急診常見癥狀的鑒別方法和救治

1、1急診常見癥狀的鑒別方法和救治 2第一節(jié) 暈 厥 一、概述暈厥(syncope）是指突然發(fā)生的、短暫的意識喪失和姿勢不能保持而短時間內(nèi)可自動恢復(fù)的臨床表現(xiàn)。 3按病因可分為：反射介導(dǎo)的血管運動障礙血管迷走性暈厥，情景性暈厥（包括排尿、咳嗽、吞咽、排便性暈厥）；頸動脈竇性暈厥，神經(jīng)痛引起的暈厥4體位性低血壓包括原發(fā)性體位性低血壓，如單純性特發(fā)性體位性低血壓（Shy一Drager綜合征）。繼發(fā)性體位性低血壓,如糖尿病、酒精中毒、格林一巴利綜合征(急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變)、腎功能衰竭的體位性低血壓。5此外藥物引起的體位性低血壓暈厥也不少見，如酚噻嗪、巴比妥、三環(huán)抗抑郁藥、降血壓藥（哌唑嗪、

2、鈣通道阻斷劑、開搏通)等。 6神經(jīng)系統(tǒng)疾病 偏頭痛，一過性腦缺血發(fā)作等。 7心源性暈厥 左心室流出道梗阻（主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、左房改粘液瘤）、右心室流出道梗阻（肺動脈狹窄、肺栓塞）、泵衰竭、心包填塞、主動脈夾層、緩慢型心律失常（竇房結(jié)病變、3度房室傳導(dǎo)阻滯、起搏器失靈）、快速心律失常（室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速、室上性心動過速）等。8機制上述多種因素通過不同途徑使腦短暫供血、供氧減少，引起急劇的神經(jīng)功能障礙而出現(xiàn)暈厥，一般腦缺血10秒鐘以上即可引起發(fā)作 .9二、診斷和鑒別診斷暈厥的診斷包括三個部分，首先確定其是否為暈厥，其次確定病因，第三進行危險程度分級。注意: 詳細的病史、全面的體

3、格檢查和心電圖檢查可在急診室確診相當多數(shù)暈厥的病因。 10（一）病史 鑒別診斷 首先需要同癲癇發(fā)作、跌倒發(fā)作、昏迷和眩暈鑒別。癲癇發(fā)作時多數(shù)患者有吐白沫、咬舌、發(fā)作后睡眠、肌肉痛、意識不清超過5分鐘等表現(xiàn).11跌倒發(fā)作(TIA的典型表現(xiàn),系下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致) 有眩暈和視幻覺，但意識存在?；杳哉卟粫虝r間內(nèi)自行恢復(fù)。 12病因診斷 一些發(fā)作特點，有助于提示病因和指導(dǎo)進一步檢查。例如：疼痛，見到不愉快景象，聽到異常聲音或聞到異常氣味后的暈厥發(fā)作，提示為血管迷走性暈厥。排尿、排便、吞咽或咳嗽后發(fā)作，多為情景性暈厥。13長時間站立且集中精力時發(fā)作，為體位性暈厥。運動員在用力后發(fā)作，為神經(jīng)介導(dǎo)性

4、暈厥。（WHY？）14因過度用力而發(fā)生暈厥，可能由主動脈瓣狹窄、肺栓塞、二尖瓣狹窄、特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄所至。（WHY？）轉(zhuǎn)換體位如由坐位轉(zhuǎn)為臥位而發(fā)生暈厥，可能為心房粘液瘤或栓子堵塞心室。15因轉(zhuǎn)頭、剃須、緊領(lǐng)、壓迫頸動脈竇等引起的暈厥為頸動脈竇性暈。詢問服藥史有助于藥物所致低血壓暈厥的診斷。16 (二）體格檢查重點是循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。根據(jù)病史和體檢提示還可選：頸動脈竇按壓法：在心電圖和血壓監(jiān)測下，使病人呈仰臥位，按壓一側(cè)頸動脈竇6至10秒，若心臟停搏3秒以上，為心臟抑制性頸動脈竇過敏。收縮壓下降50mmHg或更多而不伴心動過緩，為血管抑制性頸動脈竇過敏。 17 對心臟抑制和血管抑制

5、混合型頸動脈竇過敏，可在按壓前以阿托品或房室順序起搏去掉心臟抑制反應(yīng)。仍為陽性，即可診斷。但此法可有嚴重并發(fā)癥: 心臟停搏、心室顫動、一過性或持久神經(jīng)損害甚至猝死. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，不用此法。18直立傾斜試驗：在血壓、心電圖監(jiān)測下，使患者傾斜60度，達60分鐘。若出現(xiàn)暈厥或暈厥前驅(qū)癥狀且伴低血壓和或心動過緩者為陽性。 19(三）實驗室檢查根據(jù)需要可選EEG（腦電圖）、腦CT、腦血流圖， 心臟超聲、胸片，Holter，心臟電生理檢查等 .20危險評估是暈厥診斷的重要組成部分。心源性暈厥病死率和猝死率高故各種器質(zhì)性心臟病及肺動脈高壓患者屬高危人群束枝傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征及陳舊性心肌梗

6、死屬高危心電圖表現(xiàn)。21三、急診處理(一)、暈厥發(fā)作時的處理 病人立即低頭平臥位，解開衣領(lǐng)和褲帶，片刻后?？勺孕星逍?。如意識恢復(fù)較慢，血壓過低，心動過緩者可針刺人中穴，肌注阿托，吸氧等。如無效，應(yīng)注意其它各類嚴重器質(zhì)性疾病暈厥的可能。22(二)病因治療 如病因已查明，應(yīng)盡早進行病因治療，這是根治暈厥的最有效措施，如有明確誘因者盡量避免。 23（三）收住院有猝死危險的嚴重心律失常、急性心肌梗死、主動脈瓣狹窄等的暈厥患者經(jīng)急診處理后均應(yīng)住院。24（四）教育和指導(dǎo)對暈厥病人應(yīng)給以日常生活指導(dǎo)，使其避免誘發(fā)因素，如長時間站立、過飽、過熱、飲酒、睡眠不足、過度運動等。在有暈厥前驅(qū)癥狀時，應(yīng)立即平臥等。

7、25第二節(jié) 急性胸痛一、概述胸痛（chest Pain）約占急診全部病人的5。一般指來診前數(shù)分鐘至數(shù)小時發(fā)作的胸痛為急性胸痛。 26疼痛機制 刺激因子（缺氧、炎癥、癌腫浸潤、組織壞死以及物理化學(xué)因子）刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞引起胸痛。 27胸部的感覺神經(jīng)纖維包括：肋間神經(jīng)感覺纖維；支配心臟和主動脈的交感神經(jīng)纖維；支配氣管和支氣管的迷走神經(jīng)纖維； 膈神經(jīng)的感覺纖維。28此外，某一內(nèi)臟與某一體表部位可受同一脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配。故來自內(nèi)臟的痛覺沖動到達大腦皮層后，除有局部的疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)體表區(qū)域的疼痛感覺，稱為放射痛或牽扯痛。如心絞痛時除心前區(qū)或胸骨后

8、痛外，還可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左面頰部。29二、診斷和鑒別診斷（一）病史1胸痛部位或其放射部位心前區(qū)或胸骨后痛并向左肩或左臂內(nèi)側(cè)放射，常提示ACS（急性冠狀動脈綜合征，包括不穩(wěn)定性心絞痛、AMI） 30胸痛咳嗽時加劇提示自發(fā)性氣胸、胸膜炎和肺栓塞；胸骨后痛，進食或吞咽時加劇，提示食管病變。312胸痛性質(zhì)和程度壓榨性痛或壓迫感多為心絞痛，如疼痛更劇烈或伴有瀕死感常提示急性心肌梗死(AMI)；32突發(fā)胸背部撕裂樣劇痛難忍可能為AD（主動脈夾層）；右胸下部痛并牽扯右肩部，可能為肝膽疾病或隔下膿腫；陣發(fā)性灼痛或刺痛多為肋間神經(jīng)痛。333持續(xù)時間 如疼痛15分鐘以內(nèi)，常是心絞痛，若痛持續(xù)30分鐘

9、以上，則常為AMI；(WHY?)344影響因素 勞力或緊張時發(fā)作，休息或口含硝酸甘油3分鐘內(nèi)或吸人亞硝酸異戊酯迅速緩解，可能為心絞痛；無效，則可能為AMI；深呼吸或咳嗽時胸痛加重，可能為胸膜炎或心包炎。進食時發(fā)作或痛加劇可能為食管疾病。 355伴隨癥狀 胸痛伴大汗、蒼白、肢冷時，AMI, AD或肺動脈栓塞；伴呼吸困難者為氣胸、胸膜炎，胸積液；伴吞咽困難或咽下痛 為反流性食管炎等食管疾病。 36（二）體格檢查胸痛伴血壓下降或休克： AMI或AD等。伴心包摩擦音： 纖維蛋白性心包炎；或為Q波性（穿壁）AMI并發(fā)心包炎。一側(cè)胸痛伴顯著發(fā)紺、氣管移位、胸部有積氣體征： 氣胸。37有高血壓或馬凡綜合征（

10、Marfans）病人，突然胸痛后兩上肢脈搏、血壓出現(xiàn)明顯差別，主動脈聽診區(qū)雜音或有心臟壓塞，則可能為AD（主動脈夾層）動脈瘤破裂。胸痛后其局部出現(xiàn)沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布的成簇水皰可能為帶狀皰疹。38(三）實驗室檢查及其他檢查 1心電圖（ECG）在床邊記錄全導(dǎo)聯(lián)、必要時加作右側(cè)胸導(dǎo)心電圖。ECG定位導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)急性ST段偏移0.1 mV，提示ACS。ST段抬高 0.1 mv 變異性心絞痛或AMI超急期（尚未出現(xiàn)梗死性Q波），若胸痛緩解，ST段回復(fù)則提示為心絞痛，若出現(xiàn)Q波則為AMI。39雖無Q波，但ST一T有演變過程，應(yīng)考慮無Q波性（非穿壁性）AMI。既往無相關(guān)疾病，胸痛后突然出現(xiàn)肺型P波、心電軸右偏

11、、S Q T等，提示急性肺動脈栓塞。 402影像學(xué)檢查(1)胸部X線：對肺、胸膜炎癥、肺動脈栓塞、自發(fā)性氣胸、支氣管腫瘤等胸痛病因的發(fā)現(xiàn)，很有幫助。(2)上消化道鋇餐檢查：當疑及胸痛可能為消化道疾病，如食管裂孔疝，消化道鋇餐透視，有助于本病的診斷。41(3) USG：胸腔積液、心包積液、AD, 隔下病變等，超聲檢查以明確診斷，或提示進一步檢查的線索。 423血清心肌酶（CK, CK一MB, LDH1）增高是AMI的診斷依據(jù)之一。4血、尿、糞便常規(guī)檢查根據(jù)情況選擇進行。5動脈血氣分析（ABG） 肺動脈栓塞病人可出現(xiàn)低氧血癥（WHY？）。43三、急診處理肺、肺血管及胸膜，心臟及大血管等多種疾病均可

12、引起急性胸痛，但急性冠脈綜合征（ACS）特別是AMI、急性肺栓塞（APE）、主動脈夾層（AD）,自發(fā)性氣胸等導(dǎo)致胸痛，可迅速致死，故稱為威脅生命的胸痛。44(一）一般措施給予吸氧、心電、血壓監(jiān)護、建立靜脈通路、穩(wěn)定生命體征。 45(二）病因治療1 ACS(1)抗心肌缺血硝酸鹽制劑，常用硝酸甘油靜脈點滴，也可用1, 5單硝酸異山梨醇酯靜脈點滴；46阻滯劑如倍他洛克550mg口服或靜脈注射；鈣阻滯劑，常用硫氮卓酮(恬爾心)冠狀動脈擴張劑，如潘生丁,氨碘酮。47(2)抗凝治療：選用普通肝素、低分子肝素或降纖酶。(3)抗血小板藥物：根據(jù)情況可選用阿司匹林，氯吡格雷。2急性肺動脈栓塞，應(yīng)立即開始溶栓或和

13、抗凝治療。 483急性主動脈夾層(AD) (1）一般措施: 絕對安靜、臥床；心電、血壓、心律、血氧飽和度、尿量等監(jiān)測。49（2)降壓療法：選用硝普鈉、烏拉地爾等藥物靜脈點滴，在30分鐘內(nèi)把收縮壓（SBP）控制在120100 mmHg以下，以維持腦循環(huán)的最低限度為宜（WHY？）；對高齡病人降壓時要注意意識狀態(tài)、尿量、心功能。 50（3)減低心肌收縮力、減慢心率療法：使用受體阻斷劑既可達到負性心肌收縮力、負性心率目的，同時降低血壓。急性期可靜脈注射,病情穩(wěn)定后可改口服 。51 4胸痛由氣胸引起者根據(jù)氣胸的類型給予不同的急診處理。(1)閉合性氣胸：若胸積氣量少于該側(cè)胸腔容積的20時，不需抽氣，但要經(jīng)

14、X線胸片動態(tài)觀察積氣量的變化。52（2）高壓性（張力性）氣胸：此型病情嚴重，可危及生命，必需盡快排氣。用消毒針經(jīng)患側(cè)刺入胸膜腔，使高壓的胸內(nèi)氣體得以排出；用大注射器連接三路開關(guān)，進行抽氣；對有交通性的高壓性氣胸、或心肺功能較差者，應(yīng)盡早進行閉式引流。 53(三）對癥支持治療對胸痛病因尚不能確定且病情較穩(wěn)定者，應(yīng)在急診室繼續(xù)觀察病情變化，并給支持和對癥治療。54第三節(jié) 呼吸困難一、概述呼吸困難(dyspnea)是主觀感覺呼吸費力、呼吸不暢或周圍空氣不足?？砂橛泻粑l率、節(jié)律和深度的異常以及喘鳴、紫紺、強迫體位、腹部反常運動、呼吸輔助肌活動增強等客觀表現(xiàn)。由于低氧血癥，病人可能表現(xiàn)不安、嗜睡、不能

15、說話。 55病因 氣道異物或（血管神經(jīng)性）喉頭水腫。心臟病如左心衰竭、心律失常、心肌缺血、心包填塞。 肺實質(zhì)病變?nèi)缰夤芟?、肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)。胸膜和胸壁病變?nèi)鐨庑?、胸腔積液。神經(jīng)系統(tǒng)疾病如重癥肌無力。腦血管病、格林一巴利綜合征、脊髓損傷。56肺血栓栓塞及脂肪栓塞。其它如貧血、休克、一氧化碳中毒等。約2/3呼吸困難病人有心臟或呼吸系統(tǒng)疾病。57二、診斷與鑒別診斷（一）病史首先注意心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、腎臟病、血液病史。58其次關(guān)注發(fā)作特點： 呈季節(jié)性有助于支氣管哮喘、花粉癥的診斷；呈夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的特點；過敏史和職業(yè)史 提示塵肺或過敏反應(yīng)。59胸、腹部大手術(shù)后

16、發(fā)生呼吸困難應(yīng)想到肺不張。胸腹大量腔積液、盆腔、下肢手術(shù)后發(fā)生的呼吸困難可能是肺栓塞所致 。60 還應(yīng)注意伴發(fā)癥狀：發(fā)熱提示感染，如急性胸膜炎、肺炎；胸痛提示肺栓塞、急性心肌梗死、自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎； 嘔吐提示顱內(nèi)壓升高，如腦瘤、腦出血； 四肢遠端對稱性肌無力提示 格林一巴利綜合征等神經(jīng)病變； 61用藥及毒物接觸史: 安定等鎮(zhèn)靜催眠類藥物有助于藥物中毒的診斷； 一氧化碳、硫化氫吸入，亞硝酸鹽、氰化物攝入等指示急性中毒；對非呼吸系統(tǒng)疾病過程中出現(xiàn)的呼吸困難，如在休克、重癥感染、嚴重損傷時，應(yīng)想到急性呼吸窘迫綜合征。62 （二）體格檢查注意呼吸的頻率、節(jié)律和幅度：呼吸深且快是酸中毒或癔癥的特點

17、，潮式呼吸和節(jié)律不整提示中樞受損，淺呼吸可由格林一巴利綜合征等神經(jīng)損害引起，還可見于各種原因所致呼吸肌麻痹，如脊髓灰質(zhì)炎、脊髓損傷、低血鉀和重癥肌無力等。 63胸壁呼吸動度減小 提示胸腔積液、肺氣腫、氣胸等。吸氣時出現(xiàn)“三凹征”即吸氣時鎖骨上窩、胸骨上窩和肋間隙凹陷 提示上呼吸道梗阻。呼氣性呼吸困難 提示下氣道梗阻，如阻塞性肺氣腫和支氣管哮喘等。 64皮膚粘膜：紫紺 提示還原型血紅蛋白增多，見于休克、心力衰竭、慢性阻塞性肺氣腫、亞硝酸鹽中毒等。 65口唇櫻紅 可見于一氧化碳中毒。上眼瞼下垂： 提示重癥肌無力。雙瞳孔縮小若針狀：在嗎啡中毒和腦橋病變中多見。氣管移位：見于單側(cè)胸腔積液、胸膜增厚、氣

18、胸或肺不張。 66頸靜脈怒張： 右心衰竭、上腔靜脈阻塞綜合征等。還應(yīng)注意胸廓外形、肋間隙和胸部活動度： 可反映胸部病變和肺病變，提示呼吸困難的肺源性病因（提問，舉例說明）67哮鳴音：提示支氣管哮喘或急性左心衰竭早期，兩肺底細小濕羅音：為左心衰竭表現(xiàn)，兩肺廣泛水泡音提示肺水腫。心臟擴大、雜音、心律不齊可能是心臟病。68（三）實驗室及影像學(xué)檢查血常規(guī)、胸部x線相和心電圖必查。必要時可行血氣B型超聲，CDFI（彩色多譜勒血流顯相）或CT檢查。69三、急診處理 對任何有呼吸困難主訴的患者，無論呼吸困難是唯一主訴或伴發(fā)癥狀、還是在就診過程中出現(xiàn)的癥狀均應(yīng)按急危重癥對待。實施急救A, B, C原則： 70

19、保證氣道通暢，如有異物立即摘出。一般無論有無紫紺，也不必等動脈血氣分析結(jié)果，只要發(fā)現(xiàn)明顯的低通氣就應(yīng)立即氣管插管?？梢越託饽一畎晔胶喴缀粑鳎ǜ接醒鯕赓A囊）輔助呼吸。監(jiān)測心臟、動脈氧飽和度。通過上述措施使動脈氧分壓超過60mmHg（WHY？）。 71其它： 病因和誘因的處理。在病人氧合情況改善、氣道通暢并可有效通氣時，迅速轉(zhuǎn)人相關(guān)病房。 72第四節(jié) 咯血一、概述咯血（hemoptysis）是指從喉、氣管、支氣管或肺組織任何部位出血，經(jīng)呼吸道咳出，稱為咯血。73臨床上根據(jù)每日或一次咯血量，分成小、中、大量咯血，一般為：小量咯血，少于50100ml/d;中等量，100 500ml/d;大量，超過5

20、00ml/d，或一次咯血量超過50100m1 。74二、診斷與鑒別診斷（一）病史1咯血與嘔血的區(qū)別 先喉部癢感、咳嗽，而后經(jīng)口排出血，色鮮紅、有痰液帶泡沫，為咯血。若先有上腹不適、惡心，而后經(jīng)口排出血，色棕黑或暗紅，混有食物殘渣等胃內(nèi)容物，為嘔血。鼻腔、咽及牙眼出血經(jīng) 口排出不是嘔血，鼻咽和口腔檢查即可明確。752咯血性狀 咯鮮血提示肺結(jié)核、支氣管擴張癥、出血性疾病等；鐵銹色血痰提示肺炎球菌性肺炎、肺吸蟲病等；磚紅色膠凍樣血痰多為肺炎桿菌性肺炎；漿液性泡沫樣血痰示左心衰竭肺水腫；763咯血量 痰中帶血或小量咯血，常提示浸潤性肺結(jié)核、支氣管肺癌；大咯血多提示空洞性肺結(jié)核、支氣管擴張癥等。774伴

21、隨癥狀 發(fā)熱，提示肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；胸痛，可能提示肺炎、肺栓塞、支氣管肺癌等；嗆咳，提示支氣管肺癌、長期咳嗽伴大量膿痰、 提示支氣管擴張癥、空洞性肺結(jié)核合并感染等。78體征伴皮膚粘膜出血提示血液病、流行性出血熱等。 右鎖骨上淋巴結(jié)腫大，在中、老年病人中應(yīng)警惕肺癌轉(zhuǎn)移。 有杵狀指，提示支氣管擴張癥肺癌。心臟增大，心尖部有雜音，則多為淤血性咯血或為急性肺水腫。79（三）實驗室檢查及其他檢查 1影像學(xué)檢查 (1)胸部X線、CT： 對咯血的病人應(yīng)先行胸部X線檢查，通?？梢园l(fā)現(xiàn)肺部病變陰影。必要時再作胸部CT檢查。 (2)超聲心動圖： 對疑有心臟病，特別是瓣膜病病人，應(yīng)做此項檢查。 802.痰液檢查 根據(jù)臨床情況選擇查痰癌細胞、結(jié)核菌或肺吸蟲卵等。 3纖維支氣管鏡檢查 用于咯血病因不明、疑似肺癌的患的檢查。4血液學(xué)檢查對疑有出血性疾病者，應(yīng)作相應(yīng)的實驗室檢查，如凝