12月主動脈夾層的護(hù)理 課件

1、主動脈夾層的護(hù)理 南京鼓樓集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 ICU 駱冬梅組定義與病因分型臨床癥狀護(hù)理措施出院指導(dǎo)主動脈夾層學(xué) 習(xí) 目 標(biāo)概 述正常的人體動脈血管有3層。內(nèi)膜 薄而容易受損的內(nèi)皮細(xì)胞層中膜 較厚，由彈力組織呈螺旋狀排列形成，以順應(yīng)血管腔直徑的改變（擴(kuò)張或擠壓）外膜 稍厚，保持血管壁的張力及形狀的結(jié)締組織3層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載血流的通過。主動脈夾層(Aortic Dissecction AD)是指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動脈中層，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴(kuò)展，形成主動脈壁的二層分離狀態(tài)。 是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險的心血管疾病之一 主動脈夾層的定義胸主動脈腹主動脈Aortic

2、 dissection主動脈假腔真腔 主動脈弓升主動脈 降主動脈主動脈夾層病因（至今未明）高血壓（80%主動脈夾層患者有高血壓）動脈粥樣硬化主動脈中層囊性變性 （不少患者有囊性中層壞死） 遺傳因素外傷 其他發(fā)病誘因： 用力解大便 情緒激動 發(fā)熱咳嗽 勞累 外傷1I 型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴(kuò)展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈，此型最為常見； 2II型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動脈或主動脈弓； 3III型：內(nèi)膜破口位于降主動脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動脈或和腹主動脈。 根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型 ： 主動脈夾層的分型DeBakey 型病變起于升主動脈，經(jīng)主動脈弓擴(kuò)展至降主

3、動脈，此型最多見；DeBakey 型局限于升主動脈，多見于馬凡氏綜合征患者；DeBakey 型從降主動脈開始向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，也可向近端擴(kuò)展至主動脈弓及升主動脈。分期急性期： 指AD發(fā)病3天之內(nèi)者；亞急性期：發(fā)病3天至2個月者；慢性期： 為發(fā)病2個月以上者(指體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀者。) 各種病因、各型、各區(qū)、各類的AD均可 紛呈于急性期和/或慢性期患者中。主動脈夾層的臨床癥狀心血管 癥狀疼痛高血壓壓迫癥狀神經(jīng)癥狀臨床表現(xiàn)1：疼痛刀割樣痛64%疼痛90%主動脈夾層典型的臨床表現(xiàn)突然發(fā)作85%撕裂樣痛51%73%位于胸部53%背部30%腹痛 疼痛部位有時可提示撕裂口的部位： 僅前胸痛 ： 提示在升主動

4、脈 頸、喉、頜或面部：強(qiáng)烈提示升主動脈 肩胛部最痛 ： 90%以上在降主動脈 背、腹或下肢痛：強(qiáng)烈提示在降主動脈疼痛的位置反映了主動脈的受累部位 胸痛 可見于、型背部、腹部劇痛 常見于型 極少數(shù)患者僅訴有胸痛，可能是升主動脈夾層的外破口破入心包腔而致的心臟壓塞的胸痛，有時易忽略本病診斷，應(yīng)引起重視。臨床表現(xiàn) 2： 血壓變化 患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。 發(fā)病時血壓可驟然升高，達(dá)200/110mmHg以上; 近端型夾層累及鎖骨下動脈時，一側(cè)上臂可呈低血壓; 如延伸到髂總

5、動脈，下肢血壓降低，并感下肢麻木和乏力。臨床表現(xiàn) 3： 雜音的出現(xiàn)心前區(qū)、胸、腹及背部可出現(xiàn)雜音 心臟雜音：多為主動脈瓣受累所致的主動脈瓣返流性雜音 胸、腹、背部的雜音：多為動脈受壓狹窄引起 主動脈瓣關(guān)閉不全突發(fā)主動脈反流 目前認(rèn)為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累 ,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出所致易誤診為其他病因所致主動脈瓣關(guān)閉不全 急性心肌梗塞冠狀動脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見臨床表現(xiàn) 4：對心血管影響臨床表現(xiàn) 5： 其他系統(tǒng)損害 由于夾層血腫的擴(kuò)展可壓迫鄰近組織或波及主動脈大分支，而出現(xiàn)不同的癥狀與體征，致使臨床癥狀表現(xiàn)錯綜復(fù)雜。破入支氣管可致咯血破入心包，可引起心包

6、填塞破入食道，出現(xiàn)嘔血破入胸腔，引起血胸破入縱隔，引起縱隔血腫破入后腹膜， 可致腹膜后血腫夾層外膜破裂 臨床表現(xiàn) 5： 其他系統(tǒng)損害 腎動脈：腰痛、尿少、急性腎衰竭、腎性高血壓腸系膜動脈：可致急性小腸壞死喉返神經(jīng) 聲音嘶啞髂動脈可導(dǎo)致股動脈灌注減少而出現(xiàn)下肢缺血以致壞死。頸總動脈 神志改變，定向障礙、昏迷、癱瘓 主動脈夾層所累及的血管受壓，或擴(kuò)張的假腔壓迫真腔，可出現(xiàn)相應(yīng)臟器缺血的表現(xiàn)。 血管內(nèi)超聲CT、 MRI主動脈造影能確定病變部位與AD分離范圍快速、準(zhǔn)確、簡便診斷AD金標(biāo)準(zhǔn)是確診的首要可靠的方法經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動圖(UCG)影像學(xué)診斷常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對的診斷幫助不大 ,胸部平片僅有輔

7、助診斷價值 治療要點(diǎn)用支架型人工血管封閉破口，使其假腔內(nèi)自發(fā)行成血栓，治療首選。手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快。1.藥物治療2.外科手術(shù)治療3.導(dǎo)管介入治療1.止痛(嗎啡)3. 補(bǔ)充血容量2. 降壓（艾司洛爾、美托洛爾、依那普利、波依定）1.Debakey型人工血管置換術(shù)改良支架象鼻手術(shù)2.ebakey型行升主動脈人工血管置換術(shù)導(dǎo)管介入治療介入治療（主動脈支架植入）： 適應(yīng)癥： 1）DeBakey 型夾層； 2）腹腔干動脈、腸系膜上動脈和至少一側(cè)腎動脈由真腔供血； 3）導(dǎo)絲能從下面進(jìn)入真腔； 4）股動脈和髂動脈不能過于狹窄、硬化和扭曲。導(dǎo)管介入治療 手術(shù)方法： 1）經(jīng)橈動脈或肱動脈徑路作大動脈造影 2

8、）切開并分離出股動脈，穿刺股動脈，插入動脈鞘，送入軟導(dǎo)絲進(jìn)入升主動脈并確信在真腔內(nèi)后，以交換的方法送入硬導(dǎo)絲； 3）送入支架導(dǎo)管，再次升主動脈造影調(diào)整好支架位置后釋放支架； 4）做升主動脈造影了解治療效果； 5）手術(shù)修補(bǔ)股動脈及切口。護(hù)理要點(diǎn)入院時術(shù)前術(shù)后環(huán)境休息飲食排便心理吸氧心電監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降壓降心率觀察并發(fā)癥循環(huán)監(jiān)護(hù)呼吸道管理管道護(hù)理用藥護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理心理護(hù)理一、基礎(chǔ)護(hù)理嚴(yán)格臥床休息避免用力過度,保持大小便通暢，避免咳嗽、突然坐起等增加腹壓的活動協(xié)助患者進(jìn)餐、床上排便、翻身飲食：以清淡、易消化的半流質(zhì)食物或軟食計24h出入量：觀察尿量、尿色、腎功能等二 、血壓和心率的觀察與護(hù)理測四肢血壓變

9、化：健側(cè)肢體血壓1血壓目標(biāo)值： SBP：100-120 mmHg2避免血壓過高過低受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，使心率維持在6080次/min(口服美托洛爾)迅速降低血壓和左心室收縮力和收縮速率，以減輕對主動脈壁的沖擊力，是有效遏制夾層剝離、繼續(xù)擴(kuò)展的關(guān)鍵措施。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動脈瘤停止其擴(kuò)展的臨床指征.34三、 疼痛的觀察與護(hù)理疼痛的部位、性質(zhì)、時間、程度疼痛的加重與緩解都是病情變化的重要指標(biāo)之一酌情使用瑞芬，必要時使用嗎啡四、心理護(hù)理 恐懼、焦慮（避免情緒波動大） 及時評估患者的應(yīng)激反應(yīng)和情緒狀態(tài)預(yù)防不良情緒刺激，保持環(huán)境安靜，使患者處于平靜狀態(tài) 關(guān)心安慰患者，解釋病情，

10、給予患者信息支持保證病人及家屬理解病程、了解控制高血壓和其它風(fēng)險因素治療的重要性36血壓的監(jiān)測及護(hù)理：嚴(yán)密監(jiān)測血壓，有效控制血壓可預(yù)防血管進(jìn)一步撕裂，防止血壓波動，維持收縮壓在100120mmHg控制心率：心率過快可使夾層血腫進(jìn)一步延伸，動脈撕裂范圍擴(kuò)大周圍血管搏動的觀察及護(hù)理尿量的觀察：腎動脈受損可出現(xiàn)少尿、無尿、血尿，應(yīng)嚴(yán)密記錄24小時尿量生活護(hù)理心理護(hù)理術(shù)前護(hù)理37支架植入術(shù)后護(hù)理體位與活動：術(shù)后取平臥位，穿刺側(cè)肢體平伸制動68h，局部加壓包扎；升主動脈夾層患者需絕對臥床5天，避免支架移位嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：注意血壓變化，并觀察有無腹腔內(nèi)變化、急腹癥及胸腔內(nèi)出血預(yù)防感染肢體血供的觀察及護(hù)理：足背動脈搏動情況及肢體皮溫皮色其他臟器功能的觀察1、指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合。出 院 指 導(dǎo)2、囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通