高血壓、低血鉀查因醫(yī)學(xué)課件教學(xué)課件

1、高血壓、低血鉀查因2021/7/91盧xx,女，32歲，以“發(fā)現(xiàn)血壓高、血鉀低1個(gè)月”為主訴入院?，F(xiàn)病史：1個(gè)月前因雙下肢無力到我院中醫(yī)科住院治療，測血壓162/104mmHg,查血鉀1.62mmol/L,當(dāng)時(shí)無納差、惡心、嘔吐，無發(fā)熱、腹瀉，行血?dú)夥治鯬H 7.533，給予靜脈及口服補(bǔ)鉀，8-15g/天，血鉀正常（3.79mmol/L）下肢無力癥狀緩解后出院，院外繼續(xù)氯化鉀緩釋片2片/次，3次/日及10%氯化鉀針1支/次，3次/日，硝苯地平緩釋片10mg 2次/日降壓，仍間斷頭暈、頭部不適，為求進(jìn)一步診治，以“高血壓、低血鉀待查”收入，病程中否認(rèn)皮膚變薄、紫紋等，否認(rèn)陣發(fā)性心悸、出汗、面色蒼

2、白等，發(fā)病以來，神志清，精神一般，飲食、睡眠一般，大便正常，小便次數(shù)多，體重?zé)o明顯變化。2021/7/92既往史：既往體健，無“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“糖尿病”冠心病”史，于2006年及2015年行剖宮產(chǎn)手術(shù)，無輸血史，對“阿奇霉素”“頭孢曲松鈉”過敏，預(yù)防接種隨社會進(jìn)行。個(gè)人史：生長于本地，無煙酒嗜好，無特殊放射線、毒物接觸史?；橐鍪罚?6歲，愛人體健月經(jīng)生育史：13歲，3-5/28-30天，2017-9-28，規(guī)律正常，孕2產(chǎn)2，1子1女體健。家族史：父母體健，無“高血壓”病史，獨(dú)生女，無家族遺傳性及類似疾病史。2021/7/93查體：P82次/分，BP 170/110mmHg,甲狀

3、腺未觸及腫大，心肺腹部查體無特殊，雙下肢無水腫。病程中，否認(rèn)多血質(zhì)貌、紫紋等，否認(rèn)陣發(fā)性心悸、出汗、面色蒼白病程中，否認(rèn)多血質(zhì)貌、紫紋等，否認(rèn)陣發(fā)性心悸、出汗、面色蒼白等，否認(rèn)多食、善饑、腹瀉。等，否認(rèn)多食、善饑、腹瀉。病程中，否認(rèn)多血質(zhì)貌、紫紋等，否認(rèn)陣發(fā)性心悸、出汗、面色蒼白等，否認(rèn)多食、善饑、腹瀉。病程中，否認(rèn)多血質(zhì)貌、紫紋等，否認(rèn)陣發(fā)性心悸、出汗、面色蒼白等，否認(rèn)多食、善饑、腹瀉。2021/7/94院前輔助檢查血鉀mmol/L（3.5-5.3）血鈉mmol/L(137-147)血鈣mmol/L（2.11-2.52）血鎂mmol/L（0.75-1.02）血磷mmol/L（0.85-1.5

4、1）PH谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L（13-35）谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L（7-40）白蛋白g/L（40-55）2017-9-151.687.5332048038.12017-9-161.74148.72.080.870.862017-9-171.721501.937.5042512017-9-223.49143.62.21682021/7/95院前輔助檢查乳酸脫氫酶u/L(120-250)肌酸激酶 u/L(40-200)肌酸激酶同工酶u/L(0-24)肌紅蛋白 ug/L（10-46）肌鈣蛋白 ug/L（0-0.11尿素氮mmol/L（2.86-8.2）肌酐umol/L（41-73）2017-9-16736141

5、7512610000.013.2648.02017-9-191100233401692017-9-223782184362021/7/96輔助檢查2017-10-10血常規(guī)：血紅蛋白：96g/L，紅細(xì)胞壓積 30.4%，紅細(xì)胞平均體積70.6，平均血紅蛋白濃度 312，平均血紅蛋白量 22.0.尿常規(guī)、便常規(guī)正常， 血鉀4.01mmol/L（氯化鉀緩釋片1g 2/日），鈉氯鈣正常，肝功、腎功、肌酶譜正常。2021/7/97臥立位試驗(yàn)：腎素活性ng/ml.hr醛固酮ng/dl醛固酮/腎素活性卡托普利前0.0929.93251h0.0228.91313.62h0.2430.1123.9腎素活性ng

6、/ml.hr血管緊張pg/ml醛固酮ng/dl醛固酮/腎素活性臥位0.03117.252.71505.7立位0.02 (0.1-6.56)141.5 (50-120)49.4 (7-10)2470 (25)卡托普利試驗(yàn)(血鉀3.49mmol/L)2021/7/98血兒茶酚胺：腎上腺素：37.78pg/ml,多巴胺：46.27pg/ml,去甲腎上腺素159.89pg/ml.（0-100）甲狀腺功能三項(xiàng)：TSH:7.64UIU/ml（0.34-5.6）FT3 5.29pmol/L(3.8-6),FT4 11.7 pmol/L(7.86-14.4)ACTH 08：00 11.1（1.6-13.9）p

7、mol/L皮質(zhì)醇nmol/L 08：00（185-624）16:00 24：00（0-276）421.62256.22228.132021/7/99輔助檢查心電圖：正常超聲：左心增大，右腎囊腫，膽囊壁毛糙。雙腎動(dòng)脈未見異常雙腎上腺CT未見明顯異常2021/7/9109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:37:34 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul

8、-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202

9、217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/122021/7/911腎上腺CT2021/7/9129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:37:34 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7

10、/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/1

11、22022/7/122021/7/913診斷？2021/7/914病例二楊xx,女，69歲，以“發(fā)現(xiàn)血壓高10余年，雙下肢無力2年”為主訴入院。現(xiàn)病史：10余年前測血壓偏高，最高180/90mmHg,伴頭部悶沉感，無明顯頭痛、頭暈，無心悸、大汗、面色蒼白，在附近醫(yī)院診斷“高血壓病”，口服“硝苯地平緩釋片”等藥物降壓治療，近1年余口服“氨氯地平片1片/天”，偶測血壓140-160/70-90mmHg。2年前出現(xiàn)雙下肢無力，逐漸加重，1年余前出現(xiàn)手抖，毳毛增多，雙手背皮膚輕碰后瘀斑，未在意。1年前因“腦梗塞”神經(jīng)內(nèi)科住院時(shí)發(fā)現(xiàn)血鉀2.89mmol/L,給予氯化鉀緩釋片3片/天，血鉀可補(bǔ)至正常，院外

12、間斷服用氯化鉀緩釋片，1月前再次出現(xiàn)頭暈、乏力，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血鉀2.98mmol/L，為求診治入院，以“高血壓、低血鉀查因”收入，無納差、惡心、嘔吐，無大汗，腹瀉，無四肢軟癱、麻木，無胸悶、氣短、心慌等不適。2021/7/915發(fā)病以來，神志清，精神欠佳，睡眠、飲食一般，大便干結(jié)，小便次數(shù)多，尿急，無尿痛。既往史：“冠心病、頸椎病”病史4年，“腦梗塞”病史2年，“抑郁癥”1年余，現(xiàn)口服“勞拉西泮”1片/晚，“舍曲林片”中午半片，晚1片，否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史及接觸史，無手術(shù)、外傷史，無輸血、獻(xiàn)血史。個(gè)人史：無煙酒史，無特殊婚姻史：19歲結(jié)婚，愛人體健。月經(jīng)生育史：11

13、歲 4天/30天，50歲，月經(jīng)規(guī)律正常，孕3產(chǎn)3,3子體健。2021/7/916家族史：父母體健，有3個(gè)弟弟，體健，否認(rèn)家族遺傳病、類似疾病史及傳染病史查體：P82次/分，血壓135/90mmHg,向心性肥胖，毳毛增多，皮膚薄，雙手背皮膚可見瘀斑，無皮膚紫紋，雙側(cè)甲狀腺未觸及，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率82次/分，心律齊，未聞及雜音，雙下肢無水腫。2017-3-17靈寶仁愛醫(yī)院胸腰椎片：腰椎向左側(cè)彎，第3、4、5間隙不等寬，腰椎第12椎體陳舊性骨折2021/7/917輔助檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，肝功、腎功，肌酶譜正常，鈉、鈣、氯正常。空腹血糖5.01mmol/L，血鉀3.27mmol/

14、L,臥立位試驗(yàn)：(血鉀3.68mmol/L)腎素活性ng/ml.hr血管緊張pg/ml醛固酮ng/dl醛固酮/腎素活性臥位0.08（0.15-2.33） 33.48(25-60)17.25 (3-16)212.98立位0.59（0.1-6.55）58.3316.66 (7-10)28.19（25）2021/7/918輔助檢查：08:0016：0024:00小劑量地塞米松抑制后08:00ACTH0.220.22COR559.13502.99484.18543.29血兒茶酚胺：腎上腺素：29.08pg/ml,多巴胺：64.63pg/ml,去甲腎上腺素232.79pg/ml.甲狀腺功能三項(xiàng)：TSH:

15、14.48UIU/ml（0.34-5.6）FT3 5.10pmol/L(3.8-6),FT4 14.05 pmol/L(7.86-14.4)2021/7/919X線：雙肺紋理重，結(jié)構(gòu)亂，心影增大。超聲：脂肪肝，膽汁淤積。腎上腺CT增強(qiáng):右側(cè)腎上腺可見一大小約18x15mm類圓形低密度結(jié)節(jié)影，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期CT值106HU,靜脈期約97HU2021/7/920腎上腺CT2021/7/921共同點(diǎn)：1、高血壓2、低血鉀當(dāng)高血壓遇上低血鉀 ？2021/7/922低鉀血癥的診斷思路一、確認(rèn)低鉀血癥存在二、確認(rèn)鉀的去路三、了結(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及酸堿平衡狀

16、態(tài)2021/7/9232低鉀血癥的診斷要點(diǎn)總結(jié)進(jìn)食差、靜脈未能補(bǔ)充低血鉀根據(jù)病因鉀攝入不足鉀丟失過多鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移胃腸道失鉀腎失鉀其他嘔吐、腹瀉胃腸道引流燒傷皮膚、腹腔引流，血液透析、腹膜透析腎臟疾病：Liddle、Gitelman、Bartter 綜合征腎上腺疾病利尿藥糖皮質(zhì)激素增多:重癥庫欣、皮質(zhì)癌、異位ACTH分泌過多原發(fā)性醛固酮增多癥；部分CAH繼發(fā)性醛固酮增多：腎素瘤、腎動(dòng)脈狹窄、惡性高血壓、Bartter綜合征。大量胰島素及糖水滴注、堿中毒，周期性麻痹、甲亢等。 2021/7/9242低鉀血癥的診斷要點(diǎn)總結(jié)低血鉀-根據(jù)血壓測血壓正常高血壓測尿鉀測血漿腎素高低惡性高血壓腎素瘤測血HC

17、O3-腎性失鉀利尿劑應(yīng)用消化道丟失攝入少嘔吐、利尿劑原發(fā)性醛固酮增多癥測血漿醛固酮庫欣綜合征ACTH分泌過多應(yīng)用甘草制劑非腎性失鉀低或正常測血HCO3-腎小管酸中毒糖尿病酸中毒高低高高低2021/7/9252 詢問病史有無導(dǎo)致腎性失鉀的因素有無胃腸道丟失有無使用可造成鉀內(nèi)移的藥物腹瀉使用緩瀉劑大量出汗過去曾使用利尿劑細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移血壓正常 高血壓利尿劑高鈣血癥鎂缺乏急性白血病BartterGitelman腎素瘤腎A狹窄腎實(shí)質(zhì)病變惡性高血壓原醛Liddle17a-羥化酶缺陷癥Cushing異位ACTH甘草11B-羥化酶缺陷癥非腎性失鉀腎性失鉀RTADKAPH正常PH低PH高腎素高 腎素低腎素正常低

18、血鉀根據(jù)尿鉀2021/7/926病例一 病例特點(diǎn)：1、青年女性，急性起病，肌酶升高（在慢性失鉀基礎(chǔ)上有急性細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）2、合并高血壓；3、堿中毒，4、腎素活性降低，醛固酮升高，卡托普利試驗(yàn)不能抑制5、腎上腺CT未見異常2021/7/927病例一診斷：原發(fā)性醛固酮增多癥治療：停氯化鉀緩釋片，螺內(nèi)酯片20mg 2片/次，2/日，氨氯地平片5mg 1片/日，復(fù)查血鉀3.73mmol/L，血壓130-140/70-80mmHg.隨訪1周后復(fù)查血鉀4.5mmol/L，血壓110/70mmHg,調(diào)整螺內(nèi)酯片20mg 1片/次，2/日，停氨氯地平片。定期復(fù)查腎上腺CT。2天前隨訪患者無乏力等不適，血壓120

19、-130/70-80mmHg。2021/7/928病例二 病例特點(diǎn)：1、老年女性，慢性起??；2、中重度高血壓，低血鉀，血鉀易補(bǔ)至正常，3、查體：向心性肥胖，皮膚薄，有毳毛增多，皮膚瘀斑，無紫紋；4、腎素活性正常，皮質(zhì)醇節(jié)律紊亂，小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)不能抑制；ACTH2.25、右側(cè)腎上腺18x15mm占位，左側(cè)腎上腺顯示不清。2021/7/929病例二 診斷：1、右側(cè)腎上腺占位：腎上腺皮質(zhì)醇瘤可能性大2、高血壓3級3、冠心病4、腦梗塞5、亞臨床甲狀腺功能減退癥2021/7/930治療轉(zhuǎn)泌尿外科2017-5-10全麻下腹腔鏡下右腎上腺占位切除術(shù)術(shù)后給予氫化可的松200mg/天靜滴，并逐漸減量，10天后改為潑尼松口服早10mg,晚5mg出院，院外每4周減2.5mg術(shù)后病理：灰黃色結(jié)節(jié)1枚，大小2.2x1.9x1.5cm,切面灰黃色質(zhì)中，另有淡黃色軟組織一堆。印象：腎上腺皮質(zhì)腺瘤免疫組化：CgA(+灶)CK(+灶),Inhibin-a(+),Ki-67(+1%),Melan-a(+灶),NSE(-),S-100(-),Syn(+)2021/7/931隨訪現(xiàn)潑尼松片2.5m