壓瘡的評(píng)估、預(yù)防和處理措施

1、壓瘡的評(píng)估、預(yù)防和處理措施 壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題,其發(fā)生率并沒(méi)有隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而顯著控制。在全球范圍來(lái)看發(fā)病率與15年前相比沒(méi)有明顯的下降趨勢(shì).壓瘡發(fā)生率(國(guó)外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì))綜合性醫(yī)院 ： 314住院老年患者： 10%25% 脊髓損傷患者： 25%85%神經(jīng)疾病患者： 30%60%1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費(fèi)用。3.延長(zhǎng)患者的住院天數(shù)。4.增加護(hù)理難度。5.嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。發(fā)生壓瘡的后果： 壓瘡發(fā)生前的預(yù)防,比發(fā)生之后的治療更為重要！臨床目前現(xiàn)狀對(duì)壓瘡認(rèn)識(shí)不足，存在誤區(qū)，導(dǎo)致漏報(bào)、瞞報(bào)情況嚴(yán)重。護(hù)士沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)的壓瘡培訓(xùn)，在壓瘡的預(yù)防及治療方面，還在使用一

2、些過(guò)時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄巍Ｈ狈函徶委煹膶?zhuān)業(yè)人才。國(guó)內(nèi)外將壓瘡的發(fā)生率作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一. (壓瘡護(hù)理質(zhì)量的指示劑) 主要內(nèi)容 1 2 3壓瘡的定義分期壓瘡預(yù)防壓瘡處理壓瘡定義更新傳統(tǒng)定義局部組織長(zhǎng)期受壓， 血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。 最新定義 是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生的骨隆突處。壓瘡發(fā)生病理生理壓力血管閉塞組織缺氧解除壓力 壓力持續(xù)存在 壓瘡反應(yīng)性充血 組織缺血 組織灌注不足缺氧緩解 代謝廢物的積累 組織水腫問(wèn)題解決 毛細(xì)血管滲透壓增加 蛋白質(zhì)外滲壓瘡分期更新壓瘡如何分期分幾期四

3、期+2個(gè)特殊階段壓瘡分期 I期壓瘡 II期壓瘡 III期壓瘡 IV期壓瘡可疑的深部組織損傷難以分期的壓瘡 可疑的深部組織損傷（Suspected deep tissue injury)皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周?chē)M織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見(jiàn)的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。I期壓瘡在骨隆突處的皮膚完整伴

4、有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周?chē)M織不同。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：受損部位與周?chē)噜徑M織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU(xiǎn)狀態(tài)”。II期壓瘡真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無(wú)腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷III期壓瘡全層皮膚組織缺失可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露

5、有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露IV期壓瘡全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見(jiàn)或觸及骨頭/肌腱難以分期的壓瘡 全層組織缺失潰瘍底

6、部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒(méi)有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除 原來(lái)的分期無(wú)法從解剖學(xué)或組織學(xué)受損的嚴(yán)重度準(zhǔn)確的區(qū)分壓瘡分期。例如： 瘀血紅潤(rùn)期-可疑深部組織損傷壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素外源性因素內(nèi)源性因素壓瘡-外源性因素 目前公認(rèn)的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕垂直壓力1. 與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)一般認(rèn)為毛細(xì)血管平均壓32mmHg,即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織

7、的灌注，導(dǎo)致組織缺氧。表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時(shí)以上即可發(fā)生不可逆損傷。 翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)。 手術(shù)病人持續(xù)壓力超過(guò)4小時(shí)將不可避免壓瘡！2. 機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長(zhǎng)時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的皮膚損害。 局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；剪切力當(dāng)抬高床頭時(shí)，病人骨架向下滑動(dòng)，而骶骨皮膚與床單、床墊相貼，摩擦、牽拉，深部筋膜與骨骼向下滑動(dòng)，而淺筋膜與真皮附著，這就產(chǎn)生了牽張而致筋膜下及肌肉內(nèi)穿出供應(yīng)皮膚的血管牽拉、痙攣后撕脫，結(jié)果大大損害了皮

8、膚下的血供，形成剪切性潰瘍。 剪切力是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑的力量，剪切力作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織缺血、缺氧，因此它比垂直方面的壓力更具危害。摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性?？墒咕植科つw溫度增高，溫度升高1，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。潮濕的刺激 皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。除了 使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素 1、移動(dòng)能力受限 2、營(yíng)養(yǎng)不

9、良 3、合并癥 4、衰老的皮膚壓瘡的好發(fā)部位（Sites) 壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。并與臥位有密切的關(guān)系。1、仰 臥 位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部2、側(cè) 臥 位耳部肩峰肋部髖部 內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè) 3、俯 臥 位肩峰足趾膝部面頰和耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性） 坐位 1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓2、老年人3、肥胖者：加大了承受部位的壓力4、身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)5、水腫病人：降低皮膚抵抗力6、疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少7、石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限8、大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、

10、潮濕的刺激9、發(fā)熱病人：排汗過(guò)多 10、使用鎮(zhèn)靜劑病人：自身活動(dòng)減少高危人群現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。預(yù)防勝于治療預(yù)防措施壓瘡的預(yù)防措施翻身與體位皮膚保護(hù)營(yíng)養(yǎng)支持減壓裝置健康教育翻身-減壓900300注意更換體位2小時(shí)更換一次體位嗎？如果可能，應(yīng)該鼓勵(lì)每個(gè)人每30分鐘變換體位或減輕壓力。根據(jù)病人情況，適時(shí)翻身。減輕剪切力與摩擦力臥床患者盡量避免長(zhǎng)時(shí)間抬高床頭30度。因病情需要半臥時(shí)，臀部給予必要的支撐。保持床墊、床單、衣褲等清潔、干燥平整。營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)不良在壓瘡發(fā)生發(fā)展中是第二大因素1、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估2、措施 注意營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)尤其是蛋白質(zhì)的攝取必要時(shí)提供腸外

11、或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持皮膚護(hù)理保持和提高皮膚組織對(duì)壓力的耐受度每天評(píng)估皮膚保持皮膚清潔適當(dāng)?shù)钠つw濕度保持皮膚的溫度和ph值攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分皮膚保護(hù)-為皮膚提供輔料減壓裝置健康教育定時(shí)對(duì)身體各部位緩解壓力避免造成摩擦力和剪切力的活動(dòng)確保有足夠的水分?jǐn)z入和營(yíng)養(yǎng)均衡的飲食每天檢查皮膚是否有發(fā)紅跡象或損傷鼓勵(lì)頻繁的運(yùn)動(dòng)和改變體位壓瘡傷口評(píng)估內(nèi)容1、傷口大小2、深度3、潛行深度4、組織形態(tài)5、滲出液6、傷口周?chē)つw或組織傷口評(píng)估方法-五步法5視嗅觸量攝4312查：作必要的診斷性檢查記：記錄評(píng)估結(jié)果和各種有價(jià)值的檢查結(jié)果一視傷口部位傷口基底的顏色 腐肉及肉芽組織所占的比例滲出液的量滲出液的性質(zhì)周?chē)つw情況二嗅

12、1、距離傷口510cm處辨別傷口散發(fā)的氣味2、若發(fā)現(xiàn)傷口有異味，應(yīng)注意是否因敷料更換次數(shù)不當(dāng)引起3、去除敷料，辨別滲出液的氣味4、清洗傷口后，辨別傷口氣味。三觸疼痛腫脹軟硬度溫度四量長(zhǎng)寬深潛行傷口測(cè)量二維測(cè)量：長(zhǎng)寬三維測(cè)量工具：探針、棉棒、換藥鉗/鑷頭腳傷口潛行的測(cè)量 順時(shí)針?lè)较驕y(cè)量及記錄潛行：是指?jìng)谶吘壪聼o(wú)法用肉眼看到的深部組織壞死。用棉棒或探針沿傷口四周逐一測(cè)量頭12左 9 右310點(diǎn)潛行3cm6五攝同一照相機(jī)同一部位同一體位同一角度同一距離同一光亮度同一時(shí)間點(diǎn)：上午、下午壓瘡描述部位：骶尾部組織損傷程度：不可分期大?。?412cm無(wú)潛行和竇道基底組織顏色：黑紅黃混合色，50%黑色壞死組

13、織，50%紅黃相間傷口滲液：大量滲液，無(wú)異味傷口周?chē)つw：輕度增生、浸漬及色素沉著、創(chuàng)緣有上皮爬行傷口感染：無(wú)疼痛：輕度各級(jí)壓瘡的局部處理方法局部可以不用任何敷料避免再受壓，觀察局部皮膚顏色消褪情況減少局部摩擦力，觀察局部皮膚顏色的變化I度壓瘡-減壓、保護(hù) 使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅II期壓瘡-吸收滲液、促進(jìn)愈合1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無(wú)菌敷料包扎。 濕性愈合！傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)濕性愈合理論基本原理無(wú)痂皮形成濕潤(rùn)和低氧環(huán)境毛細(xì)血管的生成,成

14、纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng),角質(zhì)細(xì)胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機(jī)械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液釋放并激活多種酶和酶的活化因子, 滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境抑制細(xì)菌生長(zhǎng),有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)。無(wú)結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。III-IV期壓瘡處理清除換死組織控制感染傷口滲液管理傷口潛行和竇道的處理不可分期壓瘡處理當(dāng)

15、傷口無(wú)法確定屬于哪一期時(shí)，應(yīng)記錄無(wú)法確定，而不是猜測(cè)記錄屬于幾期。當(dāng)傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無(wú)法界定時(shí)，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期。傷口處理與III-IV期壓瘡方法相同1.沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的保留干痂。2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)清創(chuàng)?？梢缮畈拷M織損傷：謹(jǐn)慎處理，不能被表象所迷惑取得患者及家屬的同意嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)早期可用水膠體敷料，使表皮軟化預(yù)防和處理壓瘡的誤區(qū) 對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。預(yù)防剪切力的困惑 應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？！（ 30， 30） 蕎麥墊海綿墊自

16、制水墊Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。當(dāng)用于1期PU的部位，局部血供減少10-15%。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。1.頻繁、過(guò)度清潔皮膚 預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者避免使用堿性清潔劑預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處 正確評(píng)估病人哪些人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)？危險(xiǎn)的程度如何？壓瘡上報(bào)流程 內(nèi) 容Braden評(píng)分表壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)流程132 評(píng)估方

17、法4有明顯的預(yù)測(cè)價(jià)值計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)可操作性強(qiáng)護(hù)士容易掌握 Braden評(píng)分法 優(yōu)勢(shì)Braden評(píng)分法 不足營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)只包含了攝入部分，對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝障礙和吸收不良等情況無(wú)法體現(xiàn)。拒絕翻身和強(qiáng)迫體位的病人不適合用Braden評(píng)分。特殊用藥（去甲腎上腺素的靜滴），病情的危重程度，貧血，住院天數(shù)（12天）等特異性不高。臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良危重病患者意識(shí)不清患者Braden評(píng)分法適用于 測(cè)評(píng)頻度1、首次入院后2h內(nèi)，當(dāng)班負(fù)責(zé)護(hù)士進(jìn)行2、評(píng)估目的：篩選危險(xiǎn)人群3、再次評(píng)估（1） ICU患者和評(píng)分12分者需每天評(píng)估記錄一次（2）Braden評(píng)分小于14分，每隔3天復(fù)評(píng)一次（

18、3）病情變化時(shí)要隨時(shí)評(píng)估評(píng)估方法五 斷一 問(wèn)二 視四 論三 查評(píng) 估 方 法原發(fā)病持續(xù)時(shí)間及治療結(jié)果日常飲食結(jié)構(gòu)每日飲食量每日二便排泄?fàn)顩r觀察患者對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)觀察二便控制情況觀察意識(shí)和瞳孔變化觀察患者半臥位或坐輪椅時(shí)有無(wú)下滑現(xiàn)象檢查患者皮膚溫度，痛覺(jué)及其彈性潮濕度肢體在平面上的移動(dòng)能力和空間范圍的活動(dòng)能力分析討論患者的主要問(wèn)題Braden計(jì)分項(xiàng)的計(jì)分值判斷壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性：輕度危險(xiǎn)：15-16分（年齡70歲者分值 提升至15-18分為輕度危險(xiǎn)）中度危險(xiǎn)：13-14分高度危險(xiǎn)：12分應(yīng)用Braden評(píng)分注意事項(xiàng)評(píng)分力求客觀，準(zhǔn)確。對(duì)高危人群及時(shí)告知患者及家屬，對(duì)預(yù)防措施進(jìn)行合理分工，每日指導(dǎo)檢查一次，不正確的及時(shí)糾正。如果患者病情好轉(zhuǎn)，由臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動(dòng)，則每周復(fù)評(píng)一次；如果計(jì)分顯示無(wú)危險(xiǎn)而且病情穩(wěn)定者，可終止評(píng)分，出院時(shí)評(píng)定結(jié)果：有無(wú)壓瘡發(fā)生。住院期間病情加重者2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)分，按計(jì)分結(jié)果進(jìn)行分級(jí)預(yù)防。當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)需要寫(xiě)交接記錄： Braden評(píng)分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。Braden評(píng)分是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)防效果，因此需要?jiǎng)討B(tài)觀察計(jì)分結(jié)果，修正措施。預(yù)防措施輕度危險(xiǎn)（15-16分）中度危險(xiǎn)（13-14分）