化膿性腦膜炎學(xué)習(xí)課件

1、化膿性腦膜炎致病菌和入侵途徑病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥和后遺癥實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療 化膿性腦膜炎(Purulent Meningitis) 化膿性腦膜炎是小兒、尤其嬰幼兒時(shí)期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性細(xì)菌的急性感染性疾病。臨床特點(diǎn)有急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征、腦脊液膿性改變。 病死率5%-15% 預(yù)后：約1/3幸存者有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，6月以下幼嬰患病更為嚴(yán)重。致病菌和入侵途徑致病菌 腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，占2/3以上。 腸道革蘭陰性桿菌（大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌）、金黃色葡萄球菌多見于新生兒、幼嬰（2個(gè)月以下）、原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷病者。侵入腦

2、膜途徑（1）血液：致病菌由上呼吸道、新生兒的皮膚和胃腸道黏膜及臍部侵入血液，形成菌血癥，在小兒免疫防御功能降時(shí)，細(xì)菌穿過血腦屏障到達(dá)腦膜。（2）鄰近感染：中耳炎、乳突炎擴(kuò)散波及腦膜。（3）直接侵入：顱骨骨折、皮膚竇道、腦脊髓膜膨出，細(xì)菌直接侵入蛛網(wǎng)膜下腔。病理 細(xì)菌毒素和多種炎癥相關(guān)細(xì)胞因子作用，在軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、表層腦組織形成炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)廣泛血管充血、大量中性粒細(xì)胞侵潤和纖維蛋白滲出，伴彌漫性血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫。 早期或輕型 大腦頂部表面 ，蔓延至大腦基底部和脊髓表面。 嚴(yán)重 血管壁壞死、灶性出血，或發(fā)生閉塞性小血管炎致灶性腦梗塞。臨床表現(xiàn)年齡：5歲以下小兒，1歲以下為患病高峰， 3

3、月一3歲小兒集中流感桿菌。發(fā)病季節(jié)：四季均有發(fā)生 冬春季 肺炎鏈球菌 春秋季 腦膜炎球菌和流感桿菌一般情況：大多急性起病 發(fā)病前數(shù)日有上呼吸道或胃腸道 感染史 典型臨床表現(xiàn) (1)感染中毒及急性腦功能障礙癥狀：發(fā)熱、煩躁不安、進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙（精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷）。30%以上患兒有反復(fù)的全身或局限性驚厥發(fā)作。腦膜炎雙球菌感染易有瘀癍、瘀點(diǎn)和休克。 (2) 顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、前囟飽滿與張力增高、頭圍增大、腦疝( 呼吸不規(guī)則、突然意識(shí)障礙加重或瞳孔不等大等征兆)。 (3) 腦膜刺激征新生兒和3個(gè)月以下的幼嬰不典型表現(xiàn)1、體溫可高可低或不發(fā)熱、體溫不升2、顱壓增高表現(xiàn)

4、可不明顯：吐奶、尖叫、顱縫開裂3、驚厥可不典型4、腦膜刺激征不明顯并發(fā)癥和后遺癥(一)硬腦膜下積液 發(fā)生率85%-90%特點(diǎn):1.一歲以下嬰兒 2.有效治療48-72小時(shí)后體溫不退或熱退數(shù)日后復(fù)升，臨床癥狀無好轉(zhuǎn)或進(jìn)行性加重檢查:頭顱透光檢查、CT掃描、硬膜下穿刺發(fā)生原因：（1）血管通透性增加 （2）表層小靜脈（橋靜脈）發(fā)生炎性栓塞，局部滲透壓增高(二)腦室管膜炎 治療被延誤的嬰兒發(fā)生多，治療困難，病死率和致殘率高。側(cè)腦室穿刺可確診。 有發(fā)熱不退，驚厥、意識(shí)障礙無改善，頸項(xiàng)強(qiáng)直進(jìn)行性加重，角弓反張，腦脊液無正?；?，腦室擴(kuò)大（CT）需考慮（三）抗利尿激素異常分泌綜合征 垂體后葉抗利尿激素分泌增加

5、引起低鈉血癥和血漿低滲透壓，加劇腦水腫。(四)腦積水(五)各種神經(jīng)功障礙能實(shí)驗(yàn)室檢查(一)腦脊液檢查 確診重要依據(jù)1.壓力增高, 外觀混濁似米湯樣,甚至膿樣。2.白細(xì)胞總數(shù)顯著增多,大于或等于1000/mm，以中性粒細(xì)胞為主。3.糖含量顯著降低1.1mmol/L(2.2-0.4g/L)，甚至測不出。4.蛋白含量顯著增高，多在1000mg/L。5.確認(rèn)致病菌：腦脊液涂片革蘭染色找菌腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢測致病菌的特異性抗原(二) 外周血象:白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，可達(dá)20109/L-40109/L，分類以中性粒細(xì)胞為主，占80%以上。嚴(yán)重感染或不規(guī)則治療時(shí),白細(xì)胞總數(shù)有時(shí)反而減少。(三)其他實(shí)驗(yàn)

6、室檢查方法:1.血培養(yǎng):不一定獲陽性結(jié)果。2.皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)涂片找菌。.頭顱CT掃描.診斷早期診斷，早期治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。急性發(fā)熱起病、神經(jīng)系統(tǒng)異常，及早腰穿腦脊液檢查。早期腦脊液正常,但血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)可陽性。天后再次復(fù)查腦脊液。明顯顱內(nèi)壓增高，先適當(dāng)降低顱內(nèi)壓后再行腰椎穿刺，以防腦疝的發(fā)生。即刻進(jìn)行腰穿的禁忌癥: 1.顱內(nèi)壓增高明顯 2.嚴(yán)重心肺功能受累和休克 3.腰穿部位皮膚感染鑒別診斷主要靠腦脊液常規(guī)及細(xì)菌學(xué)檢查，經(jīng)過不規(guī)則抗生素治療,腦脊液中糖和蛋白含量可有一定變化，尤其是細(xì)菌數(shù)可減少。 情況壓力外觀潘氏試驗(yàn)WBC(106/L)蛋白(g/L)糖（mmol/L)其他正常0.691

7、.96(新生兒0.290.78)清亮_05(小嬰兒020）0.20.4( 新生兒0.21.2)2.24.4化膿性(細(xì)菌性)腦膜炎不同程度增高米湯樣混濁+數(shù)百數(shù)萬,常數(shù)千,偶爾100,多形核為主增高或明顯增高明顯減低(2.2)涂片培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌結(jié)核性腦膜炎常升高,阻塞時(shí)低微混，毛玻璃樣+數(shù)十?dāng)?shù)百,淋巴為主增高阻塞時(shí)顯著升高減低涂片可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌病毒性腦炎.腦膜炎正?；蛏叨鄶?shù)清+正常數(shù)百，淋巴為主正?；蛏愿撸?）正常病毒抗體陽性，培養(yǎng)時(shí)有陽性治療 (一).抗生素治療1.用藥原則:腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性時(shí)應(yīng)作藥敏以選用可穿透血腦屏障的高脂溶性低分子量抗生素. 2.病原菌尚未明確時(shí)的治療氨芐青霉素和氯霉素氨芐青霉素與大劑量青霉素頭孢 曲松鈉頭孢噻肟鈉3.病原菌明確后的治療和療程 新生兒腦膜炎 流感嗜血桿菌腦膜炎 肺炎鏈球菌腦膜炎 腦膜炎雙球菌腦膜炎(二).其他.對(duì)癥.支持1.觀察生命體征2.即時(shí)處理高熱、驚厥