現(xiàn)場案例匯報(bào)與心得體會建德疾病預(yù)防控制中心說課講解

1、現(xiàn)場案例匯報(bào)與心得體會建德疾病預(yù)防控制中心案件起因w2005年9月10日晚9時(shí)45分市疾病報(bào)告與咨詢電話95120接醫(yī)院醫(yī)務(wù)科報(bào)告，稱自9號起該院收治來自學(xué)校的腹瀉病人已達(dá)20余例，主要癥狀為發(fā)熱（最高者達(dá)39.5），惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉?？紤]可能為食物中毒事件，請有關(guān)部門介入調(diào)查。w問題1：如果您是該電話值班人員，您此時(shí)應(yīng)該收集、記錄哪些信息？w問題2：接報(bào)后，您還應(yīng)做哪些工作？w由于報(bào)告稱考慮可能為食物中毒事件，值班人員將情況向市衛(wèi)生監(jiān)督所通報(bào)，當(dāng)晚市衛(wèi)生局指派監(jiān)督疾控處帶領(lǐng)市衛(wèi)生監(jiān)督所有關(guān)人員介入調(diào)查，并實(shí)施部分控制措施，市疾控中心協(xié)助開展采樣工作。w至9月13日下午，結(jié)合臨床表現(xiàn)，經(jīng)

2、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)確認(rèn)，考慮為一起感染性疾病暴發(fā)事件。當(dāng)日下午，市疾控中心全面介入開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查。此時(shí)從部分樣本檢出志賀氏菌。 二、背景資料 問題3：如果派您負(fù)責(zé)本事件調(diào)查，您認(rèn)為如何開展核實(shí)診斷？問題4：您認(rèn)為還應(yīng)了解哪些背景信息？（一）事發(fā)地概況（一）事發(fā)地概況w學(xué)院位于城區(qū)，現(xiàn)占地面積近1500畝，校舍建筑面積50萬平方米，分為東、西、醫(yī)學(xué)院及石化學(xué)院等四個(gè)校區(qū)；w教職工1000余名，其中專任教師近570名；各類全日制普通在校學(xué)生11285名，其中男性6397名，女性4888名；w設(shè)有12個(gè)學(xué)院和3個(gè)直屬部（中心）以及28個(gè)本科專業(yè)以及若干專科（高職）專業(yè)。w本學(xué)期自8月25日開學(xué)，27、

3、28日3700余名新生報(bào)到。新生從9月3日開始軍訓(xùn)，9月16日結(jié)束。w學(xué)校開學(xué)后未組織任何校外活動(dòng)，所有學(xué)生開學(xué)無大型集體外出活動(dòng)情況。 1.宿舍分布w全校共有四個(gè)校區(qū)35幢學(xué)生宿舍樓，其中東校區(qū)有8幢（1-8號），西校區(qū)有17幢（9-12號，15-27號），醫(yī)學(xué)院有3幢（1-3號），石化學(xué)院有6幢（1-5號，9號）。西校區(qū)宿舍、水源、食堂分布圖圖例： 宿舍 蓄水池 水塔 食堂東校區(qū)宿舍、水源、食堂分布圖圖例： 宿舍 蓄水池 水塔 食堂2、供水系統(tǒng) w校園飲用水主要有桶裝礦泉水和城市供水二個(gè)來源，另外調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有部分學(xué)生主要飲用外賣飲料。w校園內(nèi)生活飲用水采用二次供水，校園內(nèi)共有5個(gè)蓄水池，6

4、個(gè)水塔，其中東校區(qū)有1個(gè)地上不銹鋼水池，1個(gè)半地下水池；西校區(qū)有1地下水池，2個(gè)水塔；醫(yī)學(xué)院1個(gè)水池，1個(gè)水塔；石化學(xué)院1個(gè)水池，1個(gè)水塔。w調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)有人飲用生自來水，但存在用自來水清洗水果的現(xiàn)象，同時(shí)有人反映食堂往飲料機(jī)中加注自來水出售。 3、供餐系統(tǒng) w學(xué)生主要在食堂中用餐，有部分同學(xué)早餐在校園附近小吃店購買。w學(xué)校共有8個(gè)食堂，7個(gè)開放（醫(yī)學(xué)院第四食堂未開放）。東校區(qū)有六、七、八食堂，西校區(qū)有第一、二、三食堂，石化學(xué)院有第五食堂。食堂從業(yè)人員180余名。學(xué)生可在任一食堂就餐，一般在上課地點(diǎn)附近食堂就餐。從業(yè)人員一日三餐均在食堂就餐。教師一般不在食堂就餐。w校園食堂內(nèi)均出售散裝飲料，飲

5、料品種為可樂、芬達(dá)、雪碧、醒目蘋果、雀巢冰爽茶等五種，其原漿由杭州有限公司分公司提供，原漿盛裝桶均有鉛封標(biāo)志，非專業(yè)人員不得開啟。 w飲料稀釋液系經(jīng)過濾的管網(wǎng)自來水，該過濾器一般每半年換一次，同時(shí)進(jìn)行飲料輸送管道消毒處理（其中雀巢冰爽每月消毒一次）。飲料輸送管道消毒采用泰華素（一種含氯清潔除菌粉劑，馬來西亞產(chǎn)），經(jīng)稀釋后（液體法7.5gm/L,糊液法0.2gm/L【調(diào)查者注：該消毒劑說明書標(biāo)示單位為gm/L】）沖洗消毒管道內(nèi)壁50分鐘。因事發(fā)近期天氣炎熱，大部分學(xué)生有餐時(shí)或餐后飲用散裝飲料（1.2元/杯）或購買校周邊冷飲攤位自制冷飲的習(xí)慣，尤其是近期參加軍訓(xùn)的新生。4、校內(nèi)醫(yī)療設(shè)施 w全校有兩

6、所醫(yī)療服務(wù)中心，其中東校區(qū)1所，醫(yī)務(wù)人員6人；西校區(qū)1所，醫(yī)務(wù)人員5人。一般診治感冒等常規(guī)診療及配藥服務(wù)，無實(shí)驗(yàn)室檢測設(shè)備。 5、排污系統(tǒng)及周邊環(huán)境 w校區(qū)所在位置地勢較高，污水一般不會倒灌入內(nèi)。w西校區(qū)、醫(yī)學(xué)院校區(qū)及石化學(xué)院校區(qū)學(xué)生宿舍一層設(shè)一間公共廁所，東校區(qū)每間學(xué)生宿舍內(nèi)均設(shè)有衛(wèi)生間；各校區(qū)學(xué)生宿舍均在樓前地下建有三格式化糞池，連同生活污水最終匯入城市排污系統(tǒng)。w學(xué)生宿舍廁所內(nèi)及樓前均有垃圾投放點(diǎn)，垃圾由專人每日兩次清運(yùn)出校區(qū)。（二）相關(guān)區(qū)域腸道傳染病發(fā)病資料 w據(jù)兩所校醫(yī)療服務(wù)中心反映，往年和本學(xué)期開學(xué)后全校平均每日一般有3-5例腹瀉病例發(fā)生。w同期內(nèi)學(xué)校所在地區(qū)及全市未出現(xiàn)腸道傳染病

7、發(fā)病聚集情況，該學(xué)院周邊居民也未見該類疾病的發(fā)病異常情況； 三、現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查 （一）病例定義w問題5：至此，您認(rèn)為制定該事件的病例定義應(yīng)考慮哪些問題？w 病例定義要素：w 人群方面：w 時(shí)間方面：w1流行病學(xué)篩查病例定義：w自9月8日起，出現(xiàn)腹瀉（3次/日及以上）、腹痛、發(fā)熱等癥狀的學(xué)院學(xué)生及教職工。2診斷標(biāo)準(zhǔn)w2.1 臨床診斷病例：w2.1.1 急性起病、腹瀉（3次/日及以上）、腹痛、發(fā)熱（38及以上），伴里急后重，可伴惡心、嘔吐等癥狀。w2.1.2 糞便常規(guī)檢查，白細(xì)胞或膿細(xì)胞15/HPF(400倍)，可見紅細(xì)胞。w自9月8日起，浙江學(xué)院學(xué)生及教職工中具備上述2.1.1或2.1.2中任

8、一項(xiàng)者；w2.2 實(shí)驗(yàn)室確診病例：具有上述臨床表現(xiàn)，糞便培養(yǎng)檢出志賀氏菌者。 （二）方法w采用自行修訂調(diào)查問卷進(jìn)行個(gè)案調(diào)查w實(shí)驗(yàn)室檢測按GB 16002-1995標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)、血清學(xué)、生化學(xué)鑒定，三者結(jié)果相符為檢出陽性。w用EpiData和Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，所有個(gè)案錄入庫中，用SPSS、Excel軟件進(jìn)行分析。 w對學(xué)院的內(nèi)外環(huán)境及就餐、飲水等情況進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查和采樣，收集人口、地理特點(diǎn)和既往等發(fā)病資料。w問題6：您認(rèn)為對于該事件，如何確定調(diào)查對象更合適？四、調(diào)查結(jié)果w本次事件按流行病學(xué)篩查病例定義共調(diào)查101人，志賀氏菌感染病例48例，其中臨床診斷27例，實(shí)驗(yàn)室確診21例（其余

9、53例為感染性腹瀉病例）。 （一）首發(fā)病例情況w周，女，19歲，學(xué)生，籍貫紹興嵊州，專業(yè)，C05土木工程1班，住西校區(qū)9幢307室。于9月8日凌晨3時(shí)許出現(xiàn)腹痛，之后出現(xiàn)腹瀉，為水樣便。每日最多腹瀉6次。發(fā)熱最高體溫38.5。無嗜睡、昏迷等癥狀。于9月9日19日18時(shí)到西校區(qū)醫(yī)務(wù)室就診。發(fā)病前未接觸同類病人，5日內(nèi)未飲生水，未吃生冷及熟食食品，無外出就餐史。發(fā)病前主要在第二食堂就餐。 （二）臨床特點(diǎn)1癥狀/體征：w本次發(fā)病病例癥狀以腹瀉、腹痛、發(fā)熱和里急后重為主，每日腹瀉最多平均9.10（3-20次），糞便以水樣為主（63.78%）；體溫平均38.94(38.040.0),35.4%的病例伴有

10、惡心、嘔吐癥狀。 2實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)w1）典型病例大便常規(guī)檢查可見：白細(xì)胞滿視野，可見紅細(xì)胞及膿球。w2）21例病例的便樣或肛拭子樣經(jīng)實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)，檢出志賀氏菌；其中18份經(jīng)菌種鑒定，均為福氏志賀氏菌X變種。藥敏試驗(yàn)結(jié)果：對SMZ+TMP、強(qiáng)力霉素、慶大霉素、先鋒V/VI、痢特靈、利福平、氟哌酸等耐藥，環(huán)丙沙星、氧氟沙星等低敏，亞胺培南（針劑）、氨曲南（針劑）、頭孢噻肟（針劑）、頭孢哌酮（針劑）等敏感。 （三）流行病學(xué)特點(diǎn) 1流行強(qiáng)度：w全校發(fā)現(xiàn)報(bào)告、調(diào)查48例志賀氏菌感染病例，罹患率0.39%。2人群分布：1）年齡分布：w病例年齡最小18歲，最大51歲，平均21.81歲。年齡分布為18歲組2例，19

11、歲組11例，20歲組21例，21歲組4例，22歲組5例，23歲組2例，45歲組1例，46歲組1例，51歲組1例。 圖1 浙江學(xué)院志賀氏菌感染病例年齡分布 2）性別分布：w48例中男性21例，占43.8%；女性27例，占56.3%；男女性別比0.77:1。 男44%女56%圖圖2 浙江浙江學(xué)院志賀氏菌感染病例性別構(gòu)成學(xué)院志賀氏菌感染病例性別構(gòu)成 3）職業(yè)分布：48例病例中學(xué)生45例，占93.75%；食堂從業(yè)人員3例，占6.25%。w3時(shí)間分布9-89-99-109-119-129-139-14發(fā)發(fā) 病病 日日 期期0369121520.78%1333.01%1543.95%915.82%54.8

12、8%20.78%20.78%圖3 浙江學(xué)院志賀氏菌感染病例日發(fā)病圖w4空間分布w1）校區(qū)分布：西校區(qū)發(fā)生36例，占全部腹瀉病例的75.0%；東校區(qū)發(fā)生9例，占18.8%；醫(yī)學(xué)院校區(qū)發(fā)生2例，占4.2%；石化學(xué)院校區(qū)發(fā)生1例，占2.1%。2）宿舍分布：w病例主要集中在9、10、11、12、15、16、17、18號等8幢宿舍樓，共計(jì)25例，占全部調(diào)查腹瀉病例的52.08%，其余12所有病例23例，占47.92%，另有14所宿舍無病例發(fā)生。值得注意的是，前述8幢病例較集中的宿舍分布于第二食堂周圍。3）就餐食堂分布：w48例病人中發(fā)病前有342人次曾在第2食堂就餐，占全部人次數(shù)的48.3%；其次為第3

13、食堂211人次，占29.8%；再次為第1食堂83人次，占11.7%；第6、7、8食堂共計(jì)73人次，僅占10.3%。宿舍位于西校區(qū)以外的病例發(fā)病前均有二食堂進(jìn)餐史。第二食堂從業(yè)人員中有3名被確診志賀氏菌感染，其他食堂從業(yè)人員未檢出。（四）現(xiàn)場所見 w1）校園衛(wèi)生狀況及外環(huán)境較好；w2）食堂內(nèi)部地面濕滑不潔，操作間有少量蒼蠅，臺面不夠清潔；w3）食堂內(nèi)外可供洗手的水槽完全不能滿足學(xué)生飯前便后洗手的要求，且水龍頭開關(guān)均為手動(dòng)式；w4）軍訓(xùn)新生存在多位同學(xué)間共飲一瓶飲料的現(xiàn)象。同時(shí)有同學(xué)反映軍訓(xùn)時(shí)為保持現(xiàn)場整潔，軍訓(xùn)期同學(xué)的瓶裝飲用水均被混裝于一起，極易發(fā)生錯(cuò)拿別人飲料的現(xiàn)象。w5）校園內(nèi)及周邊的冷飲

14、、小吃店內(nèi)食品衛(wèi)生狀況較差，存在出售過期飲品和不衛(wèi)生操作的現(xiàn)象。五、病因假設(shè)與流行因素分析 問題問題7：您認(rèn)為應(yīng)從哪幾個(gè)方面開展流行因素：您認(rèn)為應(yīng)從哪幾個(gè)方面開展流行因素分析？分析？ （一）自來水供應(yīng) w從自來水供應(yīng)范圍來看，發(fā)病較嚴(yán)重的西校區(qū)有一個(gè)蓄水池，并由其供應(yīng)兩個(gè)水塔。兩水塔供應(yīng)范圍內(nèi)發(fā)病差異較大，第一水塔供應(yīng)范圍內(nèi)學(xué)生發(fā)病較嚴(yán)重，但同供應(yīng)范圍內(nèi)教師職工則無發(fā)病。w11號采集該范圍內(nèi)蓄水池、水塔、管網(wǎng)末水樣5份，均未檢出致病菌。此后水質(zhì)監(jiān)測均未出現(xiàn)異常。至此基本可排除自來水污染問題。 （二）食物 w事件發(fā)生后，校方未及時(shí)向衛(wèi)生部門報(bào)告而導(dǎo)致衛(wèi)生部門介入時(shí)間較遲，同時(shí)未能按要求保留飯菜留

15、樣及每日菜單，致使衛(wèi)生部門未能采集到可疑食品樣品，而無法查找事件污染源頭。w從個(gè)案調(diào)查情況看，事發(fā)期間學(xué)生均未發(fā)現(xiàn)或感覺食堂食物在色、味、質(zhì)等方面的異常；w采集10日食堂留樣飯菜38份，均未檢出致病菌（未做微生物污染指標(biāo)）；w同時(shí)，該校在營業(yè)的七所食堂均由學(xué)校統(tǒng)一管理，統(tǒng)一采購原料，如在加工、供應(yīng)環(huán)節(jié)不存在污染的情況下，不應(yīng)出現(xiàn)不同食堂供應(yīng)人群的發(fā)病存在差異的情況。 （三）飲料 w所有食堂飲料原漿均由同一家公司提供，飲料機(jī)維護(hù)、消毒等也由公司負(fù)責(zé)，該公司稱近期同批次供應(yīng)的其他銷售點(diǎn)未出現(xiàn)發(fā)病異常情況；w服務(wù)人群發(fā)病較嚴(yán)重的第二食堂于本年5月28日進(jìn)行了過濾器更換，飲料輸送管道全面消毒工作；w于

16、11日采集的第二食堂機(jī)內(nèi)可樂、芬達(dá)飲料均未檢出致病菌。此后對該機(jī)內(nèi)所有飲料進(jìn)行采樣檢測也未檢出致病菌?；究膳懦耘滹嬃瞎?yīng)因素。（四）食堂從業(yè)人員 w食堂從業(yè)人員衛(wèi)生習(xí)慣和意識差，部分從業(yè)人員未按要求佩戴工作衣帽或口罩，存在污染食品和餐具、食品包裝用品等環(huán)節(jié)。w除第二食堂從業(yè)人員外，于13日對其他食堂人員采集肛拭子培養(yǎng)均未檢出致病菌；w第二食堂17名從業(yè)人員中有9人出現(xiàn)腹瀉癥狀，其中3人被確診志賀氏菌感染，但從業(yè)人員發(fā)病時(shí)間均在10日以后，出現(xiàn)在發(fā)病高峰期，晚于學(xué)生發(fā)病。 （五）生活接觸傳播 w學(xué)生群體存在諸多共飲共餐現(xiàn)象，同時(shí)軍訓(xùn)期間存在增加生活接觸傳播機(jī)會的因素，所以不排除一部分病例由于

17、生活接觸傳播。六、調(diào)查結(jié)論與事件特點(diǎn) 問題問題8：綜合上述分析，可得出什：綜合上述分析，可得出什么結(jié)論？么結(jié)論？調(diào)查結(jié)論w1）可排除管網(wǎng)供水污染和自配飲料污染等因素；w2）主要由第二食堂衛(wèi)生設(shè)施不全，從業(yè)人員衛(wèi)生意識和習(xí)慣不良，食品衛(wèi)生方面存在諸多安全隱患，在菜肴加工、配制、儲藏、供應(yīng)等環(huán)節(jié)造成污染而導(dǎo)致就餐人群同源暴露而發(fā)生腸道傳染病，暴露時(shí)間約為7日晚餐或8日各餐次；w3）同時(shí)學(xué)生衛(wèi)生意識和習(xí)慣不良，存在諸多可導(dǎo)致腸道傳染病交叉感染傳播的行為，加之新生軍訓(xùn)體力消耗，免疫力下降，促成了本次疫情的發(fā)生和傳播。六、預(yù)防控制措施w針對三環(huán)節(jié)采取“三管一滅”的綜合性措施針對傳染源及可疑人員針對傳播途徑和可疑環(huán)節(jié) 針對易感人群和可能暴露人群