西院病例-鼠鼠趙

1、首 次 病 程2017-07-28 16:56一、病例特點(diǎn)1.老年，起病隱匿；2.臨床表現(xiàn)為咳嗽，胸部CT示右肺占位；PET/CT示右肺多發(fā)高代謝占位，縱膈、肺門、右鎖骨上淋轉(zhuǎn)移，左腎上腺占位轉(zhuǎn)移可能，十二指腸降部與胰頭之間見代謝增高灶。頭核磁未見轉(zhuǎn)移。支氣管鏡病理：肺小細(xì)胞癌。免疫組化結(jié)果：AE1/AE3（+），CD56(NK-1)(+)，CgA（+），Syn(+) ， TTF-1(+) ， Ki-67(index80%) ， CAM5.2(+) ， LCA(-) 。分期： T3N3M1c ， IV 期，廣泛期。已行5程CE方案化療，2評估PR，4確定PR；3.既往史：高血壓十余年，最高15

2、0/90mmHg；個(gè)人史：長期大量吸煙、飲酒史；史：腫瘤、高血壓史；4.查體：生命體征平穩(wěn)，右下肺呼吸音稍低，心腹無殊，雙下肢不腫。二、擬診患者老年，隱匿起??；臨以咳嗽起病，外院胸部CT示右肺占位；PET/CT示右肺多發(fā)高代謝占位，縱膈、肺門、右鎖骨上淋轉(zhuǎn)移，左腎上腺、十二指腸降部與胰頭之間見代謝增高灶，考慮轉(zhuǎn)移。頭核磁未見轉(zhuǎn)移。支氣管鏡病理：肺小細(xì)胞癌。免疫組化結(jié)果：AE1/AE3（+），CD56(NK-1)(+)，CgA（+），Syn(+)，TTF-1(+)，Ki-67(index80%)，CAM5.2(+)，LCA(-)；既往高血壓史；長期大量吸煙、飲酒史；腫瘤、高血壓史明確。方面，患者

3、小細(xì)胞肺癌明確。分期方面：T3同一肺葉孤立癌結(jié)節(jié)；N3鎖骨上淋轉(zhuǎn)移；M1c左腎上腺，十二指腸降部與胰頭之間轉(zhuǎn)移；故總體分期為T3N3M1c，IV期，廣泛期。治療方面，小細(xì)胞肺癌一線治療首選CE方案化療，患者廣泛期，無同步放化療指征，可予化療后序貫放療，并予預(yù)防性腦放療。已行5程CE方案化療，依托泊苷0.18g d1-3+卡鉑450mg d1。2行胸腹CT評估：肺門病灶2.51.5cm；N7淋31.5cm，縮小45.5%，評估PR，4確定PR，現(xiàn)為行第6程化療入院。三、診療計(jì)劃1、完善血常規(guī)、肝腎功、凝血等檢查；2、除外化療，盡快予第6程化療。/一2017-07-29 12:34醫(yī)師首次查房首次

4、查房：病史、查體無補(bǔ)充?；颊呃夏?，隱匿起??；臨以咳嗽起病，外院胸部CT示右肺占位；PET/CT示右肺多發(fā)高代謝占位，縱膈、肺門、右鎖骨上淋轉(zhuǎn)移，左腎上腺、十二指腸降部與胰頭之間見代謝增高灶，考慮轉(zhuǎn)移。頭核磁未見轉(zhuǎn)移。支氣管鏡病理：肺小細(xì)胞癌。免疫組化結(jié)果：AE1/AE3（+），CD56(NK-1)(+)，CgA （+），Syn(+)，TTF-1(+)，Ki-67(index80%)，CAM5.2(+)，LCA(-)；既往高血壓史；長期大量吸煙、飲酒史；腫瘤、高血壓史明確。患者小細(xì)胞肺癌明確。分期方面：T3同一肺葉孤立癌結(jié)節(jié)；N3鎖骨上淋轉(zhuǎn)移；M1c左腎上腺，十二指腸降部與胰頭之間轉(zhuǎn)移；故總體分

5、期為T3N3M1c，IV期，廣泛期。治療方面：小細(xì)胞肺癌一線治療首選CE方案化療，患者廣泛期，無同步放化療指征。已行5程CE方案化療，2病灶縮小45.5%，評估PR，4再次評估確認(rèn)PR療效。今日起行第6程CE方案化療，具體為，依托泊苷0.18g d1-3+卡鉑450mg d1，同時(shí)予水化、止吐、抗過敏治療，首日化療過程順利。：2017-07-28全血細(xì)胞分析:WBC 2.48109/L,NEUT# 1.47109/L,HGB 101g/L,PLT 192109/L；血生化:ALT 13U/L,Cr(E) 67mol/L,Alb 46g/L,K 4.7mmol/L；凝血:PT 12.0s,APTT 28.2s,Fbg 3.28g/L,D-Dimer 0.37mg/L FEU；糞便常規(guī):外觀 褐色軟便,WBC 0/HPF,RBC 0/HPF,OB(-)；2017-07-29 升白后復(fù)查全血細(xì)胞分析:WBC 13.27109/L,NEUT# 11.58109/L,HGB 106g/L,PLT 200109/L。/一2017-07-31 10:46患者一般情況可，無不適主訴。今日完成第6程CE方案化療，過程順利。查體：生