2019版：《葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間國際共識》解讀

1、2019版：葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間國際共識解讀（全文）rm匚=1血糖監(jiān)測是糖尿病綜合管理的重要組成部分，血糖監(jiān)測技術(shù)更新日新 月異，其中持續(xù)葡萄糖監(jiān)測在臨床中應(yīng)用越來越普及。其可反映血糖平均 水平、血糖波動及高低血糖持續(xù)時間等多個參數(shù)，能全面分析患者全體血 糖變化情況。在這些參數(shù)中，近年來葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間（time in range，TIR）越來越受到關(guān)注。早在2017年，糖尿病先進(jìn)技術(shù)及治療 （advanced technology and treatment of diabetes，ATTD）大會在 持續(xù)葡萄糖監(jiān)測臨床應(yīng)用國際專家共識中就推薦TIR用于臨床試驗作 為血糖控制的關(guān)鍵指標(biāo)之一

2、1。TIR雖然是持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）的重 要指標(biāo)之一，但目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，為規(guī)范臨床上TIR的應(yīng)用，2019年2 月，ATTD大會就TIR的臨床應(yīng)用召開專家研討會，對TIR測定方法、技 術(shù)要求、不同患者目標(biāo)設(shè)定展開研討，并形成共識文件TIR （葡萄糖目 標(biāo)范圍內(nèi)時間）國際共識（以下簡稱共識），已于2019年6月8 日在線發(fā)表于Diabetes Care上2。一,TIRW定葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間（time in range，TIR）可分為狹義及廣義的 TIR。通常所說的TIR為狹義的TIR，指的是24 h內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi) （通常為3.910.0 mmol/L，或為3.97.8 mmol/L

3、）的時間（通常用 min表示）或其所占的百分比。而廣義的TIR可以指葡萄糖處于不同范圍 內(nèi)（低值、高值）的時間，臨床中亦應(yīng)對廣義的TIR進(jìn)行定量分析。在2017 年CGM臨床應(yīng)用國際專家共識中推薦的14個CGM核心參數(shù)中1，除了葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)(3.910.0 mmol/L )時間外，還推薦分別計算葡萄糖10.0 mmol/L、13.9 mmol/L 的時間及葡萄糖3.9 mmol/L、3.0 mmol/L的時間。在2019共識中2，根據(jù)血糖對高血糖及低血糖進(jìn) 行了分度，并推薦分別定量分析葡萄糖高于目標(biāo)范圍時間(time above range，TAR)，包括 1 級 TAR :血糖 10.1

4、13.9 mmol/L，2 級 TAR： 血糖13.9 mmol/L ,及葡萄糖低于目標(biāo)范圍時間(time below range , TBR )，包括 1 級 TBR :血糖 3.03.8 mmol/L , 2 級 TBR:血糖3.0 mmol/L。二TIR 與糖化血AS白(HbA1c )及糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)性一項系統(tǒng)性綜述分析了 18項研究，結(jié)果顯示，%TIR和HbA1c之間存在線性關(guān)系：TIR=-12.762 x HbA1c+155.4 ( CI=-2.7% , SEM 斜 率二1.7, SEM截距=13.3)3。根據(jù)TIR可粗略估計HbA1c水平，例如 70%、50% TIR 分別相當(dāng)

5、于 HbA1c 7.0%、8.0%。TIR 增加 10%約可使HbA1c下降0.5%。不同的TIR相對應(yīng)的HbA1c水平如表1所示。ai與Ih.l.俏的M尤希TU心史1 O.Onnnil/1.3HI 5 F啜*IlhL.MiitlfflM 9刊膠向區(qū)間1 W J殂斗亍由H in.*7.46.1 .S JST.n砌J.KT3心口表1TIR與HbA1c的對應(yīng)關(guān)系研究發(fā)現(xiàn),TIR與糖尿病微血管并發(fā)癥風(fēng)險顯著相關(guān)。上海交通大學(xué)附 屬第六人民醫(yī)院對3 262例住院2型糖尿病患者CGM中的TIR和視網(wǎng)膜 病變（DR）數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，首次發(fā)現(xiàn)TIR與DR嚴(yán)重程度呈顯著負(fù)相關(guān)， DR更嚴(yán)重的患者的TIR更低、

6、血糖波動參數(shù)更高。隨著TIR四分位數(shù)的 上升，各嚴(yán)重程度DR的患病率均顯著下降。多分類Logistic回歸分析顯 示，在校正了年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病病程、血壓、血脂及HbA1c 水平后，TIR與不同嚴(yán)重程度的DR仍顯著相關(guān)。與最低四分位數(shù)相比， TIR位于最高四分位的患者發(fā)生任意嚴(yán)重程度DR的風(fēng)險降低了 47%，輕 度非增殖性DR風(fēng)險降低44%，中度非增殖性DR風(fēng)險降低62%，威脅 視力的DR風(fēng)險降低47%。TIR與DR的相關(guān)性在進(jìn)一步校正血糖波動參 數(shù)后有所下降，但TIR與發(fā)生任意嚴(yán)重程度DR的相關(guān)性仍具有統(tǒng)計學(xué)意 義4。隨后Beck等5利用糖尿病控制和并發(fā)癥試驗（DCCT研究中1 4

7、40 例患者自我血糖監(jiān)測的7點血糖檢測值（每3個月1次）來計算TIR，并 分析其與微血管并發(fā)癥之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TIR與微血管并發(fā)癥風(fēng)險顯 著相關(guān)，TIR越小，視網(wǎng)膜病變發(fā)生率、微量白蛋白尿越高，TIR每降低 10個百分點，DR發(fā)生或進(jìn)展的風(fēng)險增加64%，微量蛋白尿發(fā)生或進(jìn)展的 風(fēng)險增加40%，提示TIR可作為臨床試驗中的有效終點指標(biāo)。除糖尿病微 血管并發(fā)癥外，也有研究證實TIR與糖尿病患者大血管病變相關(guān)，例如同 樣也是上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院分析了 2 215例2型糖尿病患者 CGM中的TIR與頸動脈內(nèi)膜中層厚凰carotid intima media thickness， CIMT）

8、的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與CIMT正常者相比，CIMT異常者的TIR明顯 下降。隨著TIR的增加，CIMT異常的患病率逐漸降低。校正傳統(tǒng)心血管病風(fēng)險因素后，TIR每增加10% , CIMT異常的風(fēng)險可降低6.4%6,提示TIR與糖尿病大血管并發(fā)癥密切相關(guān)。三、不同類別糖尿病患者群的TIR 控制目標(biāo)（1）不同人群的目標(biāo)范圍內(nèi)時間控制目標(biāo)有效且安全的血糖控制目標(biāo)是減少TBR，從而增加TIR。需注意的是， 血糖控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者情況而個體化，例如對于1型或2型糖尿病患者 群，其血糖目標(biāo)范圍是 3.910.0 mmol/L，而妊娠期則為 3.57.8 mmol/L。相對于1型糖尿病，2型糖尿病血糖變異、低血糖

9、更少，可有 更多的葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間。在共識中，對1型糖尿?。═1DM） /2型糖尿?。═2DM ）、老年或高風(fēng)險T1DM/T2DM、T1DM合并妊娠、 T2DM合并妊娠/妊娠糖尿病等四類人群中分別設(shè)定了相應(yīng)TIR目標(biāo)值。1.T1DM和T2DM 患者（表2）:I虬2咀捋叫標(biāo)1!色粘TIR岐她1站innT1HHTAK1好懸匿常喝血4心1 ruiHiXl. 1禎庚占比日防陽在十II蛀危牌 ikwhiIti.卜曷 sLd.Hg 1171.心h疝hTi皿 ha4H m；n叫%心1膽祁 inin作:rn i 目林m日iffl LTBRrVBIffifU叩岫H 離 t U ”倒 1MM表41型糖尿病合并

10、妊娠TIR控制目標(biāo)在妊娠期間，在安全的情況下，目標(biāo)范圍更加嚴(yán)格（3.57.8 mmol/L ）,TIR要求更嚴(yán)格（70%）,同時減少TAR和血糖變異。TIR每增加5% , 對T1DM合并妊娠患者都會帶來顯著的臨床益處，對于妊娠2型糖尿病 患者，目前TIR目標(biāo)值證據(jù)有限，需更多的研究。四動態(tài)葡萄糖圖譜(ambulatory glucose profile , AGP )標(biāo)準(zhǔn)化葡萄糖報告對于優(yōu)化糖尿病的臨床決策至關(guān)重要，報告應(yīng)該容 易讓臨床醫(yī)師及糖尿病患者讀懂，是作為臨床決策的一個組成部分。共識 推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化動態(tài)葡萄糖圖譜，報告包括了持續(xù)葡萄糖監(jiān)測的所有核心 指標(biāo)以及14 d的葡萄糖概況，以一個標(biāo)準(zhǔn)日(24 h)的形式將多天的血 糖數(shù)據(jù)疊加在相應(yīng)時間點呈現(xiàn)，由五個平滑曲線來表示血糖監(jiān)測系統(tǒng)的數(shù) 據(jù)。共識對AGP圖譜進(jìn)行更新，將原來的第10和第90百分位數(shù)改為采 用第5和第95百分位數(shù)曲線解釋葡萄糖值范圍的下限和上限。五總結(jié)TIR是最新指南推薦的血糖監(jiān)測的重要指