2019精選醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng) 濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，為正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn) 化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括 門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理 體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目 標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強(qiáng)化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實(shí)施，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)

2、責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討 論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量與安全控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng) 診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及醫(yī)務(wù) 處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三 級(jí)管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護(hù)理部、門(mén)診部、院感辦 等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管

3、理職能部門(mén)，其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。（2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的年度工作計(jì)劃。（3）審議醫(yī)務(wù)處制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實(shí)施措施。對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理 和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。（4）對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見(jiàn)和改進(jìn)要求。（5）制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的 等級(jí)和臨床價(jià)值，決定對(duì)醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。（6）討論全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過(guò)失和事故等事件的性質(zhì)、存在 問(wèn)題，提出院內(nèi)處理

4、意見(jiàn) （涉及的責(zé)任科室或責(zé)任人應(yīng)回避）及整改意見(jiàn)。（7）提出全院醫(yī)、護(hù)、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實(shí)情況。（8）質(zhì)量與安全管理委員會(huì)秘書(shū)負(fù)責(zé)委員會(huì)會(huì)議記錄。2、醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制部門(mén)接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的領(lǐng) 導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中 存在的問(wèn)題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安 全管理委員會(huì)匯報(bào)。（4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào) 相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。（5）

5、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全 的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：1、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5 人組成。2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范 并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。3、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。4、收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問(wèn)題反饋給相關(guān) 職能部門(mén)。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為

6、具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療 技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在 質(zhì)控過(guò)程中，特別強(qiáng)調(diào)十六項(xiàng)核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院 環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療 質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照三級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室

7、，合理安排 人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地 深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救 病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄為病員煎藥，有水服藥， 為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理：醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái) 的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)， 因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)

8、療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可 能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。1、職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自 覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié) 質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履 職教育。2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵 環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量與安全 管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍 手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診

9、療操作、新開(kāi)展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn) 部門(mén)和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房、內(nèi)鏡室、血 液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量與安全管理。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制 度的貫徹落實(shí)。（2）抓好查對(duì)工作。（3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí) 抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常 隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位

10、情況。（7）做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽 名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院 內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工 作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（9）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（11）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（12）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、 發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。（13）病人

11、出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜 絕病人往返跑路。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：1、單病種與臨床路徑管理：（1）128種單病種、56個(gè)臨床路徑質(zhì)量控制。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4）分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療 費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理:作為重點(diǎn)考核內(nèi)容。四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（一）臨床醫(yī)療1、病床使用率N902、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)N25次/年3、平均住院日12天4、入院病人三日確診率N90%5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天6、入出院診斷符合率N9

12、57、手術(shù)前后診斷符合率N958、臨床主要診斷、病理診斷符合率N909、急危重癥搶救成功率N8510、疑難病癥好轉(zhuǎn)率N9011、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率N9712、 甲級(jí)病案率N95無(wú)丙級(jí)病案13、無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故14、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率10015、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘16、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率10017、麻醉死亡率0.0218、臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率10019、法定傳染病報(bào)告率10020、完成政府指令性任務(wù)比例100%21、手術(shù)安全核查率100%22、術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率

13、100%23、輸血適應(yīng)證合格率N9024、應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動(dòng)脈支架總數(shù)的20%25、抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑 型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3 個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類 抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種“一品兩規(guī)”）。26、抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于1年27、住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%28、門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%29、抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下30、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%31、住院患者外

14、科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)32、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)33、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%（二）急診1、急救物品完好率1002、器械、儀器完好率100%3、急診留觀時(shí)間48小時(shí)（三）門(mén)診1、處方合格率N952、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率N903、門(mén)診與出院診斷符合率N904、普通門(mén)診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例N605、掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間10分鐘6、城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門(mén)診就診量的比例達(dá)到20%7、本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到50%8、口腔科復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。9、產(chǎn)前檢查復(fù)

15、診預(yù)約率達(dá)到60%。10、術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。11、“先診療 后結(jié)算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù)10%。（四）護(hù)理1、靜脈輸液、吸氧、無(wú)菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理 技術(shù)操作合格率N95 ；基礎(chǔ)護(hù)理合格率N952、危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率N903、病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度N954、健康教育覆蓋率達(dá)到100%5、護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)合格率N956、一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到1007、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到1008、每百?gòu)埓材曜o(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)0.5%9、無(wú)護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）10、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零11、新護(hù)士上崗前培訓(xùn)

16、率100%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率N80%12、技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參與率N95%； 護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率N95%13、病房床位與病房護(hù)士比例1： 0.414、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋80%以上病房15、臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于95%16、病房每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)（五）醫(yī)院感染1、醫(yī)院感染率W52、醫(yī)院感染現(xiàn)患率103、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率N964、醫(yī)院感染漏報(bào)率55、清潔手術(shù)切口感染率0.56、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到1007、一次性注射器、輸液 血 器用后毀形率達(dá)100共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）1、醫(yī)技科

17、室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率N95%2、檢查報(bào)告誤診率33、報(bào)告及時(shí)性N95%4、大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間48小時(shí)5、檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘；生化、 凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查 開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間4天6、B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告7、放射科平片出報(bào)告：急診30分鐘；平診2小時(shí)8、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率N959、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間N50小時(shí)/周（七）放射科1、X光攝片甲片率N902、廢片率0.5%3、X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率（診斷符合率）N954、大型X光機(jī)檢查

18、陽(yáng)性率N705、CT檢查陽(yáng)性率N706、MRI檢查陽(yáng)性率N707、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)放射科服務(wù)滿意度N90（八）檢驗(yàn)科1、臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS80）2、血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIW2）3、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率N954、尿沉渣異常復(fù)檢率達(dá)100%5、報(bào)告單審核率達(dá)100%6、免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上7、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度N90（九）病理科術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘（十）藥劑科1、處方復(fù)核率N95%2、調(diào)配處方出門(mén)差錯(cuò)率1/100003、中藥處方飲片誤差5%4、無(wú)假冒偽劣藥品5、藥品供應(yīng)滿足率N95%6

19、、藥品收入占總收入比例307、門(mén)診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例358、出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例309、每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?510、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿意度N90（一）臨床路徑1、56種臨床路徑管理病種2、臨床路徑管理入組率50%3、臨床路徑管理入組完成率90%4、臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平5、臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、非 計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平6、臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平五、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、具體考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件。六、考核方法和獎(jiǎng)懲制度（一）醫(yī)務(wù)處質(zhì)

20、控辦定期組織實(shí)施檢查，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù) 評(píng)定。（二）每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。（三）科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、核心制度管理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病 例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級(jí)制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、 分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制 度、知情談話制度等。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做

21、到 制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人24小時(shí)內(nèi)必須 有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查 房；病人入院3天以上，必須有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任（副主任） 醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉 會(huì)診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會(huì)診、病例討論制度、交接班制度等制 度落實(shí)情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、病歷質(zhì)量管理（1）貫徹落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）、醫(yī)療 機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)規(guī)定。（2）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、

22、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。（4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 做好三個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě) 規(guī)范教育。定期檢查病歷書(shū)寫(xiě)的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、 首次病程記錄完成時(shí)限情況等。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月 獎(jiǎng)金掛鉤。3、單病種質(zhì)量管理重點(diǎn)以衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。（1）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。（3）外科系統(tǒng)還應(yīng)入、嚴(yán)格實(shí)行手

23、術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。B、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、 麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者 準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等。手術(shù)查對(duì)無(wú)誤；術(shù)中：意 外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷 與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥 善處理。4、醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng) 是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定

24、，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù) 人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。（1）醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、 應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警 機(jī)制，并組織實(shí)施。（2）具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安 全的方案。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)， 應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。（3）對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和 評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶?

25、低限度。（4）建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。（5）進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中， 充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān) 費(fèi)用。（6）不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。八、急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（二）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。 及時(shí)接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時(shí)開(kāi)放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、 嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)48小時(shí)。重點(diǎn)以急診檢驗(yàn)、放 射、

26、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。（三）急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功 率較高。（四）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（五）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。（六）急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。（七）各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。（八）進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨(dú)出急診值班。急診病歷按病歷書(shū)寫(xiě)要求 執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。九、門(mén)診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén) 診診療質(zhì)量。（二）臨床

27、?？崎T(mén)診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。（三）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范。加強(qiáng)門(mén)診處方、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)、各類申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 檢查制度，定期檢查門(mén)診處方、門(mén)診病歷質(zhì)量，并與獎(jiǎng)金掛鉤。（四）提高門(mén)診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門(mén)診病人滿意度N90%。十、病理質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病理工作能夠滿足臨床工作需要。（二）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病理管理制度。（三）建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗(yàn)收、核對(duì)、登記、歸檔制度。（四）努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。（五）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。（六）室內(nèi)質(zhì)控1、嚴(yán)格執(zhí)行病理上級(jí)醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會(huì)診制。2、每月進(jìn)行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)分析記錄。3、病理報(bào)告及

28、時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。4、定期檢查實(shí)驗(yàn)用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人 保管。5、室間質(zhì)控：參加省級(jí)病理質(zhì)量室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭(zhēng)達(dá)到同級(jí)醫(yī)院較高水平。6、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門(mén)服務(wù)滿意度。十一、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行 質(zhì)量評(píng)價(jià)。如：常規(guī)X線、與手術(shù)病理診斷對(duì)照分析。（三）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。（四）報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范 有審核制度，報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方 可發(fā)出。（五）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人

29、防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。（六）建立放射科統(tǒng)一管理體系，實(shí)行放射科主任對(duì)常規(guī)X線、與放射診斷及相 關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實(shí)施相應(yīng)固定。（七）每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。（八）嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。（九）嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。（十）積極參加省級(jí)室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭(zhēng)取得名次。（十一）努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿意度。十二、檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行 各種檢驗(yàn)制度。（二）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)

30、量。（三）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物 安全要求。（四）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（五）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。 沒(méi)有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。（六）室內(nèi)質(zhì)控：開(kāi)展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每天有質(zhì)控記 錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯(cuò)事故登記本，如實(shí)登記， 并有整改措施。（七）室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級(jí)臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、 免疫項(xiàng)目室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。（八）臨床及臨床實(shí)驗(yàn)室報(bào)告項(xiàng)

31、目必須開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。（九）試劑購(gòu)進(jìn)渠道正規(guī)，無(wú)三無(wú)產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號(hào)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照），無(wú) 過(guò)期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門(mén)要求執(zhí)行。（十）開(kāi)展項(xiàng)目結(jié)果正確，無(wú)明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，可 長(zhǎng)期保存，報(bào)告單有專人審核。（十一）不斷加強(qiáng)對(duì)放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。（十二）檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本 米集時(shí)間需記錄。（十三）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng) 檢定不合格的設(shè)備與試劑。（十四）努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門(mén)服務(wù)滿意度。十三、輸血質(zhì)量與安全管

32、理與持續(xù)改進(jìn)：（一）落實(shí)獻(xiàn)血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定， 嚴(yán)禁非法擅自采血。（二）具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。（三）制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開(kāi)輸血管理會(huì)議和科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)， 提高成份輸血使用率及紅細(xì)胞使用率。（四）建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。（五）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（六）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和 核對(duì)制度。（七）掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、 報(bào)告和調(diào)查處理制度。（八）定期檢查血液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消

33、毒、細(xì)菌培養(yǎng)。（九）定期檢查血液出入庫(kù)專用登記簿記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。（十）嚴(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會(huì)診） 及輸血前告知制度。（一）根據(jù)臨床用血量，上報(bào)臨床用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。 保證最佳庫(kù)存量，積極開(kāi)展術(shù)中自血回輸術(shù)。（十二）輸血用器材必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療 器械注冊(cè)證）。（十三）努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)輸血部門(mén)服務(wù)滿意度。十四、藥事質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）貫徹落實(shí)藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則和處方管理辦法試行等有關(guān)規(guī)定。（二）有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、 考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。（三