央，觀察瞳孔的在將光源分別移向雙側(cè)瞳孔中央，觀察瞳孔的直接反射和間接對光反射，注意對光反射是否直接反射和間接對光反射，注意對光反射是否靈敏，并準(zhǔn)確記錄靈敏，并準(zhǔn)確記錄。瞳孔的觀察瞳孔的觀察 顱腦損傷時的瞳孔變化顱腦損傷時的瞳孔變化1、傷后一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、對光反應(yīng)消失是顱內(nèi)傷后一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、對光反應(yīng)消失是顱內(nèi)血腫的表現(xiàn)，如果傷后病人神志清醒，而一側(cè)血腫的表現(xiàn)，如果傷后病人神志清醒，而一側(cè)瞳孔散大瞳孔散大,可能為動眼神經(jīng)損傷。可能為動眼神經(jīng)損傷。2、傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、對側(cè)肢體癱瘓、傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或

10、腦疝。意識障礙，提示腦受壓或腦疝。3、雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，眼球固定、雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷，則提示臨終狀態(tài)。伴深昏迷，則提示臨終狀態(tài)。瞳孔的觀察瞳孔的觀察 4、雙側(cè)瞳孔縮小，光反應(yīng)遲鈍，則可能是橋、雙側(cè)瞳孔縮小，光反應(yīng)遲鈍，則可能是橋腦損害、蛛網(wǎng)膜下腔出血，也可能是大量應(yīng)用腦損害、蛛網(wǎng)膜下腔出血，也可能是大量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥所致。鎮(zhèn)靜藥所致。5、雙側(cè)瞳孔時大時小、變化不定，對光反應(yīng)、雙側(cè)瞳孔時大時小、變化不定，對光反應(yīng)差，常為腦干損傷的特征。差，常為腦干損傷的特征。6、眼球震顫為小腦或腦干損傷。、眼球震顫為小腦或腦干損傷。 顱神經(jīng)顱神經(jīng)嗅神經(jīng)嗅神經(jīng)視神經(jīng)視神經(jīng) 動眼神經(jīng)

11、動眼神經(jīng)滑車神經(jīng)滑車神經(jīng)三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)外展神經(jīng)外展神經(jīng)面神經(jīng)面神經(jīng)聽神經(jīng)聽神經(jīng)舌咽神經(jīng)舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)副神經(jīng)副神經(jīng)舌下神經(jīng)舌下神經(jīng)顱神經(jīng)顱神經(jīng) 第一對叫做嗅神經(jīng)，主要負(fù)責(zé)鼻子的嗅覺. 第二對叫做視神經(jīng)，主管眼睛的視物功能. 第三對動眼神經(jīng)，主管眼球向上、向下向內(nèi)等方向的運(yùn)動和上瞼上提及瞳孔的縮小. 第四對滑車神經(jīng)，主管眼球向外下方的運(yùn)動. 第五對三叉神經(jīng)，此神經(jīng)分為兩部分，較大的一部分負(fù)責(zé)面部的痛、溫、觸等感覺；較小的一部分主管吃東西時的咀嚼動作。 大的感覺神經(jīng)又分為三支： 第一支叫做眼支，主要負(fù)責(zé)眼裂以上之皮膚、粘膜的感覺，如額部皮膚、瞼結(jié)膜、角膜等處的感覺。 第二支叫做上頜支、主

12、管眼、口之間的皮膚、粘膜之感覺，如頰部、上頜部皮膚、鼻腔粘膜、口腔粘膜上部及上牙的感覺.。 第三支叫做下頜支，主管口以下的皮膚、粘膜之感覺，如下頜部皮膚、口腔粘膜下部及下牙的感覺。顱神經(jīng)顱神經(jīng) 第六對外展神經(jīng)，主管眼球向外方向的運(yùn)動。 第七對面神經(jīng)，主管面部表情肌的運(yùn)動，此外還主管一部分唾液腺的分泌以及舌前三分之二的味覺感覺。 第八對前庭蝸神經(jīng)，由兩部分組成，一部分叫做聽神經(jīng)，主管耳對聲音的感受.另一部分叫做前庭神經(jīng)，其主要作用是保持人體的平衡。 第九對舌咽神經(jīng)，主管咽喉部粘膜的感覺，一部分唾液腺的分泌和舌后三分之一的味覺，益與第十對迷走神經(jīng)一起主管咽喉部肌肉的運(yùn)動。 第十對迷走神經(jīng)，除與第九

13、對舌咽神經(jīng)一起主管咽喉部肌肉的運(yùn)動外，還負(fù)責(zé)心臟、血管、胃腸道平滑肌的運(yùn)動。 第十一對副神經(jīng)，主要負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)頸、聳肩等運(yùn)動。 第十二對舌下神經(jīng)，主管舌肌運(yùn)動。肌力分級肌力分級 0級級：完全癱瘓：完全癱瘓 級級：可見肌肉收縮，但無肢體運(yùn)動：可見肌肉收縮，但無肢體運(yùn)動 級級：在去除地心引力的影響后，肢體可做主：在去除地心引力的影響后，肢體可做主動運(yùn)動動運(yùn)動 級級：可克服地心引力而做有限的主動運(yùn)動：可克服地心引力而做有限的主動運(yùn)動 級級；能做抵抗阻力的運(yùn)動，但力量不足；能做抵抗阻力的運(yùn)動，但力量不足 級級：正常肌力：正常肌力格拉斯哥昏迷分級格拉斯哥昏迷分級 在國際上由于詞匯翻譯有差異，影響判斷病人在國際

14、上由于詞匯翻譯有差異，影響判斷病人意識的準(zhǔn)確性，為了便于溝通，國際上均采用意識的準(zhǔn)確性，為了便于溝通，國際上均采用格拉斯哥昏迷計(jì)分法。它是從病人的睜眼、語格拉斯哥昏迷計(jì)分法。它是從病人的睜眼、語言、運(yùn)動三項(xiàng)反應(yīng)情況給予計(jì)分，總分言、運(yùn)動三項(xiàng)反應(yīng)情況給予計(jì)分，總分15分，分，最低分最低分3分。分。14-12分為輕度昏迷，分為輕度昏迷，11-9分分為中度昏迷，為中度昏迷， 8-4分為重度昏迷，且預(yù)后極分為重度昏迷，且預(yù)后極差。差。格拉斯哥昏迷分級格拉斯哥昏迷分級睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 計(jì)計(jì)分分言語反應(yīng)言語反應(yīng) 計(jì)計(jì)分分運(yùn)動反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng) 計(jì)計(jì)分分自動睜眼自動睜眼 4回答正確回答正確 5遵醫(yī)囑活動遵醫(yī)囑活動

15、 6呼喚睜眼呼喚睜眼 3回答錯誤回答錯誤 4刺痛定位刺痛定位 5刺痛睜眼刺痛睜眼 2語無倫次語無倫次 3躲避刺痛躲避刺痛 4不能睜眼不能睜眼 1只能發(fā)聲只能發(fā)聲 2刺痛肢曲刺痛肢曲 3不能發(fā)聲不能發(fā)聲 1刺痛肢伸刺痛肢伸 2不能活動不能活動 1 失語分類失語分類失語運(yùn)動性失語運(yùn)動性失語感覺性失語感覺性失語混合性失語混合性失語失語分類失語分類 運(yùn)動性失語：運(yùn)動性失語：患者對他人語言能夠理患者對他人語言能夠理解，但部分或完全不能用語言表達(dá)，閱解，但部分或完全不能用語言表達(dá)，閱讀時能理解詞意，合并有書寫障礙。主讀時能理解詞意，合并有書寫障礙。主要由于額下回后部受損所致。要由于額下回后部受損所致。失語

16、分類失語分類 感覺性失語感覺性失語：表示為患者不能理解他：表示為患者不能理解他人的語言，聽力尚好，也能發(fā)音，但發(fā)人的語言，聽力尚好，也能發(fā)音，但發(fā)出的詞匯雜亂無章。無語言表達(dá)能力，出的詞匯雜亂無章。無語言表達(dá)能力，且閱讀和書寫都有障礙。主要是由于顳且閱讀和書寫都有障礙。主要是由于顳上回后部受損所致。上回后部受損所致。意識的觀察意識的觀察? 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 昏迷昏迷 輕度昏迷輕度昏迷 中度昏迷中度昏迷 重度昏迷重度昏迷腰穿腰穿腰穿腰穿 腰穿檢查常取34或45腰椎間隙進(jìn)行，這樣就不會損傷脊髓神經(jīng)。再者腦脊液中除含有少量的糖、氯化物、蛋白和白細(xì)胞外，大部分是水，而且循環(huán)得很快。成人腦脊液總量為1

17、20150毫升，其產(chǎn)生的速度24小時為400500毫升，每天更新45次，也就是說腦脊液不斷產(chǎn)生，不斷吸收，經(jīng)常處于不斷更新狀態(tài)，以保持動態(tài)平衡。所以，腰穿時取出24毫升腦脊液，10分鐘即可補(bǔ)足，對身體不會產(chǎn)生影響。因此，如果病情需要作腰穿檢查時，病人和家屬應(yīng)和醫(yī)生很好地配合。 腰穿術(shù)后為什么要去枕平臥腰穿術(shù)后為什么要去枕平臥46個小個小時，不是更多或更少？時，不是更多或更少？ 腰穿時脊髓腔中的腦脊液部分喪失，顱內(nèi)壓力腰穿時脊髓腔中的腦脊液部分喪失，顱內(nèi)壓力要高于脊髓腔壓力，腦脊液必然從顱內(nèi)流向脊要高于脊髓腔壓力，腦脊液必然從顱內(nèi)流向脊髓腔，去枕平臥就是去除重力因素所致流動過髓腔，去枕平臥就是去

18、除重力因素所致流動過快?？臁槭裁词菫槭裁词?6小時，因?yàn)檫@個時間后脊髓腔和小時，因?yàn)檫@個時間后脊髓腔和顱內(nèi)之間腦脊液流動基本恢復(fù)原有平衡，腦脊顱內(nèi)之間腦脊液流動基本恢復(fù)原有平衡，腦脊液生成也一定程度補(bǔ)充腰穿時所失去。液生成也一定程度補(bǔ)充腰穿時所失去。 顱壓高的癥狀顱壓高的癥狀 頭疼頭疼 嘔吐嘔吐 視乳頭水腫視乳頭水腫顱內(nèi)壓分級顱內(nèi)壓分級 正常壓力為正常壓力為5-15mmHg 輕度增高：輕度增高：15-20mmHg 中度增高：中度增高：21-40mmHg 重度增高：大于重度增高：大于40mmHg 一般多將壓力大于一般多將壓力大于20mmHg作為需要采作為需要采取降顱壓處理的界限。（取降顱壓處理的界限。（兒童為051kPa）。 腦灌注壓腦灌注壓 對于重型顱腦損傷伴昏迷者（對于重型顱腦損傷伴昏迷者（GCS8）應(yīng)進(jìn)行應(yīng)進(jìn)行ICP監(jiān)護(hù)，而且同時行腦灌注壓監(jiān)護(hù)，而且同時行腦灌注壓（CPP）監(jiān)測。這樣不但能了解腦血流）監(jiān)測。這樣不但能了解腦血流量，同時也可了解腦供氧量。量，同時也可了解腦供氧量。 腦灌注壓腦灌注壓=平均動脈壓平均動脈壓-平均顱內(nèi)壓平均顱內(nèi)壓 正常值為：正常值為：70-90mmHg特殊