社區(qū)緊急救護(hù)基本原則和預(yù)防

1、社區(qū)緊急救護(hù)基本原則和預(yù)防第一節(jié) 概述社區(qū)緊急救護(hù)的意義社區(qū)緊急救護(hù)的基本原則社區(qū)緊急事件的預(yù)防社區(qū)急救概念又稱社區(qū)緊急救護(hù)或院前急救特點：情況緊急 現(xiàn)場條件差 病種多樣復(fù)雜 設(shè)備條件受限制院前急救的重要性時間就是生命 猝死最佳搶救時間4min嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救的黃金時間30min 否則，院內(nèi)設(shè)備再好，醫(yī)生醫(yī)術(shù)再高明，難以起死回生要求社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具有敏捷的觀察能力，豐富的醫(yī)療知識以及經(jīng)驗，嫻熟的診療技能，全方位提高社區(qū)急救的工作質(zhì)量 社區(qū)救護(hù)的基本原則 設(shè)立社區(qū)緊急救護(hù)標(biāo)志，普及現(xiàn)場急救知識社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心應(yīng)有專業(yè)救護(hù)人員，并配置必要的搶救藥品、器械。 評估現(xiàn)場，以確定威脅生命的情況，確保自身與傷

2、病人的安全 。判斷病情，分清輕重緩急，先救命，后治傷，果斷實施救護(hù)措施 。社區(qū)救護(hù)的基本原則 規(guī)范記錄，一式兩份，一份在社區(qū)，一份護(hù)送病人去上級醫(yī)院攜帶轉(zhuǎn)院：與救護(hù)中心聯(lián)系，如無救護(hù)車，至少要1人專人護(hù)送。注意觀察病人。社區(qū)急性事件的預(yù)防積極深入社區(qū)，參與預(yù)防工作，防患于未然社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)重點對象：老年人、嬰幼兒、慢性病病人進(jìn)行宣傳教育工作：針對不同人群，不同季節(jié)進(jìn)行家訪其他第二節(jié) 昏迷病人的緊急救護(hù)定義病因評估病情判斷緊急救護(hù)一、定義意識機(jī)體對自身及外界環(huán)境感知并能作出正確反應(yīng)的狀態(tài)。意識障礙機(jī)體對外界環(huán)境的刺激缺乏反應(yīng)的一種病理狀態(tài)?；杳允菄?yán)重的意識障礙，其主要特征為隨意運動喪失，

3、對外界刺激失去正常反應(yīng)并出現(xiàn)病理反射活動。二、病因1.顱內(nèi)病變 （1）顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎（2）顱腦疾患：腦膿腫；腦血管疾?。X出血、腦血栓）；顱腦外傷（腦震蕩、顱骨骨折）；腦寄生蟲??；癲癇、癲癇發(fā)作后昏迷。2.全身性疾?。?）急性感染性疾?。翰《靖腥?、細(xì)菌感染（2）內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、肝性腦?。?）水電解質(zhì)平衡紊亂：酸中毒、堿中毒（4）外因性中毒：CO中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（5）物理性損害：中暑、電擊、妊高癥三、病情判斷詢問病史判斷意識障礙程度觀察生命體征神經(jīng)系統(tǒng)檢查詢問病史昏迷的發(fā)病過程伴隨癥狀年齡既往史其他判斷意識障礙程度臨床分級：區(qū)分嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠

4、狀態(tài)，但可被輕度刺激喚醒，醒后能正確簡單回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后病人很快入睡。意識模糊：病人對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，可有錯覺、幻覺、精神錯亂、譫妄等表現(xiàn)?；杷翰∪颂幱诔了癄顟B(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強(qiáng)刺激喚醒?；杳裕菏亲顕?yán)重的意識障礙。分為淺昏迷和深昏迷淺昏迷：隨意運動喪失，僅對強(qiáng)烈刺激有反應(yīng)，引起肢體簡單的防御反射，各種生理反射如吞咽、咳嗽、瞳孔對光反射、角膜反射存在深昏迷：對任何刺激無反應(yīng)，出現(xiàn)生命體征異常意識障礙分級分級表現(xiàn)喚醒言語自主動作反射動作疼痛刺激生命體征I級嗜睡能有有有有穩(wěn)定級昏睡大喊才醒有少有少有有穩(wěn)定級淺昏迷不能無無有有穩(wěn)定級深昏迷

5、不能無無無無不穩(wěn)定Glagow昏迷評分法睜眼語言運動4-自發(fā)睜眼5-正常交談6-按吩咐動作3-語言吩咐睜眼4-言語錯亂5-對疼痛刺激定位反應(yīng)2-疼痛刺激睜眼3-言語含糊4-對疼痛刺激屈曲反應(yīng)1-無睜眼2-只能發(fā)音3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))1-無發(fā)音2-異常伸展(去腦狀態(tài))1-無反應(yīng)將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）。7分以下為昏迷。注意運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評分。改良的GCS評分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運動評分。生命體征T：體溫升高：如腦炎、腦膜炎等 急驟高熱提示腦干出血、中暑等 體溫過低：見于休克、低血糖等P：脈搏變慢見于顱內(nèi)壓增高等

6、脈搏增快見于高熱或感染性疾病等 脈搏先慢后快伴血壓下降考慮腦疝壓迫腦干R：呼吸深大見于代謝性酸中毒、糖尿病等 呼吸減弱見于肺功能不全、鎮(zhèn)靜劑中毒等 呼吸異常伴氣味異常Vital signsBP：血壓升高見于高血壓腦病等 血壓速降見于休克、心肌梗塞等 瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：瀕死狀態(tài)、嚴(yán)重尿毒癥等雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C(jī)磷類農(nóng)藥中毒、腦橋出血等一側(cè)瞳孔散大：動眼神經(jīng)麻痹、小腦幕切跡疝一側(cè)瞳孔縮?。耗X疝發(fā)生早期、頸交感神經(jīng)麻痹eyeground：視神經(jīng)乳頭水腫等神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征：陽性反應(yīng)見于蛛網(wǎng)膜下腔出血皮膚：紫紺提示缺氧 櫻桃紅提示一氧化碳中毒 皮膚色素沉著:腎上腺皮質(zhì)功能減退運動：深昏迷時肌張力完

7、全松弛反射：昏迷時雙側(cè)對稱性各種反射減弱或消失四、緊急救護(hù)密切觀察病情變化加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理：仰臥，頭偏一側(cè)，必要時插入通氣導(dǎo)管做好飲食護(hù)理做好尿、便異常的護(hù)理：尿失禁、尿潴留、大便失禁并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：預(yù)防呼吸道感染、預(yù)防壓瘡第三節(jié) 喉阻塞病人的緊急救護(hù)一、病因評估 1）急性炎癥：急性氣管支氣管炎、急性喉炎 2）外傷：喉部挫傷、燒傷、切割傷 3）腫瘤 4）異物 5）喉水腫：藥物過敏 6）其他病情判斷大咯血、昏迷等分泌物較多異物、水腫、腫瘤呼吸困難，煩躁、多汗，三凹征危重病人出現(xiàn)意識喪失、血壓下降、脈搏細(xì)弱、呼吸停止緊急救護(hù)立即頭偏一側(cè)，抬高下頜不完全氣道梗阻時，病人頭低腳高位，鼓勵其咳出異物

8、緊急或上述措施無效時，行氣管切開喉部完全性梗阻，行環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)轉(zhuǎn)院氣道異物梗阻的處理腹部沖擊法(Heimlich手法:坐位、立位或臥位) 或膈肌下腹部壓舉法，5次后用手清除異物。 第四節(jié) 心臟驟停病人的緊 急救護(hù)一、概念：心臟驟停：各種原因所致的心臟突然停止搏動，有效泵血功能喪失，血液循環(huán)中斷，引起全身嚴(yán)重缺血、缺氧。二、心臟驟停的原因 心臟 驟停心源性疾病非心源性疾病三、心臟驟停的表現(xiàn)突然意識喪失或伴抽搐。大動脈搏動消失或心音消失。呼吸停止或呈嘆氣樣呼吸。瞳孔散大、對光反射消失。皮膚粘膜呈死灰色或發(fā)紺。手術(shù)者發(fā)現(xiàn)心臟停搏或創(chuàng)面血色變紫滲血或出血停止。心室顫動心臟電-機(jī)械分離 心室停搏（

9、伴或不伴心房靜止） 心臟驟停心電圖分型心室顫動心肌纖維快速不規(guī)則顫動(不同步快速收縮) ECG: QRS波群消失，代之以振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波，頻率200400次/分電-機(jī)械分離 緩慢無效的心室自主節(jié)律 ，QRS波群寬而畸形，低振幅，2030次/分以下心室停搏 心室完全無收縮，ECG無心室激動波，偶見P波四、緊急救護(hù)心肺腦復(fù)蘇(cardiopulmonary cerebral resuscitation CPCR) CPR2005國際指南內(nèi)容豐富核心技術(shù)：三個階段ABCD四步法第一階段第一個ABCD （初級生命支持、BLS）公眾普及 A：氣道開放、 B、人工呼吸 C：胸外按壓 D、除顫第二

10、階段第二個ABCD （ 加強(qiáng)階段ALS）專業(yè)人員普及 A：氣管插管 B：正壓通氣 C：循環(huán)加強(qiáng) D：監(jiān)護(hù)、藥物應(yīng)用第三階段第三個ABCD 復(fù)蘇后的處理與評估 CPR三個階段ABCD四步法CPR第一階段ABCD四步法A：開放氣道(一組技術(shù))判斷：要否開放氣道呼救：啟動EMSS體位：復(fù)蘇位（仰臥位）開放氣道：貫穿復(fù)蘇始終A1、 判斷意識輕拍或搖動雙肩靠近耳旁呼叫：“喂，你怎么了！”無反應(yīng)：指壓人中穴仍無反應(yīng)：立即行動10秒鐘內(nèi)完成A2、高聲呼救 如意識喪失，應(yīng)立即呼救 “來人吶！救命?。　?讓來人準(zhǔn)備急救藥品器械撥打“120”：啟動救護(hù)體系A(chǔ)2、呼 救 A3、體位要求 擺放為仰臥位放在地面或硬床板

11、上脊椎外傷整體翻轉(zhuǎn) 頭、頸身體同軸轉(zhuǎn)動無意識，有循環(huán)體征：側(cè)臥位A3、擺放仰臥體位 整體翻轉(zhuǎn)A4、開放氣道：頭偏向一側(cè)手指或吸引清除口腔內(nèi)異物壓頭抬頦開放氣道解除昏迷病人舌后墜微弱或喘息樣呼吸得到改善確保人工呼吸、人工循環(huán)有效A4、昏迷病人舌和會厭阻塞上呼吸道A5、 壓頭抬頦、舌和會厭抬舉、解除阻塞（A5）開放氣道：壓頭抬頦法 徒手開放氣道安全有效方法一手掌壓前額，另只手中示食指向上向前抬高 下頜，兩手合力頭后仰，牙齒對合頭后仰程度為：下頜、耳廓的聯(lián)線與地面垂直抬頦時，防止用力 過大壓迫氣道A6、開放氣道：托頜法 （頭頸部外傷）雙手在患者頭部兩側(cè)、握緊下頜角雙肘支撐在患者平躺平面用力向上托下頜

12、、拇指分開口唇不伴頭頸后仰、專業(yè)人員必掌握A6、仰頭托頜法CPR第一階段第一個ABCDB：口對口呼吸 迅速、簡便、有效 自主呼吸停止后的首選方法 B1、呼吸停止的判斷壓頭抬頦后，隨即耳貼近嘴鼻眼看（胸部起伏）、耳聽（氣流） 面感（氣息）沒有胸部起伏、氣息、氣流感覺沒有呼吸，即可人工呼吸5-10 Sec內(nèi)完成判斷 B1、判斷呼吸 B2、人工呼吸口對口呼吸(略)球囊面罩輔助通氣選擇適合面罩操作者在患者頭側(cè)手法提下頜、開放氣道固定面罩防止漏氣適量通氣球囊面罩裝置操作要點球囊面罩通氣： 有氧球囊擠壓1/2 無氧球囊擠壓2/3 擠壓時間12秒有心跳時： 10次/分鐘 （56秒鐘） 球囊-面罩通氣技術(shù) 人

13、工呼吸要點持續(xù)吹氣1 秒以上，保證有足夠量的氣體進(jìn)入并使胸廓有明顯抬高。按壓/通氣比 30:2，單純通氣頻率10次min。通氣以見到胸部起伏為適，避免迅速而強(qiáng)力的人工呼吸，導(dǎo)致過度通氣。注意復(fù)蘇期間提供高濃度氧。第一階段第一個ABCDC：胸外心臟按壓胸外心臟按壓形成人工循環(huán)是心搏驟停后唯一有效方法 C、心跳停止判斷給予兩次人工呼吸后觀察循環(huán)體征 意識、呼吸、活動、脈搏無循環(huán)體征立即胸外按壓C、胸外心臟按壓要領(lǐng)有力、連續(xù)、快速按壓部位按壓深度按壓頻率按壓姿勢按壓方式C、按壓部位 胸骨下部1/2處 右手沿肋弓向中線滑動 左手掌根緊靠手指貼胸骨下半部 右手掌與左手背重疊交叉 停放在肋骨與胸骨連接處

14、手掌根與胸骨長軸一致C、按壓定位一只手的食、中指放在肋緣下C、按壓定位沿肋骨緣向上滑到胸骨底部（劍突處），把另一只手掌根靠在手指上（胸骨下半部）C、按壓定位第二只手重疊在第一只手上手指交叉、掌根緊貼胸骨 C、按壓定位 兩乳頭間C、按壓深度 胸骨下陷 45 cm，因人而異 產(chǎn)生6080mmHg動脈收縮壓有效標(biāo)準(zhǔn)： 能觸摸到頸或股動脈搏動C、按壓頻率100次/min （18秒完成30次按壓）按壓和放松時間各占50% 數(shù)數(shù)掌握節(jié)奏，個位數(shù)加重復(fù)尾音需勤加練習(xí)C、按壓姿勢 地上采用跪姿，雙膝平病人肩部床旁應(yīng)站立于踏腳板，雙膝平病人軀干雙臂繃直，與胸部垂直不得彎曲以髖關(guān)節(jié)為支點，腰部挺直，用上半身 重量

15、往下壓（杠桿原理）C、按壓姿勢示意圖 C、錯誤1肘部彎曲 C、錯誤2手掌交叉 C、用力方式 雙肩在雙手正上方，借用上半身的重量垂直向下按壓按壓后必須完全解除壓力 胸部彈回原位手掌根部始終緊貼胸骨，保持正常位C、按壓與呼吸比例30：2 30：2比15：2 每分鐘更多次的按壓 冠狀動脈灌注壓提高25% 無論雙人或單人法均采用30：2 連續(xù)五個輪回第一階段第一個ABCDD除顫初級生命支持ABC ABCD除顫作為公眾普及常規(guī)技術(shù)室顫是心跳驟停前必由之路只有除顫才能轉(zhuǎn)復(fù)心律AED是心搏驟停“滅火器”除顫成功隨時間延誤而降低 每延誤一分鐘，存活率降低710% 心室顫動常在幾分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心跳停止早期除顫（1分

16、鐘內(nèi)）成功率97%強(qiáng)調(diào)做一次除顫，立即CPR多次除顫延誤CPR先按壓后除顫(雙向200J,單向360J)胸前叩擊45%可恢復(fù)竇性心律， 室顫室速安全有效 （在沒有除顫儀時） BLS成功標(biāo)志自主循環(huán)恢復(fù) 復(fù)蘇成功轉(zhuǎn)入第二階段CPR第二階段第二個ABCD（加強(qiáng)階段 ALS）A：氣管內(nèi)插管： 可靠、吸痰、給藥、省人力B：確認(rèn)氣管位置、正壓通氣 插管后按壓/通氣不同步 10次/分C：繼續(xù)胸外心臟按壓D：靜脈通道、藥物應(yīng)用 給氧、心臟監(jiān)護(hù)有關(guān)心肺復(fù)蘇的藥物應(yīng)用要求給藥應(yīng)在檢查心律后即行CPR時給藥，也可在CPR期間除顫器充電時給藥，或在釋放電擊后進(jìn)行CPR時給藥。給藥時不應(yīng)中斷CPR。在下次檢查心律前，

17、急救人員準(zhǔn)備下次給藥，以便檢查心律后可以盡快給藥。這要求復(fù)蘇的組織和計劃性。 腎上腺素1mg靜注，每3分鐘重復(fù)一次仍是首選，不推薦大劑量使用腎上腺素血管加壓素作為CPR一線藥物， 對難治性室顫比腎上腺素效果好40U的血管加壓素+1mg腎上腺素 優(yōu)于1mg腎上腺素效果好抗心律失常藥利多卡因：減少控制心律失常非首選胺碘酮 首選抗心律失常藥（房性、室性）阿托品 增加心搏驟停自主循環(huán)恢復(fù)和生存率 靜注，35min/次，總量復(fù)蘇其它措施補(bǔ)液低血溶量時增加排血量堿性藥物 NaHCO3血氣分析臨護(hù)、評估CPR動態(tài)評估首次評估 給予兩次有效呼吸初始做完5個按壓/通氣（30：2）輪回除顫 一次(雙向200J,單

18、向360J)繼續(xù)五個輪回CPR立即評估,藥物治療以后每35分鐘評估一次 何時停止CPR（院前）恢復(fù)有效自主循環(huán)及通氣病人轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)院環(huán)境安全危及到施救者判定死亡無救（心電圖、致死性傷害、疾病終末期、死亡已久）原則上院前不停止CPR何時停止CPR（院內(nèi)）經(jīng)高級生命支持后仍無循環(huán)、呼吸致死性損傷或疾病、經(jīng)各種救治措施無效終末性疾?。喊┌Y晚期、重要器官慢性功能衰竭、高齡生命終結(jié)有不做CPR醫(yī)囑、家庭成員同意“生存鏈”是提高CPR成功率的唯一有效途徑CPR2005指南構(gòu)成完整“生存鏈”早起動 早CPR 早除顫 早ACLS關(guān)鍵：“早”時間就是生命時間就是生命早起動早評估病情、早呼救、早到達(dá)心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計算 10秒意識喪失、突然倒地 30秒“阿斯綜合征”發(fā)作 60秒自主呼吸逐漸停止 3分鐘開始出現(xiàn)腦水腫 6分鐘開始出現(xiàn)腦細(xì)胸死亡 8分鐘“腦死亡” 心肺復(fù)蘇的“黃金8分鐘” 時間就是生命早CPR心肺復(fù)蘇成功率與開