顱內(nèi)壓增高與腦疝通用通用課件

1、顱內(nèi)壓增高與腦疝課件1一、顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)壓（ICP）：是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，在水平臥位、身體松弛的狀態(tài)下可通過側(cè)臥位腰椎穿刺或直接腦室穿刺測定。 正常顱內(nèi)壓: 成年70200mmH2O 兒童為50100 mmH2O 成年人超過200 mmH2O 、兒童超100 mmH2O并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時，即為顱內(nèi)壓增高。 成年人 輕度增高200270 mmH2O 中度增高270530 mmH2O 重度增高超過以上530 mmH2O 2【病因及發(fā)病機(jī)制】 成人顱腔容積約為14001500ml。顱腔內(nèi)容物包括 腦組織（約1200ml） 腦脊液（約150ml） 腦血流（7080ml）三者與顱腔容積相

2、適應(yīng)是顱內(nèi)保持一定的壓力。當(dāng)顱內(nèi)壓發(fā)生改變時主要依靠腦脊液量的增減部分依靠顱內(nèi)靜脈血的多少來實現(xiàn)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)。 3顱內(nèi)壓增高常見病因 1.顱內(nèi)占位性病變 顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫、囊腫、肉芽腫等，既占一定容積又阻塞腦脊液的循環(huán)通路，影響其循環(huán)及吸收功能。 2.顱內(nèi)感染性疾病 腦膜炎、腦炎、腦寄生蟲病等造成腦脊液循環(huán)受阻及吸收不良。 3.顱腦損傷 可造成顱內(nèi)血腫及水腫。 4 4.腦缺氧 各種原因造成的腦缺氧，如窒息、麻醉意外、CO中毒 ，各種肺性腦病、癲癇持續(xù)狀態(tài)、重度貧血等均可造成腦缺氧，進(jìn)一步引起血管源性及細(xì)胞毒性腦水腫。 5.中毒 鉛、錫、砷等，藥物中毒：如四環(huán)素、VitA過量等、自身中毒如尿

3、毒癥、 肝性腦病等，均可引起腦水腫最后導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。 6.內(nèi)分泌功能紊亂 年輕女性、肥胖者，尤其月經(jīng)紊亂及妊娠時，易發(fā)生良性顱內(nèi)壓增高。 5 顱內(nèi)壓持續(xù)增高引起的一系列病理生理變化及臨床綜合征 1.腦血流量減少 正常成人進(jìn)入顱內(nèi)的血流量較大1200ML/分， 可自主調(diào)節(jié)。 腦血流量=【平均動脈壓顱內(nèi)壓】腦血管阻力 =腦灌注壓腦血管阻力 當(dāng)腦灌注壓低于5.3KPa（40mmHg）時，腦血管的自動調(diào)節(jié)功能失效，引起腦缺血。 2.腦水腫 顱內(nèi)壓增高致腦水腫能，腦體積增大加重顱內(nèi)壓增高 3.腦疝 顱內(nèi)壓增高推移腦組織造成腦疝。 64.庫欣反應(yīng) 顱內(nèi)壓增高到接近動脈舒張壓時，出現(xiàn)血壓升高（以收縮壓升高

4、、脈壓增大）、呼吸減慢、脈搏減慢（即兩慢一高） ，繼之潮式呼吸、血壓下降、脈搏細(xì)弱、呼吸停止、心搏驟停 ，這一急性顱內(nèi)壓增高病人出現(xiàn)的生命體征變化稱為庫欣反應(yīng)。 5.胃腸功能紊亂及消化道出血 6.神經(jīng)源性肺水腫7【臨床表現(xiàn)】1.顱內(nèi)壓增高“三主征” 即頭痛、嘔吐和視盤水腫，是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。（1）頭痛 是最常見的癥狀，是腦膜血管和神經(jīng)受刺激所致，多為跳痛、脹痛或爆裂樣疼痛。以清晨和晚間多見，多位于前額及顳部。頭痛程度與顱內(nèi)壓增高程度成正相關(guān)。（2）嘔吐 常出現(xiàn)在劇烈疼痛時，可伴有惡心，系迷走神經(jīng)受刺激所致，呈噴射狀。（3）視盤水腫 是顱內(nèi)壓增高的最客觀的重要體征，主要表現(xiàn)為視盤充血、水腫

5、、邊緣模糊不清、生理凹陷變淺或消失，視網(wǎng)膜靜脈曲張等，嚴(yán)重者視盤周圍可見火焰狀出血，早期視力無明顯障礙或僅有視野縮小，繼而視力下降甚至失明。8 2.意識障礙 急性顱內(nèi)壓增高者，常有進(jìn)行性意識障礙，甚至昏迷；慢性顱內(nèi)壓在增高病人，可表現(xiàn)為神智淡漠，反應(yīng)遲鈍。3.生命體征改變 急性顱內(nèi)壓增高患者可出現(xiàn)典型的庫欣反應(yīng)：即血壓升高，尤其是收縮壓增高，脈壓增大，脈搏緩慢而宏大有力，呼吸深慢等。4.其他表現(xiàn) 如復(fù)視、頭暈、猝倒等。9 【輔助檢查】1.影像學(xué)檢查 CT掃描、MRI檢查、頭顱X線攝片、腦血管造影或數(shù)字減影血管造影等，顯示顱內(nèi)壓增高的征象，有助于判斷疾病病因和確定疾病的性質(zhì)。2.腰椎穿刺 可測定

6、顱內(nèi)壓， 但對已有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征者應(yīng)列為禁忌，以防發(fā)生急性腦疝。10【治療要點】1.非手術(shù)治療 適用于原因不明或一時不能解除病因者（1）脫水 脫水和利尿，有：氫氯噻嗪、氨苯喋呤、呋塞米、質(zhì)量濃度200g/L甘露醇、山梨醇等，還可用白蛋白等。（2）激素治療 腎上腺皮質(zhì)激素減輕腦水腫，有助于降顱內(nèi)壓，如：地塞米松、氫化考的松、潑尼松等，療效快，可持續(xù)648h，甚至可達(dá)37天。 (3）過度換氣 PaCO2每下降1mmHg，腦血流遞減2%。過度換氣即通過排出體內(nèi)的CO2 降低PaCO2，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。（4）冬眠低溫治療 體溫降低后減少腦組織耗氧量，防止腦水腫。2.手術(shù)治療 目的去除引

7、起顱內(nèi)壓增高的原因。11【護(hù)理評估】1.健康史 （1）年齡 （2）有無導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的病因 （3）有無引起顱內(nèi)壓突然增高的病因 （4）患病后情況 2.身體狀況 3.輔助檢查 4.心理-社會評估 12【主要護(hù)理診斷】1. 疼痛：頭痛 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.（腦）組織灌流改變 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。3.（有）體液不足（的危險） 與顱內(nèi)壓增高引起的嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥 腦疝。13 【護(hù)理措施】1.非手術(shù)治療病人的護(hù)理（1）臥位 患者平臥，頭偏向一側(cè)或側(cè)臥，病情允許時抬高床頭1530。 （2）保持呼吸道通暢、給氧 安置適當(dāng)臥位，防止頸部過屈、過伸或扭曲；及時清除呼吸道分泌物及嘔吐物；有舌根

8、后墜者科托起下頜或放置口咽通氣道；必要時配合醫(yī)師盡早行氣管切開術(shù)，以保持呼吸道通暢。 （3）飲食與補(bǔ)液 意識清楚者應(yīng)給與普通飲食，但應(yīng)限制鈉鹽的攝入；不能進(jìn)食者進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。 14（4）防止顱內(nèi)壓驟然升高 1）休息與鎮(zhèn)靜 2）防止激烈咳嗽 3）防止便秘 4）控制癲癇（5）應(yīng)用脫水藥物（6）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 （7）實施過度換氣 （8）實施冬眠低溫療法 1）環(huán)境、物品準(zhǔn)備 安置病人于安靜遮擋光線的單人房間，室溫控制在2224，相對濕度50%60%。室內(nèi)備有氧氣、吸引器、血壓計、聽診器、水溫計、冰袋或冰毯、導(dǎo)尿包、集尿袋、吸痰盤、冬眠藥物、急救藥品及器械、護(hù)理記錄單等15 2）方法 給予冬眠藥物，常用

9、冬眠I號（氯丙嗪和異丙嗪各50mg，哌替啶100mg）或冬眠II號（哌替啶100mg、異丙嗪50mg、雙氯麥角堿（0.30.9mg）加入質(zhì)量濃度50g/L葡萄糖溶液或生理鹽水250ml靜脈滴注，待病人進(jìn)入昏睡狀態(tài)后，加用物理降溫。常用的物理降溫措施有頭部帶冰帽，在頸動脈、腋動脈、肱動脈、股動脈等主干動脈大血管處放置冰袋。體溫降低的速度以每小時1為宜。肛溫3234，腋溫3133。16 3）病情觀察 特護(hù)，體溫，脈搏呼吸、意識、脈搏、呼吸、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征等，脈搏100/min，收縮壓100mmHg,呼吸10次/min或不規(guī)則時及時通知醫(yī)生停止冬眠。 4）飲食護(hù)理 液體量控制在1500ml/天以

10、內(nèi)，易消化的軟食或管飼，溫度接近體溫。 5）預(yù)防并發(fā)癥 肺部感染、低血壓、凍傷、壓瘡等 6）緩慢復(fù)溫 冬眠低溫療法一般持續(xù)23d，必要時可重復(fù)。停止治療時應(yīng)先停物理降溫再停冬眠藥，加蓋被毯保溫。17（9）病情觀察 1）意識狀態(tài)昏迷評分法18睜眼反應(yīng) 評分語言反應(yīng)評分運(yùn)動反應(yīng)評分自動睜眼回答正確 遵命動作呼喚睜眼回答錯誤定痛動作痛時睜眼吐詞不清肢體回縮不能睜眼有音無語異常屈曲不能發(fā)音異常伸直無動作（痛刺激時肢體出現(xiàn)的運(yùn)動反應(yīng)） 2）生命體征 觀察順序 先呼吸，次脈搏，再血壓，最后體溫。 3）瞳孔變化 正常34mm，若出現(xiàn)瞳孔出現(xiàn)大小、形狀的變化，對光反射減弱或消失，提示顱內(nèi)壓增高并伴有腦神經(jīng)或腦

11、干損傷，或繼發(fā)了腦受壓、腦疝等。 4）頭痛、嘔吐加重提示腦疝。 5）顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 一般不超過一周，嚴(yán)格無菌操作預(yù)防感染。（10）對癥處理 19.手術(shù)治療病人的護(hù)理（）手術(shù)前護(hù)理做好皮膚準(zhǔn)備、交叉配血，藥物過敏試驗等。（）手術(shù)后護(hù)理）病情觀察定時測量生命體征，觀察瞳孔、意識、肢體活動、呼吸道通暢等情況；妥善連接顱外引流管，觀察引流液的性質(zhì)和量；必要時進(jìn)行顱內(nèi)壓、心電和血氧飽和度監(jiān)護(hù)；記錄液體出入量。20 ）臥位 安置或變動體位時，應(yīng)由專人扶托頭部，保證頭頸與軀干在同一軸線上，無扭曲和震動。 全麻清醒后，顱骨骨折病人和腦疝的病人術(shù)后一般床頭抬高臥位，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫； 腦損傷病人意識清醒

12、者采取斜坡臥位； 昏迷病人或吞咽功能障礙者采取頭高側(cè)臥位； 小腦膜上開顱術(shù)后采取健側(cè)或側(cè)臥位； 小腦幕下開顱手術(shù)后，采取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位。21）營養(yǎng)與補(bǔ)液 較大手術(shù)或全麻手術(shù)后，應(yīng)禁食12天，待病情穩(wěn)定后逐步進(jìn)食，禁食期間給予靜脈補(bǔ)液； 術(shù)后第一日可進(jìn)流質(zhì)，第2 3日給半流質(zhì)，逐漸過渡到普通飲食； 術(shù)后長期昏迷者，可采用鼻飼及靜脈營養(yǎng)支持。 術(shù)后有腦水腫反應(yīng)，每日補(bǔ)液量應(yīng)限制在2000ml以內(nèi)，其中生理鹽水不超過500ml。224)對癥護(hù)理5）腦室引流的護(hù)理 腦室引流是經(jīng)側(cè)腦室穿刺或與手術(shù)結(jié)束前將引流管放于側(cè)腦室。 目的：搶救因腦脊液循環(huán)受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài)； 自引流管注入造影劑進(jìn)行腦室

13、系統(tǒng)的檢查，以明確診斷； 引流血性腦脊液，減輕腦膜刺激癥狀及蛛網(wǎng)膜粘連，控制顱內(nèi)壓； 經(jīng)腦室引流管注入抗生素控制顱內(nèi)感染。23 腦室引流的護(hù)理要點 .妥善固定：在無菌條件下將引流管與引流袋連接，并固定，懸掛于床頭，引流管口應(yīng)高出側(cè)腦室平面1015cm；適當(dāng)限制病人頭部的活動范圍，以防動度過大將導(dǎo)管牽出。 .通暢引流：不通暢常見原因有：顱內(nèi)壓過低，若將引流瓶放低，有腦脊液流出則可證實，仍將引流瓶放回原位；管口吸附于腦室壁，試將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，即可有腦脊液流出；24小血塊或搓碎的腦組織堵塞，可在嚴(yán)格消毒后試用無菌注射器輕輕抽吸，切不可高壓注入液體沖洗，以防管內(nèi)堵塞物沖入腦室系統(tǒng)狹窄處，導(dǎo)致腦脊液循

14、環(huán)受阻；引流管位置不當(dāng)，應(yīng)請醫(yī)生確認(rèn)，調(diào)整引流管的位置，直到有腦脊液流出后重新固定。25 .控制速度：術(shù)后早期應(yīng)特別注意控制引流速度，切忌過多過快，否則致顱內(nèi)出血、腦疝等不良后果。早期應(yīng)適當(dāng)抬高引流管的高度，引流量控制在500ml以內(nèi)；若有引起腦脊液分泌增多的因素，引流量可適當(dāng)增加，但應(yīng)注意預(yù)防水、電解質(zhì)失衡。26 觀察引流液的性質(zhì)和量 正常腦脊液無色透明，無沉淀，每日分泌400500ml。術(shù)后12天引流液呈淡血色，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若引流液中有大量鮮血或血性顏色逐漸加深，常提示腦室出血，若引流液渾濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，表示存在顱內(nèi)感染，均應(yīng)及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。若24小時引流量超過500

15、ml，應(yīng)及時調(diào)整引流管高度。27 預(yù)防顱內(nèi)感染 按期拔管 開顱術(shù)后一般引流34天，不宜超過57天，因引流時間過長，可能發(fā)生顱內(nèi)感染。拔管前一天，應(yīng)試行抬高引流袋或夾閉引流管，如病人無頭痛、嘔吐等癥狀時，即可拔管；否則，重新開放引流。拔管后，還應(yīng)觀察引流管口處有無腦脊液漏出。28【進(jìn)行健康教育】 重點時防止顱內(nèi)壓增高的方法。導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的原因，臥位、排痰、定時翻身的方法，避免用力搬重物，適當(dāng)用約束帶，遵醫(yī)囑用藥。29二 急性腦疝 顱腔被當(dāng)顱腔內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔內(nèi)壓力高于臨近分腔，使腦組織移向顱底由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀稱為腦疝。

16、根據(jù)移位的腦組織及其通過的腦膜間隙和孔道不同，可將腦疝分為三類：即小腦膜切跡疝、枕骨大孔疝和大腦鐮下疝。臨床以小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝最重要?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】 當(dāng)發(fā)生腦疝時，移位的腦組織在小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦干，腦干受壓移位可致其實質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時基底動脈進(jìn)入腦干的中央支可被拉斷而致腦干出血，出血常為斑片狀，有時出血可沿神經(jīng)纖維走行方向達(dá)內(nèi)囊水平。病變對側(cè)偏癱-同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成。同側(cè)動眼神經(jīng)受到擠壓-動眼神經(jīng)麻痹癥狀。枕葉皮層缺血壞死-移位的鉤回、海馬回可將大腦后動脈擠壓于小腦幕切跡緣上致。腦脊液循環(huán)通路受阻-小腦幕切跡裂空及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞。31 【臨床

17、表現(xiàn)】 1.小腦幕切跡疝 又稱顳葉溝回疝，幕上組織（顳葉的海馬回、溝回）通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱小腦幕切跡疝。 （1）顱內(nèi)壓增高癥狀 表現(xiàn)為劇烈頭痛，進(jìn)行性加重，伴躁動不安，頻繁嘔吐。 （2）進(jìn)行性意識障礙 由于阻斷腦干內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的通路，隨腦疝的進(jìn)展可出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷、深昏迷等瞳孔改變。 （3）瞳孔改變 初期，由于患側(cè)動眼神經(jīng)受刺激出現(xiàn)患側(cè)瞳孔縮小，隨病情進(jìn)展，患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散大，直接和間接對光反應(yīng)消失，并伴上瞼下垂及眼球外斜。晚期，對側(cè)動眼神經(jīng)因腦干移位受到擠壓，也相繼出現(xiàn)類似變化。 （4）運(yùn)動障礙 錐體束受累后，出現(xiàn)病變對側(cè)肢體肌力減弱或麻痹，病理征陽性。當(dāng)腦干受損嚴(yán)重時，可出現(xiàn)雙側(cè)肢體自主活動消失，甚至去大腦強(qiáng)直發(fā)作。 （5）生命體征紊亂 由于腦干受壓，導(dǎo)致生命中樞功能紊亂或衰竭，可出現(xiàn)高熱或體溫不升、心率減慢或不規(guī)則、血壓忽高