老年患者的手術(shù)麻醉PPT通用課件

1、老年患者的手術(shù)麻醉張婉麗2017 年5月4號(hào)主要內(nèi)容主要病理生理及藥理特點(diǎn)老年人麻醉與手術(shù)的危險(xiǎn)因素老年人麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備老年人麻醉選擇及管理一二三四概念我國老年人標(biāo)準(zhǔn)60歲國際老年人標(biāo)準(zhǔn)65歲WHO年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)：49-59歲中年60-74歲較老年75-89歲老年90歲以上長(zhǎng)壽老人前言 社會(huì)老齡化的到來 一個(gè)國家65歲以上老年人占總?cè)丝诒壤^7% 這個(gè)國 家的人口進(jìn)入了“老齡化”社會(huì) 2000年第五次人口普查，我國65歲占總?cè)丝跀?shù)6.96%2010年第六次人口普查65歲占總?cè)丝跀?shù)8.8% 隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)進(jìn)步，社會(huì)老齡化進(jìn)程還會(huì)加快預(yù)計(jì)到2020年這一比例將會(huì)達(dá)到20%.據(jù)報(bào)道50%老齡人

2、都要經(jīng)歷一次手術(shù)一.病理生理（一)老年人身體成分的改變骨骼肌萎縮（10%）脂肪所占比列相對(duì)增加(女性更明顯）總水量減少（細(xì)胞內(nèi)液明顯) 影響藥物的代謝和排泄一.病理生理（二）心血管系統(tǒng)老年患者心血管系統(tǒng)變化很大，比較突出的表現(xiàn)有：心輸出量減少，血液循環(huán)減慢 血栓，麻醉起效時(shí)間慢全身動(dòng)脈硬化，外周血管阻力增加 血壓心臟代償調(diào)節(jié)功能差評(píng)價(jià)心臟泵血功能好壞的指標(biāo)？1心排血量2心臟指數(shù)3心力儲(chǔ)備4射血分?jǐn)?shù)5每搏功與每分功（二）心血管系統(tǒng)4.竇房結(jié)功能減退5.腎上腺素能受體減少，敏感性降低這可能是老年人 對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)差的原因。有研究指出老年人升高血壓20mmh時(shí)所需去氧腎上腺素的劑量為年輕人的2倍（三

3、）呼吸系統(tǒng) 1胸廓肺泡回縮性 2肺泡氣體交換面 積 3肺順應(yīng)性 4肺活量 5FEV1 6缺氧性肺血管收縮反射 1解剖和生理死腔 2殘氣量肺儲(chǔ)備和氣體交換功能下降老年性低氧血癥，Pao2下降75歲時(shí)下降至735mmhg術(shù)后排痰困難，肺部并發(fā)癥增多（四）肝，腎功能系統(tǒng)的變化1肝臟酶水平 ，肝血流量 藥物的清除和代謝 2白蛋白含量 ，血漿結(jié)合型藥物 ， 游離型藥物2腎小球率過濾，腎血流量，肌酐清除率3對(duì)水電解質(zhì)酸堿平衡調(diào)節(jié)能力差，圍術(shù)期應(yīng)監(jiān)測(cè)CVP和尿量血漿腎素活性 ，醛固酮 ，體內(nèi)易潴鉀排鈉。老年人對(duì)低鈉血癥反應(yīng)甚為遲鈍，應(yīng)重視。臨床上許多老人術(shù)后蘇醒障礙就是由于低鈉血癥。一.藥理特點(diǎn)藥效學(xué)改變1

4、老年人對(duì)吸入麻醉藥反應(yīng)敏感，隨著年齡增長(zhǎng)逐漸降低。40歲以上者每增加10歲，MAC約降低4%。2對(duì)靜脈麻醉藥敏感，麻醉劑量均應(yīng)減少50%。 藥效顯著增強(qiáng)消除半衰期延長(zhǎng)MAC:即肺泡最小有效濃度，指揮發(fā)性麻醉藥和純氧在一個(gè)大氣壓同時(shí)吸入時(shí)肺泡內(nèi)能達(dá)到50%的病人對(duì)切皮刺激不會(huì)引起搖頭，四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)的濃度，最低肺泡有效濃度(MAC）一.藥理特點(diǎn)3局部麻醉藥細(xì)胞通透性改變，脫水局部血流減少，組織疏松，藥物易于擴(kuò)散硬膜外阻滯時(shí)藥液易于在椎管內(nèi)擴(kuò)散二.老年人麻醉與手術(shù)的危險(xiǎn)因素1.全身其他系統(tǒng)的并存疾病2.急癥手術(shù)3.構(gòu)成高死亡率的因素通常被認(rèn)為是老年人手術(shù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素有：年齡70歲以上。6個(gè)月以

5、內(nèi)有心肌梗死史。頻發(fā)室性期前收縮。心臟聽診有第一心音奔馬律或有重度瓣膜狹窄。胸、腹部急診手術(shù)。年齡在80歲以上的超高齡老人的風(fēng)險(xiǎn)在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步加大。三.麻醉評(píng)估與年齡相關(guān)的并發(fā)癥是預(yù)測(cè)圍術(shù)期死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素。年齡僅是預(yù)測(cè)圍術(shù)期并發(fā)癥的一個(gè)較小的影響因素。美國ACC/AHA(2002)圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性評(píng)估高危（心源性死亡5%）ASA IV-V明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，嚴(yán)重影響器官功能不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合癥失代償心衰及嚴(yán)重心律失常心肌梗死 不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛重度房室傳導(dǎo)阻滯心臟病伴明顯的室性心律失常室上性心律失常而室率不能控制中危（心源性死亡5%）ASA III明顯血流動(dòng)力學(xué)改變

6、，可能影響器官功能輕度心絞痛心肌梗死病史或Q波異常代償性心衰或有心衰史糖尿病（胰島素依賴型）腎功能不全低危（心源性死亡3h）大量失液和失血中危動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭頸部手術(shù)胸腔手術(shù)腹腔手術(shù)大關(guān)節(jié)置換術(shù)低危內(nèi)腔鏡手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳房手術(shù)體表手術(shù)前列腺活檢心功能可分為四級(jí)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）四級(jí)分類法I級(jí) 無癥狀，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難等；II級(jí) 日?；顒?dòng)輕度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適；III 輕度活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適；IV 休息時(shí)也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛綜合癥，任何體力活動(dòng)會(huì)增加不適感。 I II級(jí) 進(jìn)行一般麻醉與手術(shù) 安全性有保障III

7、級(jí) 必須經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備與積極治療 使心功能獲得改善IV級(jí) 屬高危病人 麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性很大。術(shù)前評(píng)估小結(jié)決定手術(shù)急癥或擇期手術(shù)心臟危險(xiǎn)因素：高中低內(nèi)科治療或CABG史全身耐受情況（METs）手術(shù)危險(xiǎn)性（范圍大小，時(shí)間長(zhǎng)短及出血多少）推遲手術(shù)高危預(yù)測(cè)因素中危預(yù)測(cè)因素+全身耐受力差4低危預(yù)測(cè)因素+全身耐受力差4中危預(yù)測(cè)因素+全身耐受力中等4-7+高危手術(shù) 三.麻醉前準(zhǔn)備急性呼吸系統(tǒng)感染者，術(shù)后極易發(fā)生肺不張和肺炎，擇期手術(shù)必須在完全治愈后1-2周安排術(shù)前1-2周禁煙肺心病病人應(yīng)用藥物改善心功能，使之處于最佳狀態(tài)。術(shù)前3-5天應(yīng)用抗生素。三.麻醉前準(zhǔn)備麻醉前用藥應(yīng)減量，禁用嗎啡類藥物哮喘病人術(shù)前用支氣

8、管擴(kuò)張劑及激素治療高危病人術(shù)后易并發(fā)呼吸功能衰竭，術(shù)前應(yīng)與患者家屬說明術(shù)后需使用機(jī)械通氣。麻醉選擇和應(yīng)用一、椎管內(nèi)阻滯1.全髖置換病人，有證明曾發(fā)生過心肌梗死的病人在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下手術(shù)再次心肌梗死發(fā)生率小于1%，而全麻下為2-8%。2.降低血栓形成和栓塞機(jī)會(huì)；3.對(duì)肺功能影響較小。僅適用于會(huì)陰、肛門和下肢手術(shù)，且平面必須控制在T10左右。用藥量小。連續(xù)硬膜外阻滯分次小量。70歲以上病人圍術(shù)期應(yīng)輔助吸氧。二、全身麻醉病情嚴(yán)重心功能儲(chǔ)備差手術(shù)復(fù)雜術(shù)中會(huì)引起顯著的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間冗長(zhǎng)維持呼吸道通暢，有效的給氧和通氣喉罩 用藥少，刺激性小二、全身麻醉主要原則：避免麻醉藥引起心肌抑制誘導(dǎo)：

9、依托咪酯0.20.3mg/kg或丙泊酚1-1.5mg/kg對(duì)循環(huán)影響小。肌松藥：維庫溴銨或順式阿曲庫銨心率無明顯變化。適量芬太尼25g/kg，或按需用艾司洛爾0.250.5mg/kg，以及利多卡因1mg/kg，防止心動(dòng)過速和血壓升高。維持可采用靜吸復(fù)合麻醉，吸入全麻藥濃度一般不超過1MAC，以免導(dǎo)致心肌抑制。持續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼既維持一定深度麻醉，又可保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。三、全麻和硬膜外阻滯聯(lián)合應(yīng)用減少全麻藥用量。減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，高位硬膜外阻滯了心臟交感神經(jīng)，不會(huì)發(fā)生反射性冠狀動(dòng)脈收縮。術(shù)畢清醒較早。存在一定問題：容易發(fā)生低血壓有報(bào)道聯(lián)合麻醉與全麻比較，圍術(shù)期并發(fā)癥等無顯著差異。三.麻醉

10、管理老年患者麻醉要求比較高：手術(shù)過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，必要時(shí)要監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓。對(duì)于氣道壓力的連續(xù)監(jiān)測(cè)也十分必要，防止因氣道壓力太高而發(fā)生肺大皰、氣胸等并發(fā)癥。對(duì)于血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)、腦代謝和灌注的監(jiān)測(cè)也十分重要，頸內(nèi)靜脈血氧飽和度可基本反映腦灌注狀態(tài)。高血壓、有腦血管意外病史的患者還需要連續(xù)監(jiān)測(cè)瞳孔大小。三.麻醉管理老年解剖及生理改變給麻醉帶來的影響有：1. 呼吸道的防御反射能力隨年齡增長(zhǎng)逐漸減弱，術(shù)后身體衰弱，即使在清醒狀態(tài)也可能發(fā)生誤吸；2. 老年人牙齒松動(dòng)、脫落，口腔中失去支架，全麻誘導(dǎo)時(shí)面罩不易扣緊且易發(fā)生反流與誤吸，急腹癥時(shí)按飽胃處理；3. 老年人常合并椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈供血不足，氣管插管時(shí)不可把患者的頭過分后仰；三.麻醉管理4. 老年人常合并椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈供血不足，氣管插管時(shí)不可把患者的頭過分后仰；5. 老年人氣管后壁變薄，氣管插管時(shí)易造成損傷；6. 老年人腰骶及髖關(guān)節(jié)易發(fā)生退行性變，對(duì)截石位耐受差，術(shù)中應(yīng)妥善墊好體位。即使患者手術(shù)過程中是仰臥位，患者術(shù)后腰背疼痛往往也難以避免；7. 老年人皮膚對(duì)膠布及ECG電極較敏感，有可能發(fā)生皮膚過敏。術(shù)中管理及監(jiān)測(cè)超高齡老人麻醉和圍術(shù)期的管理十分重要，如果不是采用全麻或聯(lián)合麻醉，要求鎮(zhèn)痛必須完善。手術(shù)過程中必須力求血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)中必須有心電監(jiān)測(cè)和呼氣末二氧化碳濃度的監(jiān)測(cè)