銅川市人民醫(yī)院：慢性乙型肝炎檢測(cè)工作和診斷和治療

1、銅川市人民醫(yī)院：慢性乙型肝炎檢測(cè)工作和診斷和治療01病毒性疾病病程的診斷與評(píng)價(jià) 02慢性乙型肝炎概覽03慢性乙肝的檢測(cè)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)慢性乙型肝炎的臨床診斷總結(jié)0405病毒性疾病病程的診斷與評(píng)病毒性疾病病程的診斷與評(píng)價(jià) 病毒性疾病病程的診斷與評(píng)價(jià)0101 病毒性疾病病程的診斷與評(píng)價(jià)感染與免疫狀態(tài)的評(píng)價(jià)，這是實(shí)驗(yàn)室的任務(wù)。在對(duì)感染性疾病復(fù)雜的診斷性試驗(yàn)之前，應(yīng)先評(píng)價(jià)感染的常用參數(shù)。發(fā)熱、血沉增高和淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，是病毒感染的典型表現(xiàn)。病毒感染所引發(fā)的直接或間接的結(jié)果是疾病的診斷與預(yù)后，臨床醫(yī)生的任務(wù)。通常利用實(shí)驗(yàn)室參數(shù)分析器官功能。病毒性疾病病程的診斷與評(píng)價(jià) 病毒性實(shí)驗(yàn)室診斷的主要技術(shù) 檢測(cè)病毒性傳染

2、病光學(xué)顯微鏡和電子顯微鏡病毒的細(xì)菌培養(yǎng)雞胚、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物用特定的抗體作病毒結(jié)構(gòu)成分的檢測(cè)分子生物學(xué)診斷 用特定抗原檢測(cè)病毒誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答體液免疫反響的測(cè)定細(xì)胞免疫反響的測(cè)定實(shí)驗(yàn)動(dòng)物抗體產(chǎn)生實(shí)驗(yàn)病毒性疾病病程的診斷與評(píng)病毒性疾病病程的診斷與評(píng)價(jià)慢性乙型肝炎概覽慢性乙型肝炎病原學(xué)02乙型肝炎病毒Dane顆粒結(jié)構(gòu)模式L蛋白M蛋白S蛋白C蛋白02 病原學(xué) 乙肝病毒HBV蛋白質(zhì)的基因組成 HBV四個(gè)開放讀碼框包括S區(qū)、C區(qū)、P區(qū)、X區(qū)均可能發(fā)生突變，導(dǎo)致乙肝病毒生物學(xué)改變，進(jìn)而干擾臨床的檢測(cè)與治療。S基因編碼外表蛋白，經(jīng)蛋白水解裂酶裂解為小蛋白的HBsAg，是病毒外殼主要的外表蛋白質(zhì)C基因編碼病毒的核心蛋白

3、，表現(xiàn)為一個(gè)更長(zhǎng)的蛋白及HBeAg，由于折疊的方式不同，具有不同的免疫原性，是HBcAg.產(chǎn)物的非直接標(biāo)志物。P基因編碼在病毒顆粒中出現(xiàn)的DNA聚合酶X基因可能在HBV相關(guān)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌中扮演重要角色。03 病原學(xué)當(dāng)HBV侵入肝細(xì)胞后，形成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA (cccDNA)；cccDNA半衰期較長(zhǎng)，難以從體內(nèi)徹底去除，對(duì)慢性感染起重要作用。HBV至少有9 個(gè)基因型AI，我國(guó)以B型和C型為主。HBV基因型與疾病進(jìn)展和干擾素治療應(yīng)答有關(guān)，與C基因型感染者相比，B基因型感染者較少進(jìn)展為慢性肝炎、肝硬化和HCC。其中HBsAg膜外區(qū)的“a決定簇 是突變的熱區(qū)。目前HBsAg檢測(cè)試劑盒主要檢測(cè)“a決

4、定簇 的AA141-145表位，其突變后，檢測(cè)試劑無(wú)法識(shí)別HBsAg，臨床上會(huì)出現(xiàn)HBsAg檢測(cè)結(jié)果為陰性隱匿型乙型肝炎病原學(xué) 2、免疫組化法顯示：1、早在發(fā)病前幾周在肝細(xì)胞漿內(nèi)和細(xì)胞核內(nèi)可分別檢測(cè)出HBsAg和HBcAg.。2在潛伏期：HBV-DNA、HBsAg、HBeAg和抗HBc-IgM會(huì)在血清中相繼出現(xiàn)陽(yáng)性。3、在發(fā)病期40-60天，HBsAg濃度達(dá)峰值.4、大約5%病例在發(fā)病期HBsAg為陰性，在此情況下，急性病例只能靠檢測(cè)高濃度的HBc-IgM滴度來(lái)確診5、5%-10%的成年人和90%的新生兒在感染后沒(méi)有能力去除病毒，成為慢性肝炎的攜帶者。02 慢性乙型肝炎概覽全球約有2400萬(wàn)人

5、攜帶HBV慢性乙肝CHB是全球第十大死因2021年全國(guó)129歲人群乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，1-4歲、5-14歲、15-29歲人群流行率分別為0.32%、0.94%、4.38%中國(guó)CDC中國(guó)乙型肝炎呈慢性化的主要原因是感染多始于幼齡，已母嬰垂直傳播為主。病毒性疾病病程的診斷與評(píng)病毒性疾病病程的診斷與評(píng)價(jià)慢性乙型肝炎概覽慢性乙肝的檢測(cè)0303 慢性乙肝的檢測(cè)1、主要為實(shí)驗(yàn)室檢查，以及影像學(xué)檢查、病理檢查實(shí)驗(yàn)室檢查主要是血清學(xué)指標(biāo)乙肝病毒感染的不同血清學(xué)指標(biāo)的診斷意義 是否感染過(guò) ？診斷 既往 病毒存在與否 診斷 療效 病毒存在狀態(tài) 復(fù)制水平 有無(wú)傳染性 與HBV-DNA結(jié)合有無(wú)免疫力 是

6、否產(chǎn)生抗HBsHBsAg 抗HBs HBeAg 抗HBc 抗HBc XMutation of S & Pre-SS基因“a決定簇 G 145 R 變異，與抗-HBs 的親和力降低S 基因變異可導(dǎo)致隱匿性HBV 感染(occult HBV infection) ，表現(xiàn)為血清HBsAg 陰性，但仍可有HBV 低水平復(fù)制 (血清HBV DNA 常 104 拷貝/ml) 獻(xiàn)血員人群，隱匿性HBV感染的檢出率可達(dá)0.19%14慢性乙型肝炎的檢測(cè)HBV-DNA基因型和變異檢測(cè) 1、HBV-DNA定量檢測(cè)，主要用于判斷慢性HBV感染的病毒復(fù)制水平，可用于抗病毒治療適應(yīng)證的選擇和療效的判斷。 2、HBV基因分

7、型和耐藥突變株的檢測(cè)。基因型特異性引物聚合酶鏈反響PCR：敏感的檢測(cè)HBV-DNA基因序列測(cè)定法：用于檢測(cè)HBV的變異、檢測(cè)或排除感染的來(lái)源、測(cè)定 HBV的基因型和血清型線性探針?lè)聪螂s交法：檢測(cè)血清非典型性HBV感染的方法 生物化學(xué)方法、ALT、AST、ALP、TBA、GGT、血清白蛋白和球蛋白等1.2 HBsAg檢測(cè)中存在的問(wèn)題 最大的問(wèn)題是“假陰性其原因由于商品化的試驗(yàn)系統(tǒng)都是應(yīng)用針對(duì)HBsAg“ a 決定簇的單克隆抗體，在這個(gè)區(qū)域出現(xiàn)點(diǎn)突變就會(huì)出現(xiàn)臨界數(shù)值或陰性結(jié)果。 HBsAg的含量低于檢測(cè)下限。如感染的“窗口期，急性期后或恢復(fù)期，自限性感染末期的攜帶者等。HCV、HDV的重疊感染可能

8、對(duì)HBV感染或HBsAg的表達(dá)有抑制作用。測(cè)定方法所用抗體對(duì)HBV不同基因型檢測(cè)的敏感性不同鉤狀效應(yīng)標(biāo)本存放時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)凍融。假陽(yáng)性的問(wèn)題B、假陽(yáng)性的問(wèn)題1、內(nèi)源性干擾因素：類風(fēng)濕因子、補(bǔ)體、治療性抗體，溶菌酶、合并其他病毒感染，自身免疫性疾病、血透。2、外源性干擾因素：溶血，細(xì)菌污染，凝固不全，操作不當(dāng)臨近孔污染、加錯(cuò)樣等。發(fā)病后的HBsAg 發(fā)病后的HBsAg發(fā)病后的HBsAg通常不是一直陽(yáng)性，并且在1-4月內(nèi)可被靈敏的方法檢測(cè)出來(lái)。 大約5%的急性乙肝和一小局部慢性乙肝感染中，HBsAg可檢測(cè)不出，是屬HBsAg陰性乙肝。可用抗HBc-IgM和 HBV-DNA 。HBsAg的持續(xù)時(shí)間，H

9、BsAg持續(xù)六個(gè)月以上，如見(jiàn)于90%的新生兒和10%的成人感染，病毒不能近期被去除，即為急性乙肝或慢性HBsAg攜帶狀況。檢測(cè)中的少見(jiàn)模式 檢測(cè)中的少見(jiàn)模式 一、HBsAg與抗-HBs同時(shí)陽(yáng)性接種乙肝疫苗后，雖有正常的抗-HBs應(yīng)答，但仍能感染“a決定簇變異的免疫逃逸毒株，與-HBs并存前后感染不同亞型的HBV，一種產(chǎn)生抗體，另一種沒(méi)有。由于S基因變異，其編碼的HBsAg抗原性改變，原型抗-HBs不能去除HBsAg抗-HBs滴度低，不能去除HBsAg，形成免疫復(fù)合物。少數(shù)關(guān)節(jié)炎和乙肝腎的慢性乙肝患者可出現(xiàn)。血清轉(zhuǎn)換的時(shí)刻自然或藥物治療例如，干擾素治療即能抑制病毒復(fù)制，又能調(diào)節(jié)宿主免疫，在治療中

10、發(fā)生HBsAg向抗-HBs的轉(zhuǎn)換檢測(cè)中的少見(jiàn)模式 二、 HBeAg與抗-HBe同時(shí)陽(yáng)性治療過(guò)程中會(huì)發(fā)生HBeAg向抗HBe的血清轉(zhuǎn)換機(jī)體同時(shí)或先后感染了HBV的不同亞型所致 三、抗-HBc陽(yáng)性，其他指標(biāo)陰性為以往或慢性乙肝，與HDV或HCV共同感染，逃避診斷的變異株，非特異性陽(yáng)性。也可能為HBsAg陰性的慢性乙肝。四、對(duì)于特殊人群：HIV感染的患者、透析患者、接受移植患者，由于免疫力低下，通常出現(xiàn)HBV復(fù)制的指標(biāo)HBeAg、高滴度的HBV-DNA，HBcAg與抗-HBc形成免疫復(fù)合物。因此在大多數(shù)病例中檢測(cè)不到抗-HBc。病毒性疾病病程的診斷與評(píng)病毒性疾病病程的診斷與評(píng)價(jià)慢性乙型肝炎概覽慢性乙

11、肝的臨床診斷0404 慢性乙型肝炎的臨床診斷 慢性乙型肝炎的臨床診斷HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，或有乙肝HBsAg陽(yáng)性史，現(xiàn)HBsAg仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染。根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、肝功能試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為： 1HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV-DNA和HBeAg陽(yáng)性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。 2HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV DNA陽(yáng)性，HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。上述兩型慢性乙型肝炎根據(jù)肝功能試

12、驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，也可進(jìn)一步分為輕度、中度和重度 (見(jiàn)2021年?慢性乙型肝炎防治指南?)04 慢性乙型肝炎的臨床診斷 作為檢測(cè)療效的重要標(biāo)志CHB理想治療終點(diǎn)：持續(xù)的HBsAg消失。成為“功能性治愈CHB防治指南 由于HBV基因高度變異，存在準(zhǔn)種是微生物因復(fù)制保真度低而產(chǎn)生的遺傳物質(zhì)異質(zhì)性的現(xiàn)象特性，是乙肝慢性化和抗病毒治療失敗的一個(gè)非常重要的一個(gè)病毒學(xué)因素，S基因突變導(dǎo)致HBsAg結(jié)構(gòu)的變化，致使基于原抗原-抗體反響的試劑無(wú)法檢出突變抗原，出現(xiàn)漏檢，此外，還會(huì)對(duì)方案免疫造成潛在威脅。中國(guó)著名肝病專家、中國(guó)工程院院士莊輝教授 乙肝治療的最優(yōu)結(jié)果乙肝的臨床治療途徑HBsAg篩查診斷治

13、療方法的選擇治療目標(biāo)監(jiān)測(cè)治療的反響伴有肝炎病癥的個(gè)體妊娠婦女手術(shù)之前供血生化HBeAg抗-HBe抗-HBcHBV-DNAHBs-Ag定量檢測(cè)ALTHBeAg抗-HBeHBV-DNAHBV基因型CBC肝硬化HBs-Ag定量檢測(cè)ALTHBeAg抗-HBeHBV-DNAHBs-Ag定量檢測(cè)ALTHBeAg抗-HBeHBV-DNAHBs-AgHBs-Ag定量檢測(cè)病程的診斷與評(píng)病毒性疾病病程的診斷與評(píng)價(jià)慢性乙型肝炎概覽 總結(jié)0505 總結(jié)慢性乙型肝炎患者需每年檢測(cè)HBsAg的水平，同時(shí)也是監(jiān)測(cè)IFN治療效果的重要手段，不僅在治療過(guò)程中要檢測(cè)HBsAg的水平，而且在治療結(jié)束后還要檢測(cè)HBsAg水平，以盡早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)陰者、復(fù)發(fā)者。正確解讀HBsAg抗-HBs、HBc