病理生理學(xué)課件：第12章 彌散性血管內(nèi)凝血

1、彌 散 性 血 管 內(nèi) 凝 血 diffuse intravascular coagulation學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容DIC的定義、原因和發(fā)病機制DIC 的 分 期 和 分 型影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素DIC的功能代謝變化DIC 的 防 治概 述凝 血功能亢進A出血不止止血藥無效C纖維蛋白性微血栓血小板微血栓B 50年代 Schneider 墨西哥婦產(chǎn)科醫(yī)生 DIC 概 念激活凝血系統(tǒng)血液凝固性致病因子微 血 栓形 成凝血因子血小板激活纖溶系統(tǒng)血 液凝固性出 血溶血性貧 血休克器官功能障礙微循環(huán)障 礙DIC 概 念彌 散 性 血 管 內(nèi) 凝 血（diffuse intravascular coagul

2、ation )是指由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。ABC D先 高 凝后 低 凝DIC 是 病 理 過 程特 征：凝 血 功 能 失 常形 態(tài) 學(xué) 變 化：微 血 栓 形 成表 現(xiàn)：出血、休克、器官功能障礙、貧血DIC 的 分 型嚴(yán)重G-感染、異型輸血、急性移植排斥反應(yīng)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎慢性溶血性貧血、惡性腫瘤 按 發(fā) 生 速 度急 性：亞急性：慢 性：DIC 的 分 型代 償 型失

3、 代 償 型過度代償型凝 血因 子消耗=生成消耗生成消耗生成DIC程度輕急、重慢性、恢復(fù)期癥 狀不明顯典型不明顯實驗室檢 查無明顯異常凝血因子凝血因子 按 代 償 情 況 DIC 的 分 期高 凝 期消 耗 性低 凝 期繼發(fā)性纖溶亢進期凝血纖溶系統(tǒng) 激活，凝血酶，微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生血 液凝固性升高降低降低實驗室檢 查凝血時間血小板粘附性血小板，F(xiàn)g凝血酶原時間延長凝血時間延長血小板 ，F(xiàn)g , FDP，3P試驗陽性，凝血酶原時間延長DIC 的 病 因類 型主 要 疾 病感染性疾病G+/G-感染、敗血癥

4、等;病毒性肝炎、病毒性心肌炎等腫 瘤各種惡性腫瘤如胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、肝癌、胃癌、白血病、腎癌、宮頸癌等婦產(chǎn)科疾病創(chuàng)傷及手術(shù)嚴(yán)重軟組織損傷、擠壓綜合征、大面積燒傷、 臟器大手術(shù)、器官移植術(shù)等流產(chǎn)、妊娠中毒癥、胎盤早剝、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎、子宮破裂、剖腹產(chǎn)手術(shù)等1凝血功能3纖溶系統(tǒng)2抗凝功能 正 常 的 凝 血 和 抗 凝 血 過 程4血管內(nèi)皮細(xì)胞 凝 血 過 程 凝血酶原激活物的形成凝血酶原（II） 凝血酶（IIa） 纖維蛋白原（I） 纖維蛋白（Ia） a 固相激活 酶相激活、 Ca2+ （TF） TF-、Ca2+內(nèi)凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng) 凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成凝血酶原 凝血酶(

5、+Ca2+、PL)纖維蛋白原 纖維蛋白a細(xì)胞抗凝體液抗凝抗 凝功 能 抗 凝 血 過 程 體 液 抗 凝 . 抗 凝 血 酶 - （AT-III）、肝 素（heparin） . 組 織 因 子 途 徑 抑 制 物（TFPI） . 血 栓 調(diào) 節(jié) 蛋 白（TM）-蛋 白 C （PC）系 統(tǒng)滅活凝血酶a, a，a, aAT-AT-肝素X1000. AT-III 和 肝 素. TFPIa,Xa失活內(nèi) 皮 細(xì) 胞TFPI血栓調(diào)節(jié)蛋白內(nèi)皮細(xì)胞表面. TM - PC 凝血酶原 凝血酶蛋白S蛋白C活化蛋白C a, a失活 細(xì) 胞 抗 凝單 核 吞 噬 細(xì) 胞 系 統(tǒng) 吞 噬 作 用 纖 溶 系 統(tǒng) 纖溶酶原

6、激活物形成 纖溶酶原 纖溶酶 纖維蛋白（原） FDP抗 凝 血 管 內(nèi) 皮 細(xì) 胞促 凝抗血小板作用(PGI2, NO，ADP酶)抗凝作用(TFPI,TM,AT-,肝素樣分子)纖溶作用(tPA,uPA)分泌TF、凝血因子和等分泌血管性假血友病因子（vWF）分泌纖溶酶原激活物抑制物抗 凝DIC 的 發(fā) 病 機 制凝 血抗 凝凝 血抗 凝凝血抗 凝DIC 的 發(fā) 病 機 制 組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng) 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào) 血細(xì)胞的大量破壞，血小板被激活 促凝物質(zhì)進入血液 組 織 因 子 釋 放，啟 動 凝 血 系 統(tǒng)組織損傷:腦、肺等TF豐富產(chǎn)科并發(fā)癥:胎盤早剝、宮內(nèi)死胎（胎盤T

7、F最豐富）癌細(xì)胞感染性疾病:內(nèi)毒素、外毒素、IL-1、TNF 內(nèi)皮細(xì)胞TF表達組 織TF（U/mg）肝 臟10肌 肉20腦50肺50胎 盤2000組 織 因 子 的 活 性 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)嚴(yán)重感染和內(nèi)毒素血癥強烈免疫反應(yīng)生成過量抗原-抗體復(fù)合物持續(xù)廣泛的組織缺血缺氧嚴(yán)重酸中毒等 受損的內(nèi)皮細(xì)胞表面正 常 內(nèi) 皮 細(xì) 胞 1.膠原暴露，激活內(nèi)凝系統(tǒng) 2.釋放TF，激活外凝系統(tǒng) 血管結(jié)構(gòu)示意圖 3.抗凝作用降低：TM/PC,HS/AT-,TFPI 膠 原固相激活 aK PK 4.纖溶活性降低: 產(chǎn)生tPA 、PAI-1 5.血小板粘附聚集功能增強: 產(chǎn)生NO、PGI2、ADP

8、酶 血 細(xì) 胞 大 量 破 壞，血 小 板 被 激 活. 紅 細(xì) 胞 損 傷原因：血型不符輸血、免疫性溶血機制：紅細(xì)胞損傷ADP釋出血小板激活血小板黏附聚集 紅細(xì)胞膜磷脂釋出凝血因子濃縮凝血酶生成. 白 細(xì) 胞 損 傷原因：內(nèi)毒素刺激，白血病治療機制：釋放組織因子，啟動外凝系統(tǒng) . 血 小 板 激 活原因：內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、內(nèi)皮受損機制：激活、粘附、聚集血栓形成過程血小板粘附在內(nèi)皮下膠原 血小板不可逆聚集并釋放 促 凝 物 質(zhì) 入 血 胰蛋白酶、蛇毒、羊水、細(xì)菌、病毒進入血液，直接或間接激活凝血酶原，促進DIC發(fā)生、發(fā)展。發(fā) 病 機 制 小 結(jié)病 因內(nèi) 皮 受 損 凝 血、抗 凝 調(diào) 控 失

9、 調(diào)組 織 破 壞 TF 入 血激 活 外 凝 系 統(tǒng)RBC、WBC、Plt受損 血 液 凝 固 性 促 凝 物 質(zhì) 入 血 激 活 凝 血 系 統(tǒng)DIC的病因通過多種途徑導(dǎo)致DIC發(fā)生、發(fā)展！ 單 核 吞 噬 細(xì) 胞 系 統(tǒng) 功 能 受 損清 除 活 化 的 凝 血 因 子 功 能 i.v內(nèi)毒素 24h i.v內(nèi)毒素 DIC（單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能被封閉）全 身 性Shwartzman反 應(yīng)123肝枯否細(xì)胞是單核吞噬系統(tǒng)主要部分肝臟滅活活化的凝血因子肝臟產(chǎn)生PC、AT-等抗凝物 肝 功 能 嚴(yán) 重 障 礙 血 液 高 凝 狀 態(tài)血 小 板 及 凝 血 因 子抗 凝 及 纖 溶 物 質(zhì)胎 盤 纖

10、 溶 抑 制 物內(nèi) 皮 受 損肝 素 活 性 凝 血 因 子 活 性 妊 娠酸中毒血液凝固性 微 循 環(huán) 障 礙3、微循環(huán)障礙肝腎灌流不足清除凝血及纖溶產(chǎn)物能力2、缺血1、淤血血流緩慢,血液淤積血細(xì)胞聚集微血栓組織缺氧、酸中毒組織損傷血管內(nèi)皮損傷 用 藥 不 當(dāng)：6 - 氨 基 己 酸、PAMBA 大 量 使 用 （ 纖 溶 系 統(tǒng) 被 抑 制 ） 其 它 凝 血 功 能 障 礙 出 血機 制：1. 凝 血 物 質(zhì) 被 消 耗2. 繼 發(fā) 纖 溶 系 統(tǒng) 激 活3. FDP 形 成( 抗 凝 血 ） 器 官 功 能 障 礙 微 血 栓 形 成器 官 缺 血、缺 氧組 織 壞 死 功 能 衰 竭

11、 （single or multi organ failure)DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！ 心 肌 中 的 微 血 栓肝 內(nèi) 微 血 栓 腎 內(nèi) 微 血 栓肺 泡肺內(nèi)微血栓沃-弗綜合征 (Waterhouse-Friderichsen syndrome):微 血 栓 導(dǎo) 致 腎 上 腺 皮 質(zhì) 出 血 壞 死 產(chǎn) 生 的 腎 上 腺 皮 質(zhì) 功 能 障 礙。The patient with Waterhouse-Friderichsen syndrome has sepsis with DIC and marked purpura.席漢綜合征 (Sheehan,s synd

12、rome): 微 血 栓 導(dǎo) 致 垂 體 出 血 壞 死 產(chǎn) 生 的 功 能 障 礙。血粘度毛細(xì)血管通透性血管擴張激 活 補體 及 激肽 系 統(tǒng)器 官 功能 障 礙缺血、缺氧酸 中 毒 循 環(huán) 功 能 障 礙 休 克血 液 流動 阻 力回 心 血 量心 肌 功能 障 礙凝 血微 栓 塞出 血 貧 血DIC 血 象（裂 體 細(xì) 胞）RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200） 因 微 血 管 發(fā) 生 病 理 變 化 而 導(dǎo) 致 紅 細(xì) 胞 破 裂 引 起 的 貧 血，稱 為 微 血 管 病 性 溶 血 性 貧 血(microangiopathic hemolytic anemia

13、)。外 周 血 涂 片 中 發(fā) 現(xiàn) 較 多 裂 體 細(xì) 胞（超 過 紅 細(xì) 胞 數(shù) 2%），是 診 斷 DIC 的 重 要 參 考 指 標(biāo)。 貧 血 微 血 管 病 性 溶 血 性 貧 血 機 制： 紅 細(xì) 胞 被 機 械 性 破 壞 紅 細(xì) 胞 變 形 能 力 DIC 的 防 治 原 則防治原發(fā)病改善微循環(huán):低分子右旋糖苷重新建立凝血和纖溶間的動態(tài)平衡1.早期進行抗凝治療小劑量肝素2.在肝素治療基礎(chǔ)上，補充凝血因子和血小板3.在肝素治療基礎(chǔ)上，加用抗纖溶藥病 例 患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消化道出

14、血，血尿；血壓80/50mmHg，脈搏95次/分、細(xì)速；尿少。實驗室檢查：Hb70g/L（110-150），RBC2.71012/L（3.5-5.0 1012/L），外周血見裂體細(xì)胞；血小板85 109/L（100-300 109/L），纖維蛋白原1.78g/L（2-4g/L）；凝血酶原時間20.9秒（12-14秒），3P試驗陽性。尿蛋白+，RBC+。 診斷：胎盤早期剝離 彌散性血管內(nèi)凝血 休克 問 題該病例DIC的診斷依據(jù)是什么？分析該病例DIC的發(fā)病機制？簡述該病例DIC的分型和分期。本 章 目 的 要 求掌握DIC，微血管病性溶血性貧血的概念及英語詞匯.掌握DIC的發(fā)病機制，機體功能代謝變化及其機制.熟悉影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素，DIC的分期、分型.了解DIC的防治原則.Thank You !Ia( I ) degradationFbg A , B , X Fbn X,Y,