急性非靜脈曲張性上消化道出血診治全面指南

1、急性非靜脈曲張性上消化道出血診治全面指南參考指南 2012年，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（ACG）頒布的“潰瘍出血患者處理指南”。2009年，中華消化雜志編委會(huì)發(fā)表“急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南”。2011年，“亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出血專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)”。內(nèi)容急性非靜脈曲張性上消化道出血診斷急性非靜脈曲張性上消化道出血治療 概述概述 -定義 急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血

2、，年發(fā)病率為5015010萬(wàn)，病死率為6一10。概述 -初始評(píng)估與危險(xiǎn)分層1.應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)立即評(píng)估血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，并按需啟用復(fù)蘇措施。強(qiáng)烈推薦，低級(jí)別證據(jù)Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360概述 -初始評(píng)估與危險(xiǎn)分層2.輸血目標(biāo)應(yīng)為：患者的血紅蛋白濃度7 g/dl，在臨床證據(jù)顯示血管內(nèi)容量不足或有共存?。ㄈ绻谛牟。┑幕颊咧?，血紅蛋白濃度的目標(biāo)值較高。有條件推薦，低級(jí)別證據(jù)Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360概述 -初始評(píng)估與危險(xiǎn)分層3.以下患者可考慮直接從急診室出院

3、：尿素氮18.2 mg/dl、男性血紅蛋白13.0 g/dl（女性12.0 g/dl）、收縮壓110 mmHg、脈率100次/分鐘，沒(méi)有黑便、暈厥、心衰和肝病等表現(xiàn)或共存病，因?yàn)檫@些患者需要干預(yù)治療的可能性1% 。有條件推薦，低級(jí)別證據(jù)Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360概述 -內(nèi)鏡檢查前藥物治療 4.內(nèi)鏡檢查前靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）（大劑量靜脈推注80 mg后8 mg/h輸注）可降低內(nèi)鏡檢查時(shí)出血征象高?；颊叩谋壤约敖邮軆?nèi)鏡治療患者的比例。但PPIs的使用不能改善臨床轉(zhuǎn)歸，例如進(jìn)一步出血、外科手術(shù)或死亡 。有條件推薦，

4、高級(jí)別證據(jù)Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360ANVUGIBB 診斷潰瘍的內(nèi)鏡診斷和近期出血的內(nèi)鏡下征象ANVUGIB 的病因診斷 內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)內(nèi)鏡檢查專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)準(zhǔn)確診斷出血原因有助于治療治療性?xún)?nèi)鏡檢查改善重癥患者的預(yù)后推薦早期內(nèi)鏡檢查最理想時(shí)機(jī)入院后次晨有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師操作伴有大量出血及休克者，要求在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)支持下行急診內(nèi)鏡診療Sung JJY, et al. Gut 2011內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)出血量相對(duì)較少者；半擇期內(nèi)鏡檢查大出血者；緊急內(nèi)鏡檢查條件血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸目的查找病因：識(shí)別有無(wú)靜脈曲張、癌癥

5、及潰瘍判斷預(yù)后：評(píng)估出血、死亡的危險(xiǎn)性，識(shí)別出血部位施行治療 Sung JJY, et al. Gut 2011內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)5. ANVUGIB患者一般應(yīng)在入院后24 h內(nèi)接受內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)進(jìn)行有效的復(fù)蘇，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、糾正其它內(nèi)科問(wèn)題。有條件推薦，低級(jí)別證據(jù)Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)6.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和無(wú)并發(fā)疾病的患者應(yīng)及早在非緊急狀態(tài)下完成內(nèi)鏡檢查，這樣可及早發(fā)現(xiàn)更多低風(fēng)險(xiǎn)患者并讓他們盡早出院。有條件推薦，中級(jí)別證據(jù)Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 1

6、07:345-360內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)7.對(duì)于有高風(fēng)險(xiǎn)征兆的患者(例如：心動(dòng)過(guò)速，低血壓，住院期間嘔吐鮮血或鼻胃管引流出鮮血的患者)，內(nèi)鏡檢查應(yīng)考慮12 h內(nèi)完成以改善臨床轉(zhuǎn)歸。有條件推薦，低級(jí)別證據(jù)Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360ANVUGIB 的病因診斷1.peptic ulcer (消化性潰瘍)2.gastric carcinoma(胃癌) 3.acute gastric erosions (急性糜爛性胃炎)4.Mallory-Weiss tears(食管賁門(mén)粘膜撕裂綜合征) 上消化道出血病因Sung JJY, et al.

7、Gut 2011 gastric ulcer at the angle gastric carcinoma duodenal ulcer gastric ulcerMallory-weissDieulafoys Lesion潰瘍的內(nèi)鏡診斷和近期出血的內(nèi)鏡下征象Forrest分型，可預(yù)測(cè)再出血風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo)下一步治療方案的制定。內(nèi)鏡下進(jìn)一步出血征象按危險(xiǎn)度高低依次為：活動(dòng)性噴血，活動(dòng)性滲血，未出血裸露的血管，附著血凝塊，底部有著色的血痂和潔凈的潰瘍基底部 強(qiáng)烈推薦，高級(jí)別證據(jù)Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360 Forrest分型 A.

8、活動(dòng)性噴血 B.活動(dòng)性滲血 C.未出血裸露的血管 D.附著血凝塊 E.底部有著色的血痂 F.潔凈的潰瘍基底部 1.活動(dòng)性滲血 2.底部有著色的血痂 3.潔凈的潰瘍基底部入院和出院是否需要介入治療再出血的風(fēng)險(xiǎn)死亡的風(fēng)險(xiǎn)Forrest分型 Forrest分型意義ANVUGIBB 治療內(nèi)鏡治療 藥物治療 出血征象的監(jiān)測(cè) 液體復(fù)蘇 治 療原則: 抗休克,積極補(bǔ)充血容量一般的急救措施:禁食、臥床休息、保持呼吸道通暢嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征Sung JJY, et al. Gut 2011出血征象的監(jiān)測(cè) 定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮。監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、尿量。

9、記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量。活動(dòng)性出血出血嚴(yán)重程度的評(píng)估Rocket危險(xiǎn)因素評(píng)估年齡增加死亡率與年齡密切相關(guān)40歲罕見(jiàn)死亡90歲死亡危險(xiǎn)增加30%伴發(fā)病死亡率與伴隨全身疾病密切相關(guān)休克P100次min，收縮壓90mmHg內(nèi)鏡所見(jiàn)內(nèi)鏡檢查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底潔凈的潰瘍，極少再出血及死亡液體復(fù)蘇立即建立快速靜脈通道，選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。根據(jù)失血的多少短時(shí)間內(nèi)輸入足量液體，糾正循環(huán)血量不足。液體的種類(lèi)：包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。血管活性藥物：在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性

10、藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。癥狀、體征和液體補(bǔ)充血液丟失(ml)7507501500150020002000脈率100100120140血壓正常正常下降下降脈壓正?；蛟黾訙p低減低減低呼吸率14202030304035尿量302030精神狀態(tài)輕度焦慮中度焦慮焦慮和意識(shí)模糊意識(shí)模糊和昏睡液體補(bǔ)充晶體液晶體液晶體液和血液晶體液和血液內(nèi)鏡治療指征有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動(dòng)性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360內(nèi)鏡治療9.有噴射性

11、出血、活動(dòng)性滲血以及可見(jiàn)裸露血管者應(yīng)接受內(nèi)鏡治療 。強(qiáng)烈推薦，高級(jí)別證據(jù)Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360內(nèi)鏡治療10.潰瘍基底清潔或有扁平黑斑的患者不必接受內(nèi)鏡治療 。有條件推薦，中級(jí)別證據(jù)Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360內(nèi)鏡治療11.不應(yīng)單獨(dú)使用腎上腺素注射治療。如果使用，應(yīng)與另一種止血療法聯(lián)用 。有條件推薦，高級(jí)別證據(jù)Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360內(nèi)鏡治療12.建議用雙極電凝或熱探頭進(jìn)行

12、熱凝固療法或注射組織硬化劑（如無(wú)水乙醇）止血。上述止血方法可減少進(jìn)一步出血、對(duì)手術(shù)的需求以及降低死亡率 。強(qiáng)烈推薦，高級(jí)別證據(jù)Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360Types of endoscopic therapy Injection Ablative（切除的、摘除的） Mechanical Combination（聯(lián)合治療）Novel techniques（新的治療措施）Endoscopic therapy injectionReduce blood flow by temporary local tamponade （填塞）

13、Vasoconstricting agents reduce blood flow-Adrenaline 1:10,000 -1:100,000Sclerosants（組織硬化劑） Ethanolamine（乙醇胺） PolidocanolEthanol（乙醇）Tissue adhesive HistoacrylFibirin glueEndoscopic therapy ablative Contact ablative therapy by Thermo coagulation heat probe Electro coagulation BICAP（雙極電凝）, Gold probe N

14、on contact ablative argon(氬氣) plasma cougulation Endoscopic therapy ablative Coaptive coagulation compress vessel & cougulate 15-20 watts for 8-12 seconds for 4-6 pulsesLarger 10 French more effective than 7 French probes Endoscopic therapymechanical hemoclips（止血夾）Application of a clip in upper GI b

15、leedingEndoscopic therapy combination Injection combined with thermo-coagulation therapy Inject first 1:10,000 adrenaline Can use combination probe May inject and clipHemospray 95% acute hemostasis Sung JJ Endoscopy. 2011 Apr;43(4):291-5. Epub 2011 Mar 31. duodenal ulcerDieulafoy病變常難以診斷與治療皮圈結(jié)扎注射治療熱治

16、療止血夾藥 物 治 療 pH值7 - 止血最為有利 pH值5.4 - 血小板的聚集及凝血 過(guò)程停止 pH值4.0 - 胃蛋白酶激活，血凝 塊裂解 pH值6 - 判定抑酸藥治療上消 化道出血的重要指標(biāo)抑制胃酸分泌抑制血痂形成/溶解血痂黏膜組織損傷H+PPI血小板凝聚pH6PPIs制酸止血原理抑制胃酸治療上消化道出血使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效 Sung JJY, et al. Gut 2011臨床資料表明：(1)PPI的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率。(2)盡可能

17、早期應(yīng)用PPI，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI可以改善出血病灶的內(nèi)鏡表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。(3)內(nèi)鏡介入治療后，應(yīng)用大劑量PPI可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率。(4)靜脈注射PPI劑量的選擇：推薦大劑量PPI治療，80mg靜脈推注后，以8 mgh速度持續(xù)輸注72 h，適用于大量出血患者；常規(guī)劑量PPI治療:40 mg靜脈輸注，每12 h一次，實(shí)用性強(qiáng)，適于基層醫(yī)院開(kāi)展。藥物治療13.有活動(dòng)性出血、裸露血管或黏附血凝塊的患者，在內(nèi)鏡下治療成功后應(yīng)給予靜脈PPI治療，建議首劑大劑量靜脈推注80 mg后，8 mg/h連續(xù)輸注72小時(shí) 。 強(qiáng)烈推薦，高級(jí)別證據(jù)Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360藥物治療PPI療法（例如口服PPI，每日1次） 。強(qiáng)烈推薦，中級(jí)別證據(jù)Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360獲益風(fēng)險(xiǎn)是臨床診治的基本原則無(wú)不良反應(yīng)的診治是沒(méi)有的，獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)是臨床診治手段選擇的基本原則。效果 可能發(fā)生的不良反應(yīng)規(guī)范診治 獲益最大化內(nèi)鏡下治療和PPI治療內(nèi)鏡檢查前有效的復(fù)蘇，早期內(nèi)鏡檢查 識(shí)別高危人群 整體獲益工作總結(jié) 2003.01-2014.03，1472例上消化道出血患者入住我院，其中男性患者759例，女