不孕癥配套課件 (3)

1、不孕不育癥病因(bngyn)初篩臨床路徑的建設(shè)南京醫(yī)科大學(xué)第一(dy)附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院臨床生殖醫(yī)學(xué)科 劉嘉茵 冒韻東 王媁 丁衛(wèi) 蘇鳳金共三十一頁2不孕癥在全世界的發(fā)病率美國 8.4% （1995）北歐(Biu) 8.4-21% （1994）發(fā)展中國家 10-30% （1995）上海 10-15% （1986）重慶 8.4% （2006）在不孕不育(b y)的人群中需要借助輔助生殖技術(shù)的夫婦約占5-10。共三十一頁3不孕(b yn)不育診治目前面臨的問題在亞洲的許多發(fā)展中國家只有不到20%的人口能到三級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。80%的不孕不育初篩在基層進(jìn)行。廣大的基層醫(yī)療單位(dnwi)缺乏規(guī)范的

2、不孕和不育診治的訓(xùn)練、技術(shù)和設(shè)施。以盈利為目的的非法醫(yī)療行為泛濫，主要表現(xiàn)為過度檢查、過度診斷和過度治療。媒體和廣告業(yè)的助紂為虐。人民群眾對不孕不育和生殖健康問題的知識貧乏。 共三十一頁4我們(w men)近年來進(jìn)行的工作 建立不孕不育的規(guī)范化診治的臨床路徑； 各級不孕癥診治機(jī)構(gòu)的設(shè)置； 各級專職醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)；流行病學(xué)調(diào)查(dio ch)和數(shù)據(jù)庫建設(shè)；加強(qiáng)不孕不育診治的質(zhì)量控制和行業(yè)監(jiān)督。共三十一頁5共三十一頁6不孕(b yn)不育癥的病因分類 排卵原因（25%-30%） 盆腔原因（30%-40%） 男性(nnxng)原因（30%-40%） 免疫原因（10%-20%） 不明原因（10%-20

3、%）共三十一頁7排卵原因(yunyn) 卵巢早衰持續(xù)不排卵和多囊卵巢綜合癥性腺發(fā)育不良卵泡黃素(hun s)化不破裂綜合征高泌乳素血征和垂體衰竭黃體功能不足低促性腺激素共三十一頁8盆腔(pnqing)原因輸卵管不通，積水或梗阻(gngz)子宮肌瘤子宮畸形子宮內(nèi)膜異位癥盆腔粘連共三十一頁9男性(nnxng)原因 少、弱、畸精癥和無精癥 性功能異常(ychng)共三十一頁10免疫(miny)原因自身免疫抗體 抗心磷脂(ln zh)綜合征 抗精子抗體 抗子宮內(nèi)膜抗體 抗卵巢抗體主動免疫缺乏癥 封閉抗體缺乏共三十一頁11不明(b mn)原因有一部分人實(shí)際上是正常的，只是受孕能力較弱；大部分人可能是與年

4、齡有關(guān)。確實(shí)存在問題，但是現(xiàn)有的診斷方法不能確診(quzhn)。四步初篩未發(fā)現(xiàn)異常者。共三十一頁12不孕癥初篩的臨床(ln chun)路徑（第一步）男性精液分析(fnx)精子密度 20 x106/L精子活動率 50% a級 25% a+b級50畸形率 35-40%共三十一頁13不孕癥初篩的臨床(ln chun)路徑（第二步）婦科(fk)檢查 子宮的大小、位置、質(zhì)地、活動度 子宮骶骨韌帶根部的觸痛和結(jié)節(jié) 附件的增厚和牽拉痛必要時腹腔鏡檢查 共三十一頁14不孕癥初篩的臨床(ln chun)路徑（第三步） 排卵監(jiān)測(jin c) 基礎(chǔ)體溫測定 超聲監(jiān)測卵泡 激素測定 子宮內(nèi)膜組織學(xué) 共三十一頁15與

5、排卵有關(guān)(yugun)的激素測定FSH，LH，E2，T，PRL，P，DHEA-S，Ins，F(xiàn)BS，SHBG，F(xiàn)，17-OHP； 檢查的時間： 基礎(chǔ)(jch)，排卵前，黃體中期 重復(fù)檢查的重要性； 各項(xiàng)檢查值的意義分析；共三十一頁16激素檢測數(shù)值(shz)的意義D3 FSH 4-5u/L 低Gn20u/L 卵巢衰退10-20u/L隨數(shù)值的卵巢反應(yīng)FSH反復(fù)18u/L 促排卵成功率很低D3 LH 10u/L 高雄！ 5u/L 高雄？LHFSH 高雄！LH/FSH 2-3?排卵前早熟LH峰排卵前36小時峰 D3 E280pg/L卵巢功能 ？ 黃體功能 卵泡期動態(tài)監(jiān)測： 卵巢過度反應(yīng) 卵巢反應(yīng)不良 P

6、RL 高泌乳素血征 垂體腺瘤：巨大腺瘤 微小腺瘤 PCOS 子宮內(nèi)膜異位癥T 2.8nmol/L 高雄DHEA-SO4 8.2umol/L 高雄SHBG 18-114nmol/Lp 15ng/ml有排卵，且黃體功能正常；10-15ng/ml不能明確，需重復(fù)測定；3-10ng/ml黃體功能3ng/ml 肯定未排卵共三十一頁17不孕癥初篩的臨床(ln chun)路徑（第四步） 子宮(zgng)輸卵管造影子宮畸形輸卵管積水共三十一頁輸卵管通暢(tngchng)度檢查子宮(zgng)輸卵管造影-碘油、水溶性造影劑通液B超下通液宮腔鏡下插管通液腹腔鏡下通液18共三十一頁19初篩的循證依據(jù)(yj)1與妊娠

7、結(jié)局直接有關(guān)(yugun)的測試：精液分析、 黃體中期孕酮的測定和排卵監(jiān)測、 子宮輸卵管造影或腹腔鏡診斷輸卵管的通暢度。絕對診斷如無精癥、雙側(cè)輸卵管梗阻、和無排卵，是確信無疑的不孕癥的診斷，不經(jīng)治療，無法懷孕。2與妊娠結(jié)局不直接有關(guān)的測試：倉鼠卵穿透試驗(yàn)、性交后試驗(yàn)、宮頸黏液穿透試驗(yàn)、宮腔鏡、和抗精子抗體測定。這些測試結(jié)果異常者常常能夠自行妊娠而無須治療。3. 似乎與妊娠結(jié)局無關(guān)的測試 ：子宮內(nèi)膜時相、精索靜脈曲張、衣原體、輸卵管鏡。這些檢查結(jié)果或已被證實(shí)與妊娠結(jié)局無關(guān)，或缺乏隨訪資料。共三十一頁20不孕癥病因(bngyn)初篩的臨床路徑不孕夫婦的一般病史采集、體檢(tjin)、各項(xiàng)評估精液分

8、析女方監(jiān)測排卵復(fù)查精液盆腔檢查子宮輸卵管碘油造影腹腔鏡檢查男性因素排卵障礙盆腔因素不明原因BBTB超監(jiān)測激素測定共三十一頁21初篩的費(fèi)用(fi yong) 基本初篩 選擇性精液分析 100.00元超聲監(jiān)測排卵 200.00元婦科檢查 10.00元子宮輸卵管造影 600.00元共計(jì) 910.00元復(fù)查(fch)精液 100.00元激素測定 250.00元合計(jì) 1260.00元共三十一頁單位時間初診例數(shù)年齡（女）年齡（男）初篩的平均費(fèi)用(元)轉(zhuǎn)診人數(shù)寶應(yīng)縣婦幼保健院06年1月-08年6月87028(22-36)900-100051南京江寧區(qū)婦幼保健院07年10月-08年7月29828(20-44）

9、29.6(23-46)800-100017興化市婦幼保健院06年1月-08年6月169628.1(22-41）29.5(23-45)200-500173高郵市婦幼保健院07年4月-08年7月10327(22-45）28(22-40)500-60022鹽城市婦幼保健院06年1月-08年7月152129(22-42)32(24-50)750187淮安市第一人民醫(yī)院07年11月-08年7月22529.5(18-41）31(22-40)100010江都市婦幼保健院04年7月-08年7月1368282971243宜興人民醫(yī)院08年3月-08年10月 42029(22-43)30(22-47)1000 7

10、0 合計(jì)650128.430.1690 573 (8.8%)八個不孕癥門診的初診篩查的情況(qngkung)匯總共三十一頁23單位不孕原因排卵因素盆腔因素男性因素不明原因?qū)殤?yīng)縣婦幼保健院502 (48.18%)468 (44.91%)46 (4.41%)26 (2.50%)南京市江寧區(qū)婦幼保健院75 (53.57%)42 (30.00%)11 (7.86%)12 (8.57%)興化市婦幼保健院315 (28.13%)436 (38.93%)362 (32.32%)7 (0.63%)高郵市婦幼保健院37 (19.89%)25 (13.44%)116 (62.37%)8 (4.30%)鹽城市婦幼保

11、健院183 (12.03%)832 (54.70%)122 (8.02%)384 (25.25%)淮安市第一人民醫(yī)院58 (20.07%)90 (31.14%)93 (32.18%)48 (16.61%)江都市婦幼保健院134 (13.93%)723 (75.16%)105 (10.91%)0 (0.00%)宜興人民醫(yī)院132(31.43%)152(36.19%)60(14.29%)76(18.10%) 合計(jì)1436 (25.28%)2768 (48.73%)915 (16.11%)561 (9.88%)注：括號(kuho)內(nèi)為所占百分比八個不孕癥門診(mnzhn)的初診篩查的病因分類共三十一

12、頁24小結(jié)-關(guān)于(guny)初篩路徑 不孕不育初篩臨床路徑的研究是規(guī)范不孕不育診斷方 案的有效工具。 可以遏制不孕不育診治(zhnzh)中的過度檢查、高額成本、診斷混亂、處理不當(dāng)?shù)葐栴}。 便于進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的研究，利于多中心的合作調(diào)查和總結(jié)。 適合基層不孕不育專科醫(yī)生的掌握和遵循。 需要不斷論證、修訂和完善。共三十一頁25不孕癥的治療(zhlio) 持續(xù)性無排卵 減輕體重(tzhng)和CC促排卵低劑量遞增FSH/LODIVF/IVM共三十一頁26PCOS的排除診斷(zhndun)和治療流程月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、痤瘡、肥胖、不孕病史采集、體格檢查、BMIDay3:FSH,LH,PRL,E2,T,TSH

13、超聲顯示卵巢多囊性改變（PCO）Ins, Glu,OGTT,SHBGDHEAS, ACTH, F,17-OHPLH/FSH, T升高，SHBG低。Ins, Glu正?；蛏?，OGTT異常，SHBG低。17-OHP升高, ACTH試驗(yàn)陽性。ACTH升高，皮質(zhì)醇，17-OHP升高T顯著升高達(dá)上界2倍，男性化表現(xiàn)FSH、LH、E2降低。共三十一頁27LH/FSH, T升高，SHBG低PCOIns, Glu正?；蛏?OGTT異常,SHBG低。17-OHP升高, ACTH試驗(yàn)陽性。ACTH升高，皮質(zhì)醇，17-OHP升高T顯著升高達(dá)上界2倍，男性化表現(xiàn)FSH、LH、E2降低。21羥化酶基因檢測地米抑制試

14、驗(yàn)初篩影像學(xué)檢查垂體興奮試驗(yàn)成人型CAHCushings 綜合癥卵巢或腎上腺腫瘤低Gn性低性腺功能改善體重和生活方式后，促排卵多囊卵巢綜合癥一線促排卵二線促排卵/LOD體外受精或（IVM）共三十一頁28PCOS合并不孕(b yn)的治療流程體重控制和生活方式(fngsh)調(diào)整克羅米芬誘導(dǎo)排卵芳香化酶抑制劑誘導(dǎo)排卵胰島素增敏劑小劑量FSH遞增方案誘導(dǎo)排卵腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)輔助生殖技術(shù) IVF / IVM第一線第二線第三線共三十一頁29促排卵治療(zhlio)的基本方案（34個周期） 克羅米芬 HCG B超復(fù)查(fch) 補(bǔ)佳樂 黃體酮 HMG +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24B超監(jiān)測卵泡共三十一頁3075-112.5 IU37.5-75 IU150-187.5 IU10-1477Days小劑量FSH遞增的誘導(dǎo)(yudo)排卵方案（單卵泡發(fā)育）共三十一頁內(nèi)容摘要不孕不育癥病因初篩臨床路徑的建設(shè)。在亞洲的許多發(fā)展中國家只有不到20%的人口能到三級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。以盈利為目的的非法醫(yī)療行為泛濫，主要表現(xiàn)為過度檢查、過度診