分離性障礙與軀體形式障礙

1、 別離性障礙 別離性身份識別障礙Dissociative identity disorder“替代人格 別離性漫游Dissociative fugue 別離性遺忘Dissociative amnesia 軀體形式障礙 轉(zhuǎn)化癥Conversion disorder 疼痛障礙Pain disorder 疑病癥Hypochondriasis 軀體變形障礙Body dysmorphic disorder體驗有過這種體驗(%)病態(tài)范疇(%)忘記某些談話內(nèi)容8329不確定是否做過某事或只是想過要做某事7325對過去事件的記憶如此清晰，仿佛重新經(jīng)歷過一次6019獨自一人時大聲自言自語5618不確定自己記得的

2、事是真的發(fā)生過還是夢境5513覺得自己是兩個不同的人4712沉浸于猶如真實的幻覺中4511開車時發(fā)現(xiàn)自己不記得經(jīng)過某地488發(fā)現(xiàn)一些肯定是自己的筆記或畫，卻不記得有此事346看著自己像是看著另一個人294體驗有過這種體驗(%)病態(tài)范疇(%)聽到腦中有聲音說話267對其他的人和物有不真實的感覺264在自己的物品中發(fā)現(xiàn)一些不熟悉的東西224感覺身體仿佛不屬于自己234發(fā)現(xiàn)自己置身某地，但不知道是如何抵達的192發(fā)現(xiàn)自己不知何時穿上了身上的衣服151不認識鏡中的自己141 最常在人們睡眠缺乏和承受壓力時出現(xiàn) 白日夢、完全被電影吸引 詹尼特、沙爾科、弗洛伊德、榮格和詹姆斯對別離病癥表現(xiàn)出濃厚的興趣 歐

3、內(nèi)斯特.希爾加德關于“隱藏的觀察者 意識的“活潑模式、“接受模式類型主 要 特 點分離性身份識別障礙同一個體內(nèi)部存在分離的多重人格。不同人格可能意識或者沒有意識到其他格的存在。分離性漫游離開原來的環(huán)境以新的身份出現(xiàn)，并忘記以前的身份。人格之間不會互相轉(zhuǎn)換，這一點有別于分離性身份識別障礙。分離性遺忘遺忘重要的個人信息，包括個人身份，而沒有明顯的器質(zhì)性原因。人格解體個體時常感到游離于自己的身體和意識之外，但不會發(fā)展出新的人格或遺忘分離階段的記憶。 人們面對無法承受的創(chuàng)傷時所采取的應對策略 多數(shù)患者報告在童年時期遭受性虐待或身體虐待 92遭受性虐待，90遭受身體虐待(1996,Ellason) 兒童

4、性虐待的受害者也經(jīng)常產(chǎn)生別離體驗(2001,Kiesiel ) 其他創(chuàng)傷類型包括綁架、自然災害、戰(zhàn)爭、饑荒和宗教迫害。(1999,Ross) 容易接受暗示和催眠，可以自我催眠來擺脫和逃避創(chuàng)傷。 遺傳的可能性。(1990,Dell Eisenhower) 患者具有多種獨立的身份或人格，而且大局部患者擁有十幾種以上的人格電影?三面伊芙? 替身：別離性身份識別障礙的主要病癥是存在多個身份完全不同的人格，每個不同的人格稱為替身alters。 兒童替身個體不隨著的年齡增長而成長，是最常見的一種替身。兒童替身出現(xiàn)或控制該個體時，成年人會表現(xiàn)出兒童的言談和行為方式。 迫害者通過自殘行為使其他人格痛苦或懲罰其

5、他人格，割傷、燒傷自己，以及企圖自殺。 保護者/幫助者為其他人格提供建議或完成真實人格沒有能力完成的任務。癥狀兩種或兩種以上的不同人格或身份存在于同一個體中，這些人格可能有不同的說話和交往方式，不同的年齡和性別，甚至有不同的生理反應。病因處于極度壓力下的人們可能為自己創(chuàng)造替身，童年期受到虐待往往導致這種情況?？赡芎妥晕掖呙哂嘘P。某些證據(jù)表明這種障礙有遺傳性。治療運用長期心理治療和催眠術來了解不同人格的功能，幫助不同人格融合?？梢允褂每挂钟羲幬锖涂菇箲]藥物。 成人患者 顯著的遺忘或記憶空白。 自殘行為往往是主動或被動就醫(yī)的原因。 90患者稱自己時常產(chǎn)生自殺的念頭。 兒童患者 學校表現(xiàn)反復無常，時

6、而優(yōu)秀，時而不佳。 偷竊、縱火和攻擊等反社會行為。 小小年紀便發(fā)生性行為，酗酒或服用違禁藥物，可能出現(xiàn)多種創(chuàng)傷后應激障礙的病癥。 大多數(shù)被診斷為別離性身份識別障礙的患者已經(jīng)被診斷出至少三種其他精神障礙。 97%患有重度抑郁；90%患有某種焦慮障礙；65%存在濫用藥物的行為；38%有飲食障礙(1996) 大多數(shù)患者也被診斷患有某種人格障礙(1998) 精神分裂癥：有時也認為自己是其他人，但他們的聲音、言辭和外表不會改變未形成完全的替代人格 別離性身份識別障礙：不會表現(xiàn)精神分裂癥的病癥，如情感冷淡、不恰當?shù)那榫w或無邏輯的聯(lián)想 目標是將所有替身人格融合為一個完整的人格。催眠術環(huán)境改變等支持性心理治療

7、?？挂钟羲幬锖涂菇箲]藥物。 患者會收拾行李，遷往新的地方，成為另一個人，完全忘記以前的身份。 新的環(huán)境里行為十分正常，并且對過去一無所知似乎也不會讓他感到異樣。 患者可能會同樣突然地返回以前的家，變成以前的自己，仿佛什么也沒發(fā)生，照常過日子，完全不記得在漫游發(fā)作期間的所作所為。 漫游可能持續(xù)數(shù)日或數(shù)年。癥 狀患者突然離家出走，以新的身份出現(xiàn)，對以前的身份完全無印象。病 因漫游狀態(tài)往往是對緊張刺激的反應，但是因為這種障礙極其罕見，所以對其發(fā)病原因了解甚少。治 療運用心理治療幫助患者確定導致漫游狀態(tài)的緊張性刺激，并幫助患者掌握更好的應對技巧。 健忘癥 器質(zhì)性遺忘：由疾病、藥物、事故頭部受到打擊或外

8、科手術引起的大腦損傷所致 心因性遺忘：與大腦損傷或疾病無關別離性遺忘：局部單純的健忘癥患者，不記得生活重要事件和自己的身份，但是能夠意識到自己的記憶或?qū)ψ约旱恼J識方面存在較大空白心因性遺忘器質(zhì)性遺忘心理原因引起生理原因引起很少出現(xiàn)順行性遺忘往往出現(xiàn)順行性遺忘可能出現(xiàn)逆行性遺忘： 通常只涉及個人信息而非一般信息可能出現(xiàn)逆行性遺忘： 既包括個人信息也包括一般信息癥狀心理原因?qū)е碌模ǔH限于個人信息病因通常在創(chuàng)傷事件事件后發(fā)生，可能包括主動的忘卻，或由于過度的興奮而難以存儲事件相關的信息，或是為了回避事件發(fā)生時的情緒體驗。治療幫助患者記起創(chuàng)傷事件，并接受它們?；颊叱３８杏X到自己游離于意識或身體之外

9、，如同一個旁觀者 約半數(shù)成年人稱自己至少有過一次人格解體，主要發(fā)生在重大壓力之后。 解體體驗頻繁發(fā)生，使個體的情緒煩躁不安，并影響正常身體機能，可診斷為人格解體。 患者在幼年時遭受過精神上或肉體上折磨，或受到過性虐待(Simon et al 2001) 人格解體患者女性多于男性 患者出現(xiàn)嚴重的軀體病癥，而沒有明顯的器質(zhì)性原因。 病癥和可能的生理機制不一致，是由心理因素所致。 患者不會有意識地制造或控制病癥。 患者確實體驗這些病癥，當導致這些病癥的心理因素去除以后，病癥會自動消失。軀體形式障礙和疼痛障礙非器質(zhì)性原因引起的多種軀體癥狀的主觀感覺。（疼痛障礙只包括疼痛體驗）身心失調(diào)確實出現(xiàn)身體疾病，

10、而且疾病可能是心理因素造成的詐病故意偽裝身體疾病以逃避承擔責任等不愉快事情偽病癥故意假裝身體疾病以獲取醫(yī)護人員的關注類型主 要 特 點轉(zhuǎn)化癥由心理因素導致部分肢體機能喪失軀體化障礙長期的軀體疾病或不適，包括身體多個不同部位身體檢查無生理原因疼痛障礙長期的軀體疼痛，身體檢查無生理原因疑病癥在缺乏證據(jù)的情況下長期擔心自己生病，頻繁就醫(yī)軀體變形障礙患者固執(zhí)地認為自己身體的某一部分有缺陷 轉(zhuǎn)化癥最早稱為轉(zhuǎn)化性臆癥Conversion hysteria,源自于希臘語“hystera。 手套式感覺喪失glove anesthesia 弗洛伊德認為轉(zhuǎn)化癥是依附于被壓抑的情緒或記憶的心理能量轉(zhuǎn)化為軀體病癥的結(jié)

11、果，安娜.O 患者極易被催眠Rolelofs et al.，2002支持轉(zhuǎn)化癥是自動的自我催眠所致的觀點。患者在面對極度壓力時產(chǎn)生感覺或運動機能從意識中脫離或分裂。 戰(zhàn)爭歇斯底里 兒童轉(zhuǎn)化癥的病癥多數(shù)是模仿患病的親人Spriering et al.，1990 轉(zhuǎn)化癥在性虐待受害者中更為常見Anderson,Yasenik Ross,1993 患者可能伴隨出現(xiàn)抑郁、焦慮、酗酒，以及反社會人格障礙Philips,2001 診斷為轉(zhuǎn)化癥的患者中，62.5后來被診斷出某種軀體疾病，最常見的醫(yī)學問題是頭部受傷，頭部受傷六個月后可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)化癥病癥，其他醫(yī)學臨床問題有中風、腦炎和腦腫瘤。 臨床上嘗試確定患者

12、病癥是否和身體的工作方式一致，如手套式感覺喪失與手掌神經(jīng)分布及支配關系、下肢癱瘓者下肢肌肉是否萎縮等。 神經(jīng)成像技術如SPECT探索轉(zhuǎn)化癥發(fā)病機理 精神分析治療 重點在于讓患者表達痛苦的情緒和記憶，并了解它們與轉(zhuǎn)化癥病癥之間的關系Gavin,1985 行為治療 著重緩解患者最初創(chuàng)傷所產(chǎn)生的焦慮情緒，減少患者認為自己可以從轉(zhuǎn)化癥中獲得的益處(Campo Negrini,2000) 系統(tǒng)脫敏法、現(xiàn)場暴露法癥狀心理原因?qū)е虏糠稚眢w機能喪失，患者可能表現(xiàn)出快意淡漠對身體機能的喪失毫不在意病因在創(chuàng)傷或承受壓力后發(fā)生，可能是由于患者無法面對和創(chuàng)傷有關的記憶或情緒治療精神分析治療著重幫助患者表達與癥狀有關的

13、情緒和記憶。行為療法用系統(tǒng)脫敏和其他行為技巧來減輕最初創(chuàng)傷產(chǎn)生的焦慮 患者長期被影響身體不同部位的軀體病癥所困擾，就醫(yī)時卻找不到任何生理上的原因。 最常見的病癥是慢性疼痛，包括頭痛、胸痛、腹痛和背痛。 診斷必須要求患者至少有四個不同的身體部位出現(xiàn)病癥，其中包括兩種胃腸病癥、一種與性有關的病癥和一種明顯的神經(jīng)癥病癥。 軀體病癥通常以模糊、戲劇化或夸張的方式表現(xiàn)出來，患者可能堅持進行不必要的軀體檢查，甚至手術治療。(Van Hemert et al.，1993) 容易產(chǎn)生焦慮和抑郁，并且難以正確表達和處理，要么表現(xiàn)為軀體病癥，要么以酗酒和反社會行為來掩飾。 76%患者存在嚴重抑郁(Feder et

14、 al.，2001；Katon et al.，2001) 常出現(xiàn)焦慮障礙、藥物濫用和人格障礙(Noyes et al.，2001) 輕微常見，符合診斷標準的極少(Katon et al.，2001)，女性較男性普遍(Feder et al.，2001) 家族史！ 女性親屬中代代相傳(phillips,2001);女性親屬中普遍存在焦慮和憂郁(Garber et al.,1991) 疼痛障礙患者家屬多有心理病史，女性親屬有疼痛障礙，男性親屬表現(xiàn)為酒精中毒(phillips,2001) 父母患病，兒童可能模仿父母的行為，用身體不適來表達痛苦的情緒(Torgersen,1986);或者父母患病無視對

15、孩子的照顧，孩子明白唯一獲得關注的途徑是患病，這類兒童患各種心理病或自殺以及住院的可能性較大。 認知理論 患者比正常人有著更強烈的身體感覺，也比其他人更關注軀體病癥，而且傾向于夸大病癥的影響(Barsky,1992;Rief et al.,1998) 消化不良胸口疼痛心臟病信號負性認知心率加快、血壓升高疼痛加重；醫(yī)生可能增加藥物劑量或更多檢查，家人更多同情，免除這類人的許多責任助長其消極行為(Turk Ruby,1992) 錯誤的認知和悲觀的想法因醫(yī)生及家人的行為得到穩(wěn)固，強化了對類似病癥的同類想法。把輕微的身體不適災難化 突然出現(xiàn)的關節(jié)疼痛可能是癱瘓的征兆；醫(yī)生或者自己必須要能夠找出所有身體

16、不適的合理解釋；最嚴重的疾病不知不覺地發(fā)展，然后在某一時刻突然發(fā)作；身體不適必定是疾病的信號。關注自主神經(jīng)的感覺 有時我能在自己耳中聽到自己的脈搏或心跳；洗澡時，我經(jīng)常感覺到心臟正在跳動；我討厭過熱或過冷。身體虛弱 我的健康狀況不如大多數(shù)朋友和熟人；為了節(jié)省體力，必須避免從事體力活動；我的身體相當虛弱、敏感。 創(chuàng)傷后應激障礙的一局部 許多患者受到身體虐待或性虐待，或是其它童年不幸(Katon et al.,2001) 難民或新的移民患病風險更大 不丹的移民患病在四分之一(Van Ommeren et al.,2001) 逃避戰(zhàn)亂的中美洲移民患病率在52%(Cervantes et al.,19

17、89) 紅色高棉統(tǒng)治時期逃離柬埔寨的移民患病率17%(Westermeyer et al.,1989)癥狀軀體多處存長期在不適，就醫(yī)后未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性原因。疼痛障礙表現(xiàn)為不明原因的持續(xù)疼痛病因有家族史，尚不清楚是否為遺傳因素或模仿所致。心理動力學認為是一種更容易被接受的表達痛苦記憶和情緒的方式。認知理論認為患者過分關注身體癥狀，并夸大癥狀治療精神分析治療的目的是幫助患者了解導致癥狀的情緒和心理原因，并找到更好的應對方法；認知治療目的在于幫助患者學會恰如其分地理解軀體癥狀，防止因此而惶惶不安癥狀盡管無證據(jù)，患者長期擔心自己患有某種疾病，頻繁就醫(yī)，訴說自己的擔憂病因家族中普遍存在抑郁或焦慮情緒，患

18、者可能長期憂慮，并通過夸大的軀體癥狀來應對治療精神分析的目的是幫助患者確定癥狀背后的情緒和想法，并找到更有效的解決方法；認知治療幫助患者學會正確理解軀體癥狀，避免將癥狀災難化 軀體化患者感到身體不適而就醫(yī)，疑病癥患者雖然擔憂自己患有重病，但并不會出現(xiàn)軀體病癥。 疑病癥患者如果確實有軀體病癥時會有立即就醫(yī)的想法，而軀體化患者更可能傾向于等待并觀察身體感覺的開展情況。 疑病癥患者可能接受屢次醫(yī)學檢查，四處求醫(yī)，認定自己患有某種可怕疾病，恐懼往往集中在某一特定器官 Body dysmorphic disorder患者認為自己身體某個部位有缺陷，并對其過度關注。 流行率中性別差異不祥不同性別患者感到困擾的部位不同 女性擔憂自己的乳房、雙腿、臀部和體重 男性關心軀體細部的體形，生殖器、體毛過重或稀疏 患者花數(shù)小時在鏡中觀察自己“變形的身體部位，而且為了改善這些部位或?qū)⑵潆[藏起來，患者會完成某些精細的程式化行為。 患者常常通過整容來改變令他們不悅的身體部位(Phillips,2001),患者對變形的理解非?？量毯凸殴?，而且脫離現(xiàn)實，即使不脫離現(xiàn)實，患者的生活也受到嚴重的影響(Phillips,1991)。 98%患者逃避社交生活，30%整天在家不愿外出，20%曾經(jīng)試圖自殺(Phillips,1997);25%的患者曾嘗試