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文檔簡(jiǎn)介

1、2021年冠心病介入抗栓治療相關(guān)最新進(jìn)展(全文)近年來(lái)隨著新型介入器械、策略及新型抗栓藥物的廣泛應(yīng)用,冠心病 介入相關(guān)抗栓治療領(lǐng)域取得了許多關(guān)鍵性的進(jìn)展,日趨精準(zhǔn)的抗栓治療策 略已得到了心血管介入醫(yī)生的認(rèn)可并在臨床逐漸推廣使用。本文圍繞本期 主題,簡(jiǎn)要解讀和分析近1年冠心病介入抗栓治療最新突破性臨床研究的 主要結(jié)果,為今后我國(guó)抗栓領(lǐng)域的創(chuàng)新和探索提供參考。一,抗血小板治療降階策略的研究進(jìn)展目前新型冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架(DES)及新型抗血小板藥物已在臨 床常規(guī)應(yīng)用,雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)的降階治療策略,即患者在經(jīng) 皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后接受較短時(shí)程DAPT,之后改為P2Y12 受

2、體抑制劑單藥治療或降低P2Y12受體抑制劑的強(qiáng)度/劑量,已成為新近 學(xué)術(shù)界探索的主流方向。自TWILIGHT主研究結(jié)果公布后,2020年6月在法國(guó)舉行的ePCR 會(huì)議中公布了由我國(guó)韓雅玲牽頭的TWILIGHT China的研究結(jié)果,證實(shí)在 中國(guó)高危PCI患者中,使用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林的DAPT 3個(gè)月后改為 替格瑞洛單藥治療12個(gè)月,較連續(xù)使用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林的DAPT 12個(gè)月顯著減低出血風(fēng)險(xiǎn),且不增加缺血風(fēng)險(xiǎn),該結(jié)論與TWILIGHT主 研究的相關(guān)結(jié)論具有一致性。來(lái)自韓國(guó)的TICO研究結(jié)果顯示在置入DES 的急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS )患者中,術(shù)后3個(gè)月改為替格瑞洛單藥治 療組的主

3、要終點(diǎn)事件一1年凈不良臨床事件(NACCE)發(fā)生率明顯低于 DAPT 組。TOPIC研究結(jié)果顯示,PCI術(shù)后ACS患者應(yīng)用強(qiáng)效P2Y12受體抑制 劑(普拉格雷或替格瑞洛)聯(lián)合阿司匹林的DAPT 1個(gè)月后,改用氯吡格 雷的患者的主要終點(diǎn)事件一NACCE及主要出血事件的發(fā)生率明顯低于繼 續(xù)應(yīng)用強(qiáng)效P2Y12受體抑制劑者。TROPICAL - ACS研究結(jié)果提示,與 持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月普拉格雷的患者相比,ACS患者在PCI術(shù)后1周轉(zhuǎn)換為 氯吡格雷(依據(jù)血小板功能檢測(cè)結(jié)果調(diào)整P2Y12受體抑制劑強(qiáng)度)是可 行且安全的。2020年9月歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC )公布的韓國(guó)HOST - REDUCE-POLY

4、TECH - ACS研究的最新結(jié)果顯示:PCI術(shù)后接受阿司匹林和普拉 格雷聯(lián)合治療的ACS患者中,1個(gè)月后普拉格雷劑量減半(5 mg , 1/d ) 組患者與持續(xù)應(yīng)用常規(guī)劑量(10 mg , 1/d )組患者相比,NACCE的發(fā)生 風(fēng)險(xiǎn)降低。以上研究結(jié)果為更新指南提供了堅(jiān)實(shí)的證據(jù),對(duì)于包括中國(guó)在 內(nèi)的東亞具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的PCI人群更具有重要臨床意義。針對(duì)中國(guó)人群 DAPT降階治療的另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究是OPT-PEACE研究(NCT注冊(cè) 號(hào):03198741 )。該研究由韓雅玲牽頭、多中心參與,采用磁控膠囊內(nèi) 鏡檢測(cè)消化道黏膜損傷情況,了解PCI后不同抗血小板治療方案組患者胃腸黏膜損傷的真實(shí)發(fā)生

5、率,將從胃腸黏膜保護(hù)的角度為優(yōu)化抗血小板治療 提供精準(zhǔn)的安全性證據(jù)。然而對(duì)于缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)雙高危的PCI患者,如 何優(yōu)化長(zhǎng)期抗血小板治療依舊是臨床難題,期待來(lái)自中國(guó)人群的OPT- BIRISK研究(NCT注冊(cè)號(hào):03431142 )能夠予以回答。目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏專門探討穩(wěn)定型冠心病(stable coronary atherosclerotic heart disease , SCAD )患者 PCI 術(shù)后 DAPT 療程的臨 床研究證據(jù)?;诙鄠€(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的SCAD亞組分析均表明,6個(gè)月 DAPT不劣于12個(gè)月DAPT??紤]到SCAD患者30 d內(nèi)死亡率和支架內(nèi) 血栓發(fā)生率均較ACS患者低

6、,因此推薦SCAD患者PCI術(shù)后DAPT療程 為6個(gè)月。二、合并心房顫動(dòng)的PCI者抗栓策略新進(jìn)展因非瓣膜性心房顫動(dòng)等需應(yīng)用口服抗凝藥(oral anticoagulant , OAC )的患者,行PCI治療后仍需要進(jìn)一步接受DAPT,然而與OAC單 獨(dú)治療相比,DAPT聯(lián)合OAC抗栓治療導(dǎo)致出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加了 23 倍。對(duì)于這類患者,建議使用評(píng)分工具評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)(如CHA2DS2 - VASc 和GRACE評(píng)分等),并盡量縮短三聯(lián)抗栓的療程或改為雙聯(lián)抗栓。如果 使用三聯(lián)抗栓,應(yīng)努力將治療持續(xù)時(shí)間縮減到46周,因?yàn)檫@是支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)期,尤其是ACS患者。大量隨機(jī)對(duì)照研究均表明:OA

7、C或非維生素K拮抗劑口服抗凝藥(NOAC)聯(lián)合P2Y12受體抑制劑雙聯(lián)抗栓治療在降低缺血風(fēng)險(xiǎn)方面不 劣于OAC聯(lián)合DAPT的三聯(lián)抗栓治療,同時(shí)可顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)。而最 新的 AUGUSTUS 和 ENTRUST - AF PCI 研究均提示,NOAC 聯(lián)合 P2Y12 受體抑制劑(主要為氯吡格雷)的治療策略在降低出血風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于維生 素K拮抗劑(如華法林)聯(lián)合DAPT的抗栓策略。在高缺血/血栓風(fēng)險(xiǎn)如ACS、重要部位(如左主干)及復(fù)雜病變(如 慢性完全閉塞病變)進(jìn)行PCI、氯吡格雷應(yīng)用下發(fā)生過(guò)支架內(nèi)血栓的患者 和低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者中,替格瑞洛聯(lián)合NOAC也是合理的治療選擇。如 果選用替格瑞洛則不應(yīng)

8、同時(shí)給予阿司匹林(避免三聯(lián)治療),具體策略可 參考RE - DUAL PCI研究中的治療方案(12%患者使用替格瑞洛聯(lián)合達(dá) 比加群)。2020年ESC心房顫動(dòng)指南建議,對(duì)于伴有ACS并行非復(fù)雜 PCI的心房顫動(dòng)患者,若支架血栓風(fēng)險(xiǎn)較低或出血風(fēng)險(xiǎn)高于缺血風(fēng)險(xiǎn),應(yīng) 在1周內(nèi)停用阿司匹林并繼續(xù)接受OAC聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑治療 最多12個(gè)月;若缺血風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn),可考慮延長(zhǎng)三聯(lián)抗栓(阿司匹 林聯(lián)合氯吡格雷、OAC),但不應(yīng)超過(guò)1個(gè)月。三、PCI 中抗凝策略新?lián)暧嘘P(guān)急性心肌梗死(AMI)患者在PCI圍術(shù)期采用比伐蘆定或肝 素抗凝的隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果不一致。2020年10月美國(guó)經(jīng)導(dǎo)管心血管

9、治 療學(xué)術(shù)會(huì)議(TCT)公布了的一項(xiàng)薈萃分析(基于在AMI患者中比較比伐 蘆定與肝素療效與安全性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))該研究納入包括中國(guó)BRIGHT 研究在內(nèi)的8項(xiàng)有關(guān)比伐蘆定在AMI急診PCI術(shù)中使用的大規(guī)模臨床研 究數(shù)據(jù),結(jié)果表明在接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患 者中,與肝素或低分子肝素相比,比伐蘆定術(shù)后持續(xù)注射(無(wú)論低或高劑 量)可明顯降低患者的心原性死亡率;而PCI后持續(xù)高劑量應(yīng)用比伐蘆定 (1.65 mg-kg -1h-1,中位數(shù)持續(xù)時(shí)間120 min )可降低再發(fā)心肌梗死和支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn),其發(fā)生率與肝素?zé)o差異。由韓雅玲牽頭的BRIGHT - 4研究(NCT注冊(cè)號(hào):0

10、3822975 ),是 一項(xiàng)國(guó)內(nèi)多中心參與的隨機(jī)對(duì)照臨床研究,計(jì)劃入選6 000例患者,是國(guó) 內(nèi)夕卜首個(gè)比較STEMI直接PCI圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定(全部采用術(shù)后高劑 量延長(zhǎng)注射)與普通肝素單藥治療的療效與安全性,且以全因死亡和主要 出血為主要終點(diǎn)的臨床研究。上述最新研究結(jié)果必將為STEMI患者直接 PCI抗凝策略提供更為明確的使用方法及循證證據(jù)。四、缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最新標(biāo)準(zhǔn)在決定DAPT策略前,應(yīng)充分權(quán)衡患者的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn),以利于正 確選擇治療策略,使患者獲益最大化。在2020年ESC發(fā)布的NSTE- ACS 指南中,總結(jié)了評(píng)估??;颊哐ㄊ录l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素,其中高血栓風(fēng)險(xiǎn) 是指滿足下述條

11、件任意1項(xiàng)的復(fù)雜冠心病患者(由醫(yī)生診斷),具體條件 包括了 7個(gè)臨床因素藥物治療的糖尿病、多次心肌梗死、多支冠狀動(dòng)脈 病變、多處血管病變、伴隨全身性炎癥性疾病、早發(fā)(45歲)或快速進(jìn) 展(2年內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)病變)冠心病、慢性腎病且估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR ) 在1559 mlmin-11.73m-2,以及5個(gè)介入手術(shù)因素至少置入3 枚支架、至少處理3處病變、支架總長(zhǎng)度60 mm、復(fù)雜的血運(yùn)重建史(置 入2枚支架的左主干分叉病變、慢性完全閉塞病變、僅存血管的支架置入)、 抗血小板治療期間發(fā)生支架血栓史。此標(biāo)準(zhǔn)因包括了介入手術(shù)因素,故對(duì)PCI術(shù)后是否延長(zhǎng)DAPT療程的 治療決策有較好的參考價(jià)值。另外,2019年高出血風(fēng)險(xiǎn)學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)(ARC - HBR )提出判斷PCI后高出血風(fēng)險(xiǎn)的14條主要標(biāo)準(zhǔn)和6條次要 標(biāo)準(zhǔn),符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或至少2條次要標(biāo)準(zhǔn)者即可被定義為高出血風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)于1年出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)(BARC)定義35型大出血風(fēng)險(xiǎn)4% 或顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)1%,可參考此標(biāo)準(zhǔn)選擇相應(yīng)的抗栓降階治療策略。五、結(jié)語(yǔ)2019年以來(lái)

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