肝、膽、胰、脾比較和影像學(xué)

1、肝、膽、胰、脾比較和影像學(xué)2 本章重點(diǎn)內(nèi)容為肝臟解剖和常見疾病的影像學(xué)表現(xiàn)，其中肝海綿狀血管瘤和肝癌的影像學(xué)特征以及兩者之間的鑒別診斷。了解各臟器檢查技術(shù)、影像觀察與分析，掌握各臟器常見疾病的影像學(xué)表現(xiàn)。授課時將肝臟作為重點(diǎn)，需個學(xué)時；膽系與胰腺授課各1個學(xué)時；脾臟授課個學(xué)時，共4個學(xué)時完成本章授課。參考文獻(xiàn)包括郭萬學(xué)主編的超聲醫(yī)學(xué)、李果珍主編的臨床CT診斷學(xué)、高元桂主編的磁共振成像診斷學(xué)等。 第一節(jié) 肝（Liver） 一、檢查技術(shù)（Examination Techniques） 5 介紹各影像學(xué)檢查方法的技術(shù)要點(diǎn)，其中超聲檢查（Ultrasonography）應(yīng)作為肝臟影像學(xué)檢查的首選檢查方

2、法，然后依次為CT（Computed Tomography）、血管造影（Angiography）、MRI（Magnetic Resonance Imaging）、常規(guī)X線（Common X-ray）。重點(diǎn)介紹超聲和CT檢查技術(shù)。 二、影像觀察與分析（Image Observation and Analyse） 7 其中應(yīng)將各臟器的正常影像學(xué)表現(xiàn)做為重點(diǎn)內(nèi)容，尤其是肝臟的正常影像學(xué)解剖表現(xiàn)。而各臟器的影像學(xué)異常表現(xiàn)也作為一般了解或可以不涉及此部分內(nèi)容，因?yàn)樵诤竺娓骷膊〉挠跋駥W(xué)表現(xiàn)中還會重點(diǎn)論述。 三、疾病診斷（Diagnoses of Diseases） 9 在肝臟疾病診斷中主要掌握疾病的影像學(xué)

3、表現(xiàn)和特征，其中尤其要重點(diǎn)掌握超聲和CT對各疾病的診斷要點(diǎn)，個別疾病應(yīng)與其他類似病變進(jìn)行鑒別診斷。而病因、病理和臨床表現(xiàn)僅作為了解內(nèi)容。10（一）肝膿腫（Hepatic Abscess） X線（X-ray） 透視與平片（Fluoroscopy and Plain Film） 多無特異性征象少數(shù)患者可出現(xiàn)肝區(qū)積氣和出現(xiàn)液平肝血管造影（Hepatic Angiography） 病變區(qū)肝動脈分支受壓、移位、包繞，邊緣細(xì)小血管增多實(shí)質(zhì)期病變區(qū)充盈缺損，周邊可見環(huán)形染色帶11（一）肝膿腫USG（Ultrasonography） 典型肝膿腫病灶呈圓形或類圓形，膿腫區(qū)無回聲，并伴后方回聲增強(qiáng)效應(yīng)，內(nèi)部可見細(xì)

4、小光點(diǎn)回聲病灶邊界清楚12（一）肝膿腫CT平掃（Plain Scan） 圓形低密度區(qū)，CT值2040Hu膿腫壁呈環(huán)形，密度高于膿腔但低于正常肝實(shí)質(zhì)外周可見低密度水腫帶如腔內(nèi)出現(xiàn)氣體或液平可明確診斷增強(qiáng)掃描（Enhancement Scan）膿腔不強(qiáng)化，膿腫壁呈環(huán)狀強(qiáng)化，輪廓清楚，厚度均勻13（一）肝膿腫MRI（Magnatic Resonance Imaging） 平掃（Plain Scan） T1WI：圓形、邊界清楚的低信號，周圍有一圈稍低信號環(huán)T2WI：明顯高信號，周圍仍有一圈低信號環(huán)圍繞增強(qiáng)掃描（Enhancement Scan） 膿腫壁明顯強(qiáng)化，厚薄均勻，輪廓清楚光滑，膿腔不強(qiáng)化14（

5、二）肝海綿狀血管瘤（Cavernous Hemangioma of the Liver） 肝動脈造影（Hepatic Angiography） 肝實(shí)質(zhì)期瘤體出現(xiàn)“血湖”，呈爆玉米花染色，具有出現(xiàn)早消退晚的特點(diǎn)無腫瘤異常血管和動靜脈短路出現(xiàn)15（二）肝海綿狀血管瘤USG（Ultrasonography） 病灶呈圓形、橢圓形、分葉狀、結(jié)節(jié)狀致密強(qiáng)回聲或篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。邊界清晰銳利巨大血管瘤內(nèi)部呈混合型回聲，可見由擴(kuò)張血竇構(gòu)成的無回聲區(qū)，病灶邊緣不清后方常可出現(xiàn)輕度回聲增強(qiáng)效應(yīng)彩色多普勒示病灶內(nèi)及周邊彩色血流不豐富，且血流速率低16（二）肝海綿狀血管瘤CT（Computed Tomography） 平掃

6、（Plain Scan） 類圓形均勻低密度區(qū)，邊界清楚較大血管瘤中心部位密度可更低增強(qiáng)掃描（Enhancement Scan） 增強(qiáng)早期血管瘤邊緣出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與肝內(nèi)血管相近隨之增強(qiáng)范圍由周邊向中心逐漸擴(kuò)展，密度則逐漸減低，最后整個血管瘤被對比劑填充，密度與正常肝組織相同對比劑在瘤內(nèi)呈“快進(jìn)慢出”特點(diǎn)17（二）肝海綿狀血管瘤MRI（Magnetic Resonance Imaging） T1WI（T1Weighted Imaging） 均勻稍低信號T2WI（T2Weighted Imaging） 隨回波時間延長血管瘤信號強(qiáng)度遞增，直至達(dá)到甚至超過膽囊信號重T2WI（T2Heavy W

7、eighted Imaging） 病灶信號強(qiáng)度更高，稱為“燈泡征”18（三）原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌 （Hepatocellular Carcinoma）肝血管造影（Hepatic Angiography） 供血動脈增粗出現(xiàn)腫瘤血管局部占位征象血管浸潤征象腫瘤染色和充盈缺損靜脈早顯門靜脈血管改變19（三）原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌USG（Ultrasonography） 類圓形或不規(guī)則形腫塊回聲，回聲呈多樣性：低回聲、等回聲、強(qiáng)回聲、混合回聲和彌漫型回聲邊界清晰或不清，外周常可見低回聲暈?zāi)[瘤繼發(fā)征象彩色多普勒檢查示腫瘤邊緣與內(nèi)部可見豐富彩色血流信號，肝動脈增粗，形態(tài)不規(guī)則常合并肝硬化表現(xiàn)20（三）原發(fā)性肝細(xì)胞肝

8、癌CT（Computed Tomography） 平掃（Plain Scan） 形態(tài)不規(guī)則低密度腫塊，瘤內(nèi)可見壞死和囊變，也可出血。病灶邊界不清占位效應(yīng)門靜脈瘤栓形成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝硬化表現(xiàn)增強(qiáng)掃描（Enhancement Scan） 動脈期腫瘤明顯不均勻強(qiáng)化并高于周圍正常肝組織，門靜脈期病灶密度迅速下降直至低于周圍正常肝組織對比劑表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”特點(diǎn)21（三）原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌MRI（Magnetic Resonance Imaging） 平掃（Plain Scan） T1WI稍低信號改變，邊界不清T2WI病灶信號稍高于正常肝組織較大腫瘤出現(xiàn)出血、壞死、囊變、脂肪變性時，可出現(xiàn)不均勻混雜信號可清

9、楚顯示門靜脈瘤栓形成情況增強(qiáng)掃描（Enhancement Scan） 腫瘤實(shí)質(zhì)部分信號增強(qiáng)，壞死區(qū)無強(qiáng)化22（四）轉(zhuǎn)移性肝癌（Metastasis of the Liver） USG（Ultrasonography） 肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)性腫塊，內(nèi)部回聲不均勻且多樣性，多數(shù)呈強(qiáng)回聲，也可呈低回聲“靶環(huán)征”或“牛眼征”代表中心液性暗區(qū)、周圍強(qiáng)回聲、再外周低回聲帶病灶多邊界清楚23（四）轉(zhuǎn)移性肝癌CT（Computed Tomography） 大小不等類圓形低密度灶，邊緣光整或不光整可出現(xiàn)壞死，出血和鈣化少見增強(qiáng)掃描病灶呈不同程度不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化密度低于正常肝組織“牛眼征”：中心低密度；周圍環(huán)狀強(qiáng)化；再外

10、緣呈低密度24（七）肝硬化X線（X-ray）食管鋇(Esophagography)：食管中下段和胃底靜脈曲張間接門靜脈造影(Indirect Portal Venography)：門靜脈顯影及排空延遲，主干和肝內(nèi)主要分支增粗，外周分支變細(xì)，數(shù)目減少25（七）肝硬化USG（Ultrasonography） 肝臟形態(tài)失常，肝緣角變鈍，肝比例失調(diào)；早期肝臟腫大，后期體積變小；肝左葉、尾葉增大，肝右葉縮小肝表面不平滑，呈鋸齒狀或波浪狀肝內(nèi)回聲彌漫性增強(qiáng)、增粗，肝內(nèi)血管壁回聲減少或顯示不清門靜脈高壓征象：脾大、脾門靜脈主干增粗、腹水、側(cè)支靜脈開放彩色多普勒：門靜脈血流速度減慢26（七）肝硬化CT（Com

11、puted Tomography） 早期可正常中晚期肝縮小肝輪廓呈結(jié)節(jié)狀凹凸不平肝葉比例失調(diào)，尾葉和左葉增大而右葉縮小肝門及肝裂增寬脾腫大腹水第二節(jié) 膽（Biliary System） 一、檢查技術(shù)（Examination Techniques） 二、影像觀察與分析（Image Observation and Analyse） 29 影像學(xué)檢查技術(shù)、影像觀察和分析部分僅作為了解內(nèi)容，只要讓學(xué)生了解膽系的影像學(xué)檢查方法有哪些，正常和異常的影像學(xué)表現(xiàn)將在各個疾病中進(jìn)行描述。三、疾病診斷（Diagnoses of Diseases） 31 病因、病理及臨床表現(xiàn)及作為學(xué)生了解內(nèi)容，重點(diǎn)掌握膽系各疾病的

12、影像學(xué)表現(xiàn)特征，尤其是X線、超聲影像學(xué)診斷要點(diǎn)，其中要重點(diǎn)掌握以下疾?。耗懯Y、膽囊和膽管癌。 32（一）膽石癥（Cholelithaasis） 普通X線（Common X-ray）用于發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石結(jié)石多成堆位于膽囊內(nèi)，一般呈圓形、多邊形、菱形位于膽管內(nèi)陽性結(jié)石表現(xiàn)為膽管走行區(qū)內(nèi)類圓形高密度影，多發(fā)結(jié)石沿膽管走行區(qū)呈串珠狀排列造影檢查（Contrast Examination） 用于發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石膽囊內(nèi)數(shù)量眾多且成堆的圓形、多邊形充盈缺損33（一）膽石癥USG（Ultrasonography） 一個或多個強(qiáng)回聲光團(tuán)、光斑或弧形強(qiáng)光帶后方伴有清晰聲影強(qiáng)回聲隨體位改變而移動囊壁增厚時，“囊壁-結(jié)石-

13、聲影”三合征（WES征）泥沙型結(jié)石：后方伴聲影的細(xì)小強(qiáng)回聲光點(diǎn)群膽囊壁間結(jié)石：膽囊壁內(nèi)強(qiáng)回聲光斑，后方伴彗星尾征或聲影，體位改變時不移動膽管內(nèi)結(jié)石位置以上膽管擴(kuò)張 34（一）膽石癥CT（Computed Tomography） 膽囊區(qū)見單個或多個高密度影，可呈環(huán)狀或多層狀結(jié)構(gòu)高密度影隨體位改變而位置發(fā)生變化膽管結(jié)石近段膽管擴(kuò)張 35（一）膽石癥MRI（Magnetic Resonance Imaging） 膽囊結(jié)石在T1WI、T2WI、MRCP等磁共振序列上均顯示為單個或多個類圓形無信號或低信號改變膽管內(nèi)圓形或類圓形無信號或低信號灶，近段膽管擴(kuò)張36（三）膽囊癌（Carcinoma of Ga

14、llbladder） 造影檢查（Contrast Examination）生理積聚造影法：2/3患者膽囊管閉塞不顯影，少數(shù)顯影者顯示膽囊內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損直接造影法：膽囊管及膽總管出現(xiàn)狹窄或閉塞37（三）膽囊癌USG（Ultrasonography）隆起型膽囊內(nèi)局限隆起，呈結(jié)節(jié)狀，基底寬，邊緣不規(guī)則，內(nèi)呈不均勻低回聲厚壁型膽囊壁不均勻性增厚，內(nèi)側(cè)表面不平整混合型膽囊壁不規(guī)則增厚，同時可見局限性隆起實(shí)塊型膽囊形態(tài)失常，膽囊內(nèi)無回聲區(qū)消失，而充滿不均勻低回聲實(shí)質(zhì)腫塊影38（三）膽囊癌CT（Computed Tomography） 膽囊增大或縮小膽囊壁不規(guī)則增厚囊腔內(nèi)可見不規(guī)則充盈缺損影增強(qiáng)掃描示病灶呈

15、不均勻強(qiáng)化鄰近肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)低密度區(qū)（帶）肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張肝門淋巴結(jié)增大、腹水、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶39（四）膽管癌（Cholangiocarcinoma）造影檢查（Contrast Examination） PTC和ERCP可顯示膽管局限性狹窄或膽管腔內(nèi)表面不規(guī)則的充盈缺損腫瘤近段膽管擴(kuò)張40（四）膽管癌USG（Ultrasonography） 膽管局部出現(xiàn)乳頭狀或不規(guī)則形不均勻低回聲至稍強(qiáng)回聲腫塊影或局部膽管突然出現(xiàn)的不規(guī)則性狹窄或截?cái)嘟文懝苊黠@擴(kuò)張肝門區(qū)可見腫大淋巴結(jié)影肝臟彌漫性腫大41（四）膽管癌CT（Computed Tomography）近段膽管明顯擴(kuò)張擴(kuò)張膽管末端膽管明顯狹窄，局部并出現(xiàn)低密度

16、腫塊影，病灶邊緣不清，形態(tài)不規(guī)則增強(qiáng)掃描病灶范圍顯示更清楚42（四）膽管癌MRI（Magnetic Resonance Imaging） T1WI及T2WI均可顯示近段擴(kuò)張的膽管顯示遠(yuǎn)端的膽管狹窄和腫塊影，腫塊呈不均勻長T1長T2異常信號改變MRCP可更清楚顯示擴(kuò)張膽管及狹窄第三節(jié) 胰（Pancreas） 一、檢查技術(shù)（Examination Techniques） 二、影像觀察與分析（Image Observation and Analyse） 45 此兩部分內(nèi)容僅作為一般了解。 三、疾病診斷（Diagonses of Diseases） 47 以各疾病影像學(xué)表現(xiàn)特征作為重點(diǎn)掌握內(nèi)容，其中以

17、超聲和CT對各疾病的影像學(xué)診斷為必須掌握內(nèi)容，急、慢性胰腺炎、和胰腺癌是胰腺的重點(diǎn)疾病。48（一）急性胰腺炎（Acute Pancreatisis） USG（Ultrasonography） 胰腺彌漫性增大、增厚，少數(shù)可為局限性邊界常不清楚內(nèi)部回聲稀少，回聲強(qiáng)度減低49（一）急性胰腺炎CT（Computed Tomography） 胰腺彌漫性或局限性體積增大病變區(qū)密度稍降低胰腺輪廓不清鄰近腎前筋膜增厚胰腺周圍液體滲出致局部出現(xiàn)囊性水樣密度區(qū)，包繞后形成假性囊腫出現(xiàn)壞死、出血時，胰腺密度不均，可見低、高密度區(qū)增強(qiáng)掃描病變區(qū)呈不均勻強(qiáng)化50（二）慢性胰腺炎 （Chronic Pancreatisi

18、s）USG（Ultrasonography）胰腺增大，或縮小輪廓不規(guī)則與周圍組織缺乏清楚界限胰腺內(nèi)部回聲不均勻性增強(qiáng)主胰管擴(kuò)張胰管內(nèi)可見小結(jié)石形成的斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲并伴聲影51（二）慢性胰腺炎CT（Computed Tomography）胰腺局限性增大，或萎縮胰內(nèi)或胰外假性囊腫，邊界清楚的囊性低密度區(qū)胰腺出現(xiàn)鈣化，沿胰管分布的斑片狀高密度影主胰管呈串珠狀擴(kuò)張腎前筋膜增厚52（三）胰腺癌（Pancreatic Carcinoma） 低張十二指腸造影（Hypotonic Duodenography） 十二指腸內(nèi)側(cè)壁粘膜皺襞平坦、消失、破壞、腸壁僵硬十二指腸曲擴(kuò)大，內(nèi)緣出現(xiàn)壓跡，呈雙重邊緣，由于乳頭固定

19、，壓跡常呈反“3”字形胃竇大彎可受壓移位，后壁受壓呈“墊壓”征擴(kuò)張膽囊和膽總管造成十二指腸相應(yīng)部位出現(xiàn)弧形或帶狀壓跡ERCP和PTC（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography and Percutaneous Transhepatic Cholangiography） 示胰管狹窄或阻塞，膽總管胰腺段梗阻，梗阻端圓鈍或不規(guī)則狀53（三）胰腺癌54（三）胰腺癌USG（Ultrasonography）胰腺局限性增大，內(nèi)部呈不均勻性低回聲病灶區(qū)輪廓不清，邊界欠清晰腫瘤向周圍呈浸潤性生長膽總管梗阻致膽管、膽囊擴(kuò)張侵及門靜脈致其狹窄變細(xì)十二指腸、胃、脾推擠移位55（三）胰腺癌CT（Computed Tomography）胰腺局限性增大，局部隆起或呈分葉狀腫瘤密度不均，壞死區(qū)呈低密度邊界不清增強(qiáng)掃描病灶呈輕度不均勻強(qiáng)化膽總管梗阻，表現(xiàn)為突然狹窄、中斷、變形，膽管、膽囊擴(kuò)張主胰管擴(kuò)張周圍侵犯56（三）胰腺癌MRI（Magnetic Resonance Imaging）胰腺局部增大輪廓不清T1WI腫瘤信號稍低于正常肝胰T2WI呈不均勻稍高信號