內(nèi)科學課件：呼吸系統(tǒng)疾病病人護理

1、 呼吸系統(tǒng)疾病病人護理 nurse of the diseases of respiratory system 教學要求呼吸困難、肺源性呼吸困難的定義（了解）常見護理問題（重點掌握）氣體交換受損的護理措施（重點掌握）II型呼吸衰竭的氧療原則（掌握）機械通氣的定義（掌握）機械通氣的適應癥、禁忌證、撤機指征及并發(fā)癥。 （熟悉）大綱1.引起金屬音調(diào)的咳嗽是 A縱隔腫瘤 B聲帶炎 C喉炎 D喉結(jié)核 E喉癌形成性練習形成性練習3、女性，24歲。近一周間斷痰中帶血，入院治療。5min前病人突然開始咯血，護士立即采取的搶救措施中不正確的是：A 輕拍背部B 取半臥位C 保持呼吸道通暢D 必要時可使用呼吸興奮劑

2、E 可使用較粗鼻導管進行器械吸引（三） 肺源性呼吸困難 1大氣O2 CO2 O2 CO2 O2 CO2 （肺臟） 外呼吸（血液）氣體運輸（細胞） 內(nèi)呼吸正常呼吸過程三個環(huán)節(jié) 呼吸困難（dyspnea)定義：指呼吸時有異常的不舒適感主觀：感覺空氣不足、呼吸費力， 客觀：呼吸運動用力， 可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變重者出現(xiàn)張口呼吸、發(fā)紺、端坐呼吸及鼻翼扇動、輔助呼吸肌參與呼吸運動等體征 主要由呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病引起呼吸困難 概念病因評估診斷目標措施評價呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2呼吸困難 概念病因評估診斷目標措施評價肺原性呼吸困難（respiratoric Dysp

3、nea）病 因呼吸道疾病（氣管肺疾?。┓窝懿∽兩窠?jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因COPD，支氣管哮喘；喉、氣管與支氣管痙攣、炎癥、腫瘤或異物肺血管栓塞、毛細血管瘤、肺梗死肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺不張、肺栓塞、重癥肺結(jié)核、彌散性肺纖維化、肺水腫、矽肺、ARDS氣胸、大量胸腔積液、胸廓畸形、外傷、手術(shù)創(chuàng)傷；膈運動障礙等腦血管病變、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等 呼吸困難時的表現(xiàn)：三種常見類型吸氣性呼吸困難（三凹征）呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難呼吸困難概念病因評估診斷目標措施評價類型 時像 特點 病因 吸氣性 吸氣 吸氣時間延長 上氣道機械梗阻 呈三凹征呼氣性 呼氣 呼氣時間延長 下呼吸道阻塞 哮鳴音

4、肺泡彈性減弱 混合性 吸氣與呼氣 BS異常 換氣功能障礙 病理性呼吸音肺性呼吸困難臨床分類呼吸困難 概念病因評估診斷目標措施評價胸骨上窩鎖 骨上窩肋間隙三 凹 征呼吸困難 概念病因評估診斷目標措施評價 （1）病史。 （2）呼吸困難特點。起病情況、類型 、呼吸頻率、深度和節(jié)律的變化。評估呼吸困難和缺氧的程度。了解伴隨癥狀。 呼吸困難 概念病因評估診斷目標措施評價 護理評估病史（一）一、患病及治療經(jīng)過起病緩急有無誘因年齡、性別伴隨癥狀活動情況呼吸困難概念病因評估診斷目標措施評價 護理評估病史（一）一、患病及治療經(jīng)過呼吸困難特點1、起病緩急：呼吸困難 概念病因評估診斷目標措施評價 護理評估病史（一）

5、突發(fā)者：呼吸道異物、張力性氣胸較急者：肺水腫、肺不張、氣胸、大葉性肺炎緩慢者：COPD、慢性肺源性心臟病、肺結(jié)核一、患病及治療經(jīng)過呼吸困難特點注意呼吸困難類型2、有無誘因（與時間、環(huán)境關(guān)系）呼吸困難 概念病因評估診斷目標措施評價 護理評估病史（一）過敏物質(zhì)接觸史：支氣管哮喘、變異性咳嗽活動有關(guān)者：慢性肺源性心臟病、間質(zhì)性肺炎過度用力或屏氣：自發(fā)性氣胸一、患病及治療經(jīng)過呼吸困難特點3、年齡、性別呼吸困難 概念病因評估診斷目標措施評價 護理評估病史（一）青年人：肺結(jié)核、胸膜病癥老年人：肺癌、COPD、冠心病女性突發(fā)呼吸困難：癔癥一、患病及治療經(jīng)過呼吸困難特點4、伴隨癥狀呼吸困難 概念病因評估診斷目

6、標措施評價 護理評估病史（一）有無咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、神志改變等有無心悸、發(fā)紺、面色蒼白、四肢厥冷等一、患病及治療經(jīng)過呼吸困難特點口唇及指甲發(fā)紺球結(jié)膜充血水腫1. 發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音： 支氣管、肺疾病2. 伴發(fā)熱：感染性疾病 3. 伴胸痛：肺、胸膜疾病 4. 伴咳嗽吐膿痰：支氣管、肺感染性疾病 5. 伴吐粉紅色泡沫痰：急性左心衰 伴隨癥狀與疾病呼吸困難 概念病因評估診斷目標措施評價 護理評估病史（一）5、活動情況（嚴重程度）呼吸困難概念病因評估診斷目標措施評價 護理評估病史（一）一、患病及治療經(jīng)過呼吸困難特點依其與活動的關(guān)系分為輕、中、重三度輕度：由中度及中度以上體力活動引起中度：輕度

7、體力活動（如走路、日常活動等）重度：可由洗臉、穿衣等活動引起，甚至休息 也有發(fā)作重度者表現(xiàn)為端坐呼吸，即病人平臥時呼吸困難加重，坐起時呼吸困難減輕，因而迫使病人采取坐位呼吸困難性質(zhì)反復發(fā)作性呼吸困難-支氣管哮喘夜間陣發(fā)性呼吸困難-急性左心衰慢性進行性氣促-慢阻肺急性氣促伴胸痛-氣胸、胸腔積液、肺炎吸氣性喘鳴音-喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞呼吸困難 概念病因評估診斷目標措施評價 護理評估病史（一）（3）治療及相關(guān)檢查情況使用抗生素、祛痰藥情況。胸片、肺功能、 動脈血氣分析情況。病人對治療的反應（5）病人睡眠情況。詢問入睡方式，觀察病人睡眠的時間、質(zhì)量，是否需要輔助睡眠的措施，評估干擾睡眠的

8、因素呼吸困難 概念病因評估診斷目標措施評價 護理評估病史（一）呼吸困難 概念病因評估診斷目標措施評價 護理評估病史（一）二、心理-社會方面呼吸困難是否與精神因素有關(guān)有無緊張、焦慮、抑郁或恐懼等 不良情緒及其程度是否對病人的日常生活和睡眠造成影響， 如：有無疲乏、失眠、注意力不集中呼吸困難概念病因評估診斷目標措施評價 護理評估病史（一）三、生活史個人史：生長、居住、工作環(huán)境生活方式：不良嗜好：身體評估：1.神志 2.面容與表情 3.呼吸頻率、深度和節(jié)律變化 4.胸部輔助檢查：血氣分析，肺功能呼吸困難的評估呼吸困難概念病因評估診斷目標措施評價胸部體檢 視診 桶狀胸異常呼吸型態(tài) 頻率異常 深淺度異常

9、 節(jié)律異常 聲音異常呼吸困難 概念病因評估診斷目標措施評價正常呼吸：1218次/min呼吸過速：24次/min,發(fā)熱、缺氧、甲亢等呼吸過緩：10次/min，麻醉劑過量、顱內(nèi)壓增高正常呼吸呼吸深快：過度通氣、呼堿；劇烈運動、情緒激動或過度緊張正常呼吸呼吸深大：庫氏呼吸；代酸（尿毒癥、糖尿病）正常呼吸呼吸淺快：肺受到壓迫或呼吸中樞、肺實質(zhì)性病變，如呼吸肌麻痹、嚴重腹水、胸水、肺炎等潮式呼吸（Cheyne-Stokes respitation）：周期性，約30120sPaCO2上升刺激化學感受器呼吸中樞興奮PaCO2濃度回復化學感受器刺激漸弱呼吸中樞興奮漸弱PaCO2濃度正?；瘜W感受器刺激消失呼吸中

10、樞興奮性暫停間斷呼吸（Biots respiration）： 呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。發(fā)生機理：同潮式呼吸，比潮式呼吸更為嚴 重，多在臨終前出現(xiàn)。 常見原因：顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭嘆息樣呼吸（sighing respiration） 在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲發(fā)生機理：一般為呼吸功能性改變常見：神經(jīng)衰弱、精神緊張或憂郁癥患者， 也見于臨終患者。蟬鳴樣呼吸 吸氣時發(fā)出高音調(diào)的音響 見于喉頭水腫痙攣、喉頭異物等病人。鼾聲呼吸 呼氣時發(fā)出粗糙的鼾聲 見于深昏迷等病人。呼吸聲音異常呼吸困難 概念病因評估診斷目標措施評價 護理診斷呼吸困難概念病因評估診斷目標措施評價（1）氣

11、體交換受損 （2）低效性呼吸型態(tài) （3）活動無耐力 與呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙有關(guān) 與支氣管平滑肌痙攣、氣道狹窄或肺氣腫有關(guān) 與呼吸功能受損導致機體缺氧狀態(tài)有關(guān)注意氣體交換受損與低效性呼吸型態(tài)的區(qū)別護理診斷 （鑒別）氣體交換受損（Impaired Gas Exchange ）： 個體經(jīng)受的在肺泡與微血管之間的氣體交換降低的狀態(tài)。診斷依據(jù)：主要依據(jù)：(1)呼吸困難 (2)血氣分析結(jié)果次要依據(jù)：主要為慢性缺氧所致的各種改變神志精神：焦慮，嗜睡，易疲勞，頭痛等。體征表現(xiàn)：心、肺外觀，端坐呼吸，吹氣樣呼吸，聽診呼吸音低，有羅音，循環(huán)的體征。呼吸困難 概念病因評估診斷目標措施評價定義：個體

12、的吸氣和/或呼氣型態(tài)不能使肺充分擴張和排空，多 數(shù)由呼吸過速和過度通氣所致。診斷依據(jù)：主要依據(jù)：呼吸速率和型態(tài)變化。次要依據(jù)：(1)發(fā)紺和鼻翼扇動 端坐呼吸 呼氣延長和撅嘴呼吸 桶狀胸，肺活動度減弱 血氣異常原因和促成因素:支氣管阻塞，呼吸阻力增加。低效型呼吸型態(tài)護理診斷 （鑒別）呼吸困難 概念病因評估診斷目標措施評價呼吸困難概念病因評估診斷目標措施評價病例1：病人男，20歲，突然右側(cè)胸痛，大汗淋漓，呼吸困難，聽診右側(cè)呼吸音消失。病例2：病人男，75歲，反復咳嗽、咳痰、氣喘20年，近一周來氣喘加劇，四肢末梢、口唇明顯紫紺。1、病人自述呼吸困難減輕。2、能進行有效的休息和活動，活動耐力逐漸提高。

13、呼吸困難概念病因評估診斷目標措施評價護理目標護理措施（及依據(jù)）一般護理藥物護理病情觀察對癥支持其他概念病因評估診斷目標措施評價請思考：呼吸困難類型？呼吸困難生命體征（神志、呼吸）癥狀、體征的變化氧療療效（氧中毒）新情況的出現(xiàn)實驗室及其他檢查遵醫(yī)囑給止喘、呼吸興奮劑、藥物的特殊要求觀察藥物療效及副作用環(huán)境（過敏原）休息和活動體位飲食（清醒、少食多餐，容易咀嚼且吞咽的食物）心理口腔衛(wèi)生呼吸功能鍛煉 縮唇呼吸與腹式呼吸合適的氧療、機械通氣吸入劑的使用保持呼吸道通暢呼吸困難時的體位4646 呼吸困難時的體位采取合適、舒適體位,如半臥位或端坐位，必要時設(shè)置跨床小桌，方便病人休息。護理措施體位呼吸困難概念

14、病因評估診斷目標措施評價a. 機制 呼吸頻率 呼吸興奮劑 呼吸中樞 潮氣量 氧耗量，CO2生成 合理使用呼吸興奮劑護理措施藥物呼吸困難 概念病因評估診斷目標措施評價b. 適應癥 效果好中樞抑制 權(quán)衡應用支氣管肺疾患，呼吸肌疲勞 無效呼吸肌病變，間質(zhì)纖維化，肺水腫，肺炎c. 注意 應用同時：減輕呼吸道機械負荷 提高吸氧濃度 可配合機械通氣 常用藥物：尼可劑米（可拉明） 山梗菜鹼（洛貝林）概念病因評估診斷目標措施評價呼吸困難護理措施藥物合理使用呼吸興奮劑 呼吸困難減輕 呼吸頻率減慢 發(fā)紺減輕、心率減慢 活動耐力增加呼吸困難概念病因評估 診斷目標措施評價護理措施氧療效果有效的指標氧療的副作用氧中毒

15、主要癥狀胸骨后疼痛、 進行性呼吸困難肺不張 煩躁、呼吸困難、發(fā)紺、昏迷呼吸道分泌物干燥晶狀體后纖維組織增生呼吸抑制概念病因評估診斷目標措施評價呼吸困難概念病因評估診斷目標措施評價呼吸困難 縮唇呼吸與腹式呼吸概念病因評估診斷目標措施評價呼吸困難 縮唇呼吸與腹式呼吸COPD患者練腹式呼吸吸氣時鼓肚子呼氣時癟肚子呼吸困難 概念病因評估診斷目標措施評價中心供氧裝置概念病因評估診斷目標措施評價呼吸困難 氧氣枕 鼻導管、鼻塞、面罩護理措施氧療方式a. 神清，輕中度呼衰無創(chuàng)鼻面罩b. 病情重不能配合，昏迷人工氣道(插管）c. 需長期機械通氣氣管切開概念病因評估診斷目標措施評價呼吸困難 機械通氣護理措施氧療方

16、式吸氧的濃度：概念病因評估診斷目標措施評價呼吸困難空氣中占20.93% 40%60%的氧是安全的 低于25%無治療價值； 高于70%時間超過12天就會 發(fā)生氧中毒護理措施氧療濃度低濃度吸氧 氧濃度50流量L/min流量 L/min流量4L/min吸氧濃度（%）=21+4氧流量（L/min）概念病因評估診斷目標措施評價呼吸困難護理措施氧療請思考：某患者吸氧濃度為33，請問氧流量應該調(diào)節(jié)為多少？59 呼衰- 一般流量或短時間內(nèi)高濃度、高流量 一般：流量（24L/min）、濃度（29%37%） 嚴重：面罩短時間、間歇高流量（46L/min） 高濃度（45%53%）給氧 呼衰- 低濃度、低流量、持續(xù)吸

17、氧呼吸困難 概念病因評估診斷目標措施評價護理措施氧療正確的流量型呼衰（co2潴留）不能同濃度吸氧的理論依據(jù)：1.呼吸中樞的化學感受器對co2反應性差，此時呼吸 運動主要靠Pao2降低對外周化學感受器的刺激作用 得以維持。進行氧療時，如吸入高濃度氧，由于削 弱了低O2血癥對外周化學感受器（頸A竇和主動脈 體）的反射刺激；可造成呼吸抑制，通氣狀況進一 步惡化， co2上升，嚴重時陷入co2麻痹狀態(tài)。概念病因評估診斷目標措施評價呼吸困難 型呼衰（co2潴留）不能同濃度吸氧的理論依據(jù)：2. 吸入高濃度O2解除低O2性肺血管收縮 肺內(nèi)血流重新分布 生理死腔 肺泡 通氣量 Paco2；概念病因評估診斷目標

18、措施評價呼吸困難 3.根據(jù)血紅蛋白氧離解曲線特性：氧離曲線與影響因素嚴重缺O(jiān)2時，PaO2與SaO2的關(guān)系處于氧離解曲線的陡直段。PaO2稍有 SaO2便有較多的。H+、PCO2、T和 2，3-DPG曲線右移血氧飽和度 Hb與O2親合力型呼衰（co2潴留）不能同濃度吸氧的理論依據(jù)：概念病因評估診斷目標措施評價呼吸困難4.吸入不同濃度氧，肺泡氧分壓與肺泡通氣量關(guān)系從陡直到平坦PaO2PaCO2PaO221mmHgPaCO26m絕大多數(shù)截留在上呼吸道 直徑1-5m肺內(nèi)分布 直徑3540次/分或68次/分， 或呼吸不規(guī)則 或自主呼吸微弱或消失概念病因評估診斷目標措施評價呼吸困難3.意識障礙4.嚴重低

19、氧血癥PaO250mmhg， 且經(jīng)過高濃度給氧仍50mmhg，5.PaCO2進行性升高，PH動態(tài)下降機械通氣使用指征：總則：有以上情況存在時，宜盡早建立人工氣道，進行人通氣，不要等到呼吸心跳瀕臨停止甚至停止以后再考慮機械通氣。概念病因評估診斷目標措施評價呼吸困難伴有肺大泡的呼吸衰竭未經(jīng)引流的氣胸和縱隔氣腫嚴重肺出血急性心肌梗死低血容量性休克末補足血容量者機械通氣禁忌癥：無絕對禁忌癥，為相對禁忌癥概念病因評估診斷目標措施評價呼吸困難肺損傷 氣壓傷最常見呼吸性堿中毒氧中毒呼吸系統(tǒng)感染呼吸機故障所致的并發(fā)癥機械通氣并發(fā)癥：概念病因評估診斷目標措施評價呼吸困難氣管插管脫出和管道脫開氣管插管滑入右主支氣

20、管人工氣道堵塞呼吸機管道堵塞其它：斷電、呼吸切換障礙、機械故障機械通氣并發(fā)癥：-呼吸機故障所致的并發(fā)癥概念病因評估診斷目標措施評價呼吸困難概念病因評估診斷目標措施評價呼吸困難課堂小結(jié)呼吸困難定義：指呼吸時及有一種異常的不舒適感，病人主觀上感覺空氣不足，呼吸不暢，客觀上表現(xiàn)為呼吸用力，呼吸頻率、深度及節(jié)律異常肺原性呼吸困難定義：由于呼吸系統(tǒng)病癥引起通氣、換氣功能障礙，發(fā)生缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。三種常見類型：吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混 合性呼吸困難 護理評估概念病因評估診斷目標措施評價呼吸困難課堂小結(jié)一、病史-呼吸困難的特點二、身體評估-呼吸運動三、實驗室檢查-血氣分析護理問題（1

21、）氣體交換受損 （2）低效性呼吸型態(tài) （3）活動有耐力護理措施（及依據(jù)）一般護理體位、心理支持藥物護理呼吸興奮劑病情觀察氧療效果對癥支持呼吸功能訓練、合適氧療、其他概念病因評估診斷目標措施評價呼吸困難 課堂小結(jié)思考題一、名詞解釋 1. 呼吸困難 2. 肺源性呼吸困難二、簡答題 1.II型呼衰患者為何要持續(xù)低流量給氧概念病因評估診斷目標措施評價呼吸困難案例3病人，女，68歲，咳、痰、喘15年，咳嗽加劇，痰呈黃色，不易咳出兩天，夜間煩躁不眠，白晝嗜睡。體檢：T38，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，發(fā)紺，皮膚溫暖。球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈怒張，桶狀胸，肺底濕啰音。實驗

22、室檢查：血常規(guī) WBC14.5109/L，動脈血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步診斷：COPD、型呼吸衰竭、肺性腦病。概念病因評估診斷目標措施評價呼吸困難1.為什么診斷為型呼吸衰竭、肺性腦??？2.主要護理問題思考題概念病因評估診斷目標措施評價呼吸困難 病例分析1診斷分析 該病人咳嗽、咳痰伴氣喘15年，桶狀胸，符合COPD診斷。有CO2潴留表現(xiàn)，動脈血氣分析提示PaO2降低、PaCO2增高，符合慢性呼吸衰竭（型）的診斷。有神志改變，符合肺腦診斷。初步診斷為：COPD、慢性呼吸衰竭（型）、肺性腦病。概念病因評估診斷目標措施評價呼吸困難2、護理分析 咳嗽、咳痰伴氣喘保持氣道通暢、半

23、臥位或端坐位、吸氧?？人浴⒖赛S色、發(fā)熱應用抗生素、霧化、飲水、濕化空氣、叩背、協(xié)助排痰。發(fā)紺、球結(jié)膜水腫氧療護理、呼吸興奮劑應用護理、必要時機械通氣護理。意識障礙密切觀察神志等病情變化情況。 病例分析概念病因評估診斷目標措施評價呼吸困難1.疾病預防指導2.疾病知識指導 3.病情監(jiān)測指導 4. 對癥指導（用藥、吸氧、吸入劑）5. 心理指導 健康指導 呼吸系統(tǒng)疾病課堂小結(jié)1. 呼吸系統(tǒng)常見癥狀有： 咳嗽、咳痰，呼吸困難，咯血2. 呼吸系統(tǒng)癥狀的主要護理措施有：（1）保持呼吸道通暢（排痰、除血）（2）窒息搶救護理（3）正確實施氧療等 病例 病人，男，69歲，吸煙40年，反復咳嗽、咳痰30年，每年發(fā)作

24、持續(xù)超過3個月。呼吸困難5年。體檢：體溫38.6，脈搏102次/分，呼吸26次/分，血壓130/70mmHg。神志清楚，口唇發(fā)紺，桶狀胸，呼吸運動減弱，語顫減低，叩診過清音，雙肺滿布哮鳴音。血常規(guī)：白細胞12.2109/L。X線:兩肺透亮度增加。初步診斷為:慢支,阻塞性肺氣腫。 病例結(jié)合上述病例請思考：1、為什么初步診斷為慢性支氣管炎、 阻塞性肺氣腫？2、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、 COPD三者之間有什么關(guān)系？3、怎樣治療、護理？ 病例分析1診斷分析 病人有吸煙、慢支病史，有桶狀胸、肺氣腫體征，X線胸片顯示兩肺透亮度增加，符合慢性支氣管支、阻塞性肺氣腫診斷，又因為病人近期有發(fā)熱、咳黃膿痰、白細胞升高情況，所以初步診斷為慢支急性發(fā)作期 、阻塞性肺氣腫。2、護理分析 黃膿痰不易咳出，發(fā)熱，白細胞升高保持呼吸道通暢，觀察排痰情況，配合應用抗生素、祛痰藥，發(fā)熱護理呼吸困難持續(xù)低流量吸氧用支氣管擴張藥、糖皮質(zhì)激素用藥護理營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量飲食護理吸煙指導