急腹癥的鑒別診斷和臨床思維

1、急腹癥的鑒別診斷和臨床思維 學習急腹癥的重要性？這是一類常見的疾病，有的需要緊急外科處理；有的則可能是內科疾病，手術應視為禁忌證。延誤診治就會造成嚴重后果或導致病人死亡或終身殘疾。因此，身處第一線的醫(yī)師，責任非常重大，必須于短時間內安排好各種檢查，要熟練掌握外科急腹癥的診斷和處理的理論和實踐。今日討論以下三個問題： 外科急腹癥的診斷方法？ 急腹癥如何鑒別診斷？ 外科急腹癥的處理原則？一、概述 急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復雜是其特點。臨床實際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯誤治療。 如何搞好急腹癥學教學（或繼續(xù)醫(yī)學育）、培養(yǎng)科學性臨床思維、克服思維偏差、進一步提高

2、臨床診治水平是一個十分重要的臨床課題。二、急腹癥的概念及分類 急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。 它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復雜的特點。外科急腹癥的定義和特點外科急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要緊急處理的腹部疾患的總稱。特點是發(fā)病急，進展快，變化多，病情重，一旦延誤診斷，搶救不及時，就可能給患者帶來嚴重危害和生命危險。1. 按學科分類（四類）： 內科急腹癥 外科急腹癥 婦產科急腹癥 兒科急腹癥2按病變性質分類（六類）： 炎癥性急腹癥 破裂或穿孔性急腹癥 梗阻或絞窄性急腹

3、癥 出血性急腹癥 損傷性急腹癥 引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病 （非真性急腹癥）三腹痛的分類與臨床特點 腹痛：是指腹部神經受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應的警戒信號。1按神經支配、傳導途徑不同分類： 軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）： 腹部脊神經受刺激 內臟性腹痛：內臟神經受刺激 感應性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內臟發(fā)生病變時常在體表的一定區(qū)域產生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶軀體性腹痛的特點： 痛閾較低、痛覺敏感 疼痛常伴有腹膜刺激癥 定位明確 植物神經反射缺如或少見 體格檢查特點是肌緊張、反跳痛。內臟性腹痛的特點

4、：痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎 癥、缺血、牽拉敏感疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊疼痛性質和程度與臟器結構有關疼痛部位與臟器胚胎起源有關常伴有植物神經反射, 體格檢查特點為壓痛或深壓痛。2按引起的病變部位不同分為： 真性腹痛（腹部本身臟器病變引起） 非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）3按疼痛的性質和主觀感覺不同分為： 陣發(fā)性腹痛 持續(xù)性腹痛 持續(xù)性伴陣發(fā)性加重 腹痛突然減弱或消失 燒灼樣腹痛 刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛 搏動性腹痛 脹痛 鈍痛（隱痛） 四、急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求： “穩(wěn)、準、快”貫穿整個診斷過程 “三定”（定位、定性、定因診斷）診斷方法及要點：主要是通過“詳細”的

5、詢問病史和“細致”的身體檢查，而不是單純依靠先進而復雜醫(yī)療儀器設備。 1收集病史是打開診斷門戶的鑰匙要求： 對病人熱情，取得病人信任和配合; 既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防 暗示或誘導;藝術性與真實性相結合，最終達到系統(tǒng)、真實而又重點突出。內容：一般項目：姓名、性別、年齡、籍貫、 婚姻主訴和現(xiàn)病史；既往史；個人史：婚姻、生育、月經史、家族史而，重點應放在腹痛和消化道癥狀。 腹痛: 著重了解腹痛起始情況、腹痛的部位、性質和程度。 （1）起病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程等。 （2）腹痛的部位：一般來說，起病時最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，

6、根據臟器的解剖位置，可以作出病變所在的部位初步判斷。除此規(guī)律外，應注意以下情況：轉移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉移至右下腹。（3）腹痛的性質（往往表示病變的不同性質）在鑒別病變上有重大意義：可分為持續(xù)性、陣發(fā)性及持續(xù)性伴陣發(fā)加重三種：持續(xù)性腹痛腹內炎癥和出血，如急性闌尾炎；陣發(fā)性絞痛空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時，膽道結石全并膽道感染等。三種絞痛鑒別點常伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內側放射腎絞痛可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛常伴有腸管亢進，有時可見蠕動波臍周

7、圍腸絞痛 其它特點 疼痛部位類 別 （4）腹痛的程度：一般說來，腹痛程度反應了腹內病變的輕重，但不同的病人對疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表現(xiàn)比較劇烈。 此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所區(qū)別： 實質性臟器發(fā)炎可在持續(xù)性脹痛。 胃、十二指腸潰瘍穿孔常呈突然而劇烈的刀割樣疼痛，是由于化學性刺激腹膜所至。 膽道蛔蟲病呈陣發(fā)性性鉆頂痛。4. 伴隨的消化道癥狀：在外科急腹癥常伴消化癥狀，且繼腹痛之后發(fā)生。(1)惡心、嘔吐：注意發(fā)生的時間、程度和嘔吐物內容及量。(2)大便情況：應注意大便的有無、性狀及顏色。腹痛發(fā)作后，停止排氣、排便，可能是機械性腸梗阻。果醬樣血便是小兒腸套疊的特

8、征。大量腹瀉或便后伴有里急后重，可能是腸炎或痢疾。5. 其他伴隨癥狀：絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，應考慮泌尿感染和結石。腹痛伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常，應考慮肺炎或心絞痛。女性病人應注意月經及陰道流血情況，這有助于婦產和疾病的診斷。外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后，若先有發(fā)冷發(fā)熱，而后有腹痛。多見于內科疾患。2體格檢查是診斷、思維的客觀依據腹部檢查基本要求：a. 標準腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40 60, 雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側b. 充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段, 兩側至腋后線c. 檢查順序：“視、觸、叩、聽” 筆者認為最好加上“肛、殖、量、穿”。（1）視診：有無切口瘢

9、痕；腹部輪廓是否對稱，有無隆起、靜脈曲張、腸型及蠕動波，腹股溝部有無包塊。 舟狀腹常見于胃十二指腸潰瘍穿孔。急性腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失。 全腹膨脹多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻痹 不對稱性腹脹或局限性隆起，可能為扭轉的腸袢或部分腸袢受絞窄，或局限性膿腫、卵巢囊腫蒂扭轉； 腸型、蠕動波為機械性腸梗阻。 (2)觸診：腹部最重要的檢查方法，?？坑|診確定診斷。 檢查時患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。 從無痛區(qū)開始，后檢查病變部 著重檢查壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。 壓痛、肌緊張和反跳痛三者出現(xiàn)為腹膜剌激征。早期先有壓痛，以病變部位為重。肌緊張是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痙攣所致，是

10、重要客觀體征。輕度肌緊張系早期炎癥或腹腔內出血剌激所引起；明顯的肌緊張在腹膜受較強剌激時出現(xiàn)，如較重的感染（壞疽性闌尾炎、腸穿孔）；高度肌緊張時腹壁顯“板狀腹”，多在胃十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎、膽道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、膽汁的強烈剌激所致。值得注意的是，老年、幼兒、經產婦、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常較實際為輕；當腹膜受炎癥剌激時間較長時，由于支配腹膜的神經麻痹，反而使肌緊張減弱或消失；用過鎮(zhèn)痛藥的患者腹部體征也常被掩蓋觸診尚需注意有無包塊，如發(fā)現(xiàn)包塊，則確定其位置、大小、形態(tài)、活動度及有無壓痛。絞窄性腸梗阻可捫及脹大的腸袢；蛔蟲團呈柔軟的條索狀；腸套疊呈臘腸樣。叩診：叩診呈鼓音，可見于

11、腸梗阻，尤其是麻痹性腸梗阻更為明顯。急性胃擴張時胃泡區(qū)明顯擴大。移動性濁音表示腹腔內有炎性滲出物、消化道穿孔及內出血。肝濁音界縮小或消失，常為消化道穿孔引起的氣腹。聽診：腸鳴音亢進為急性腸炎、機械性腸梗阻表現(xiàn)；氣過水音、金屬音是腸梗阻特有體征腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻。幽門梗阻、急性胃擴張、低位腸梗阻時可有振水音。（5）“肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨立完成，對提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。 肛：肛門指檢、肛鏡檢查 殖：生殖及陰道檢查 量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小 穿：腹腔穿刺及灌洗術診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應癥、禁慎癥、部位、方法、結果判斷。陽性指標：

12、 穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內容物或證明是尿液 灌洗液鏡下紅細胞達0.11012/L (105/mm3)，或白細胞大于0.5109/L(500個/mm3)； 淀粉酶超過100索氏單位（100/L）； 灌洗液中發(fā)出細菌者。3輔助檢查是診斷思維的重要依據 首診醫(yī)生不應依賴太多的輔助檢查，而應立足于病史和體格檢查。 適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要依據。 *普通的X線檢查的價值不容忽視 * B超尤其是床邊B超普遍應用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握 * CT尤其是螺旋CT以及MRI的價值正日益受到重視 * 有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應根據患者及醫(yī)院的實際情況妥

13、善把握適應癥。急腹癥的鑒別診斷（一）首先判斷有無外科急腹癥？ 1. 內科急腹癥的特點(1)一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。(2)腹痛程度較輕，或痛無定處，腹痛部位不明。(3)腹部無局限性固定壓痛點，患者?！跋舶础?，一般沒有反跳痛，更無腹肌緊張。腸鳴音正?；蚧钴S。(4)若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會陰部放射或伴有月經紊亂，陰道出血者應考慮婦科疾患。(5)可有其它部位的陽性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。2.外科急腹癥的特點(1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。(2)腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌

14、緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。(4)腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進或消失。更支持外科急腹癥。(二)其次是判斷外科急腹癥的性質，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛的病因 1.急性炎癥性疾病共同特點有：(1)一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。(2)常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。(3)全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T、P、白血球升高等。2. 急性穿孔性疾病共同特點有：(1)發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛(2)腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴展至全腹(3)出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛(4)腸音

15、減弱或消失（“安靜腹”）(5)腹部X線檢查可見膈下游離氣體(6)診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內容物3. 急性梗阻性疾病共同特點有：(1)起病急驟，開始癥狀即劇烈(2)腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇(3)多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性臟器梗阻所特有的征象：如腸梗阻時，可有腸鳴音亢或氣過水聲。膽道梗阻時，可伴喂寒、發(fā)熱、黃疸。(4)化驗室檢查、X線及B超檢查可提供診斷依據。4. 腹腔內出血疾病共同表現(xiàn)有：(1)有嘔血、便血等；腹內出血可有外傷，女性有停經史；(2)為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；(3)并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動性濁音；(4)紅細胞計數(shù)和血經蛋白呈進行性下降；(5)診斷性

16、腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。（三）最后是估計或確定發(fā)病的部位和（或）器官及病情嚴重程度 即最后確定病變在哪個臟器和部位，可根據以下幾方面判定： 根據腹痛起始部位和陽性體征部位，結合腹內臟器在腹壁上的投影知識判定。 根據病變的某些特征而判斷。右下腹轉移性腹痛伴右下腹固定壓痛多為臍周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢進及氣過水聲。 配合必要的特殊檢查，如化驗、X線、B超。常見外科急腹癥的處理原則（一）診斷不明時的處理1、嚴密觀察、反復檢查、邊治療邊認真分析；2 觀察中的必要處理：按具體病情，采取禁食，胃腸減壓，觀測T、P、BP，糾正水、電解質失調，防治休克；3 未明確診斷前，慎用以下措施：不可

17、輕率應用嗎啡類止痛劑，如不能排除腸壞死和腸穿孔，應禁用瀉藥和灌腸。4 非手術治療指征：(1)癥狀及體征已穩(wěn)定或好轉者(2)起病已超過3日以上而病情無變化者(3)腹膜刺激征不明顯或已局限化者 5 剖腹探查指征： 疑有腹腔內出血不止者 疑有腸壞死或腸穿孔而有腹膜炎征者 觀察或治療幾小時后，疼痛不緩解，腹部體征不減輕，一般情況不好轉，或反而加重等。（二）診斷明確者，可按外科原則處理 外科急腹癥手術時機的選擇 （一）需要立即手術： 腹部貫通傷 腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎 特殊類型急性闌尾炎 絞窄性腸梗阻 重癥膽管炎 急性膽囊炎、膽管炎并穿孔 消化道穿孔并彌漫性腹膜炎 急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、

18、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥 （二）可在嚴密觀察下行非手術治療 腹部閉合傷，B超確診治為肝、脾、腎輕度裂傷且無明顯腹腔積血或腹膜炎表現(xiàn) 一般類型急性闌尾炎 急性單純性機械性腸梗阻 急性膽囊炎、膽管炎 消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限 術后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限且引流通暢 原發(fā)性腹膜炎，腹腔、肝臟單個膿腫，膿腔較小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴重并發(fā)癥 大腸癌所致的慢性腸梗阻（三）一般不需要手術的外科急腹癥 麻痹性腸梗一般不宜手術，但高度腸脹氣有可能造成腸壁壞死、穿孔者應手術減壓 蛔蟲、糞塊所致的急性腸梗阻 腹膜后血腫無進行性失血表現(xiàn)五、常見急腹癥的診斷 （按病變性質分類敘述）1炎癥性急腹癥

19、(1) 急性闌尾炎病史：a. 突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉移至右下腹，即“轉移性右下腹痛”， 占7080%；b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，c. 全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。體檢：a. 右下腹壓痛，典型的是麥氏點壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；+b. 結腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內肌 試驗：有助于診斷，但主要是用來術前 闌尾定位。輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBCN；b. 器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。（2）急性膽囊炎病史： a . 右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加 重，常放射至右肩部（牽涉痛）； b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐； c. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。體檢：

20、a. 右上腹壓痛，Murphy sign(+)，或伴有 肌緊張，壓痛、反跳痛；b. 有時可觸及腫大膽囊；輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBCN；b. B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于 確診。（3）急性胰腺炎病史：a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c.全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休 克。體檢：a. 上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；b. 可有黃疸、移濁（+）。輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBCN，血、尿淀 粉酶；b. 器械檢查：B超、CT：有助于確診。（4）急性盆腔炎（女性）病史：a. 下腹部持續(xù)性疼痛，多有

21、早產、引產、 流產、手術、不潔性交史； b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c. 泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。體檢：a. 下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；b. 婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感， 宮頸擺痛、舉痛。輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBCN；b. 器械檢查：婦科B超：對診斷有幫助。2破裂或穿孔性急腹癥(1) 胃十二指腸潰瘍穿孔病史：a. 多有“胃病”史，中青年男性多見；b. 突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內 迅速擴散至全腹；c. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d. 全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離 氣體，有助于診斷。（2）異位妊娠破裂（女性） 病史：a.

22、停經：6周或者數(shù)月；b. 突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；c. 陰道少量流血。體檢： a. 下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛； b. 有移動性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)； c. 婦科檢查：一側附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。輔助檢查：a. 實驗室：妊娠試驗（+）；b. 腹腔鏡檢查：有助于診斷。3梗阻或絞窄性急腹癥（1）膽道結石并感染病史：a. 多有膽道結石病史；b. Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”c. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。體檢：a. 右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；b. 黃疸，輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBCN，肝功能：異

23、 常；b. 器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎） 特點：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+ 意識障礙”，即五聯(lián)征。（3）急性腸梗阻（特殊類型：腹外疝嵌頓、 腸扭轉、腸套疊等）病史： 臨床特點“痛、嘔、脹、閉”， 持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。體檢：a. 腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動波；b. 腸鳴音活躍、亢時、氣過水音、高調腸鳴、 金屬音或腸鳴音減弱、消失；c. 絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。輔助檢查：a. 實驗室：早期（-），后期：血RT WBCN，生化異常；b. 器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影， 有助于診斷。（4）各種原因所致的腎絞痛 病史： a. 多有泌尿系結石