5Why問題分析法和案例解析

1、5Why問題分析法和案例解析1、5Why分析法簡介2、5Why解決問題的方式和步驟3、5Why的應(yīng)用原則和要點4、5Why經(jīng)典案例解析5、5Why的精髓目錄 經(jīng)常去現(xiàn)場觀察，才能發(fā)現(xiàn)應(yīng)該做什么，應(yīng)該改善什么？ 大野耐一（豐田生產(chǎn)方式主要創(chuàng)始人之一）大野耐一參觀某個生產(chǎn)廠家的故事！ 觀察現(xiàn)場、了解現(xiàn)場說起來簡單，可實際上，真正落實到現(xiàn)場有哪些問題、需要怎樣改善就沒有那么容易了。只有發(fā)現(xiàn)了問題，才能夠運用自己的知識和經(jīng)驗去解決。所以，發(fā)現(xiàn)問題對于改善來說至關(guān)重要。一定要仔細觀察，看到問題的本質(zhì)。在重復(fù)這項工作的過程中自然就實現(xiàn)了改善。 “觀看”、“觀察”、“審視”，隨時訓(xùn)練自己透徹了解現(xiàn)場的能力，

2、這才是豐田方式。丟失的10個錢去哪里了？ 從前有三個書生去考狀元，離開考還有十日，他們相約一起找了一家客棧備考。老板收了他們300個錢，可是覺得這幾個書生不容易，就對店小二說：“這是50個錢，把它給那三個書生，看了他們挺不容易的！”店小二接過那50個錢，心想：“三個人分50個錢，怎么分？”這時店小二想到了一個好辦法：自己拿走20個錢，一人分10個錢正好。分了錢以后，等于每個人交了90個錢，可是3乘以90等于270，加上店小二的20個錢才290個錢。那么，丟失的10個錢去哪里了？店小二怎么也想不明白？你能幫他想明白嗎？哲理小故事：媽媽：因為我們的身體沒有骨骼的支撐，只能爬，又爬不快，所以要這個殼

3、的保護！小蝸牛：為什么我們從生下來，就要背負這個又重又硬的殼呢？媽媽：因為毛蟲姐姐能變成蝴蝶，天空會保護她??！小蝸牛：毛蟲姐姐沒有骨頭，也爬不快，為什么她不用背這殼呢？媽媽：因為蚯蚓弟弟會鉆土，大地會保護他啊！小蝸牛：可是蚯蚓弟弟沒有骨頭、爬不快，也不會變成蝴蝶，為什么他不用背這個又重又硬的殼呢？哲理小故事：媽媽：所以我們有殼啊。 我們不靠天，也不靠地，我們靠自己！小蝸?？拗f：我們好可憐，天空不保護，大地也不保護！像蝸牛媽媽一樣：我們凡事要靠自己。像小蝸牛一樣：凡事多問幾個為什么！5Why分析法簡介5Why簡介： 5Why分析法，它是一種診斷性技術(shù)，被用來識別和說明因果關(guān)系鏈，它的根源會引起

4、恰當?shù)囟x問題。也被稱作：為什么為什么分析、5個為什么分析。 通過不斷提問為什么前一個事件會發(fā)生，直到回答“沒有好的理由”或直到一個新的故障模式被發(fā)現(xiàn)時才停止提問。解決根本原因以防止問題重演。文件中所有帶有“為什么”的語句都會定義真正的根源（通常需要至少5個“為什么”，但5個Why不是說一定就是5個，可能是1個，也可能是連問10個都沒有抓到根源）。 5Why的起源： 5Why首創(chuàng)自豐田公司的大野耐一，源于一次新聞發(fā)布會，有人問：“豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會這么好？”他回答說：“我碰到問題至少要問5個為什么?！?大野耐一總是愛在車間走來走去，停下來向工人發(fā)問。他反復(fù)地就一個問題，問“為什么”，直到

5、回答令他滿意，被他問到的人也心里明白為止這就是著名的“五個為什么”的起源。所以，5Why也被稱為：豐田5問法。5Why的關(guān)鍵： 鼓勵解決問題的人要努力避開主觀或自負的假設(shè)和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問題的根本原因。5Why簡介： 用中國古代的成語來說就是：“打破沙鍋問到底”的習(xí)慣，包含了鍥而不舍、不斷探索、追本溯源的精神。 5Why的應(yīng)用： 5Why分析有助于解決零星的品質(zhì)缺陷引發(fā)的問題。 5Why分析被用作一個解決實際問題過程的一部分，即根本原因分析和調(diào)查。表面問題潛在原因現(xiàn)象(可感覺，可衡量)一次因(近因)N次因(根因)問題表象直接原

6、因中間原因根本原因為什么要學(xué)習(xí)和使用5why：問題冰山1、不是所有人都十分精通6個西格碼術(shù)語2、使將來的參考書和問題指南更容易理解3、既考慮顧客的滿意度又兼顧廠商的發(fā)展1、5Why圖表會把因果路徑簡單地呈現(xiàn)出來2、因果會被概括成摘要而不需要技術(shù)細節(jié)1、對已確定的問題根源做清晰的溝通2、對缺乏的能力作出說明以便發(fā)現(xiàn)問題3、重視潛在的系統(tǒng)性問題為什么要學(xué)習(xí)和使用5why：顧客需求大眾語言格式易懂5why分析法的優(yōu)點為什么要學(xué)習(xí)和使用5why： 系統(tǒng)的方法并不急于立即解決問題，而是立足于揭示問題根源，找出長期的對策。 傳統(tǒng)的方法 系統(tǒng)方法問題問題解決方法 （一勞永逸）解決方法（“快速解決“）Why

7、Why Why Why Why D8D7D6D5D4D3D2D1D0采用不采用為什么要學(xué)習(xí)和使用5why： 系統(tǒng)的問題解決方法和傳統(tǒng)的質(zhì)量控制工具均有助于改善業(yè)績，但并非唯一的途徑。問題比率50100樹立習(xí)慣和紀律采取簡單方法應(yīng)用高級工具 5why 3 C（問題/原因/對策） 系統(tǒng)的問題解決方法 傳統(tǒng)的質(zhì)量控制工具 試驗設(shè)計 田口法經(jīng)驗證明，多數(shù)工作問題可用簡單的方法予以解決。關(guān)鍵在于紀律性和實施。5Why解決問題的方式和步驟5Why問題解決方式：把問題想像成一座冰山 現(xiàn)在問題緊急處理測量/觀察現(xiàn)象why真因真因真因真因真因whywhywhywhy過去一次因（近因）治標對策（暫時）改善行動防呆

8、/防錯設(shè)計n次因（遠因）治本對策（永久）5Why漏斗：了解情況抓住形勢問題鑒別闡明問題原因點（POC）原因根本原因問題發(fā)生在哪塊？“去看“問題基本情況調(diào)查 5WHY根本原因調(diào)查分析原因調(diào)查為什么？1（大、模糊、復(fù)雜的問題）已定位的原因區(qū)原因為什么？2原因為什么？3原因為什么？4為什么？5對策/糾正措施流程標準化/吸取教訓(xùn)評估對策成效為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？5W2H5M1E5Why問題糾正預(yù)防措施Error proof FMEA5Why解決問題方式：問題點識別（大的、模糊的、復(fù)雜的）闡明問題已定位原因區(qū)原因點Why？ 1原因1Why？ 2原因2Why？ 3原因3Why？ 4原因4

9、Why？ 5根本原因糾正措施吸取教訓(xùn)原因點原因點問題點識別（大的、模糊的、復(fù)雜的）闡明問題已定位原因區(qū)原因點Why？ 1原因1Why？ 2原因2Why？ 3原因3Why？ 4原因4Why？ 5根本原因糾正措施吸取教訓(xùn)原因點原因點問題點識別（大的、模糊的、復(fù)雜的）闡明問題已定位原因區(qū)原因點Why？ 1原因1Why？ 2原因2Why？ 3原因3Why？ 4原因4Why？ 5根本原因糾正措施吸取教訓(xùn)原因點原因點 系統(tǒng)解決問題 5WHY為什么會發(fā)生（失效鏈/技術(shù)層面）為什么體系允許(過程/流程/職責/資源)為什么會流出（檢驗/試驗/抽檢）了解情況抓住形勢 原因調(diào)查 問題糾正 預(yù)防措施 為什么ma制造？

10、1Wmb引起2W為什么mb？mc引起md引起Root case 真因引起3W為什么mc？4W為什么md？me引起5W為什么me？1W1W不正?，F(xiàn)象a為什么oa流出？ob引起2W為什么ob？oc引起od引起Root case 真因引起3W為什么oc？4W為什么od？oe引起5W為什么oe？為什么系統(tǒng)允許sa？sb引起2W為什么sb？sc引起sd引起Root case 真因引起3W為什么sc？4W為什么sd？se引起5W為什么se？M： 如何發(fā)生？O：為何流出？S：為何系統(tǒng)允許？真因糾正措施M真因糾正措施：O真因2糾正措施：S真因3糾正措施：5Why解決問題方式：5Why解決問題方式：透過5M1E

11、作系統(tǒng)分析為什么該特定問題會發(fā)生？人、機、料為什么該問題沒有被檢查、檢驗到？方法為什么管理體系、流程會允許該問題發(fā)生？環(huán)境 若問題的答案有一個以上的原因，則應(yīng)找出每個原因的根源。5Why解決問題方式：對原因的細分發(fā)現(xiàn)的問題直接原因直接原因原因原因原因原因原因原因根本原因根本原因根本原因5Why應(yīng)用步驟：4個大的步驟：1、說明問題并描述相關(guān)信息。2、問“為什么”直到找出根本原因。3、制定對策并執(zhí)行。4、執(zhí)行后，驗證有效性；如：有效進行定置/標準化/經(jīng)驗總結(jié)。大家認為哪一步比較容易犯錯呢？ 準確的認識問題，是解決問題的前提。 我們失敗的原因多半是因為嘗試用正確的方法解決錯誤的問題。 阿可夫5Why

12、應(yīng)用步驟：5Why應(yīng)用步驟：千萬別忽視第一步： 要向有關(guān)人員清晰陳述所發(fā)生的問題和相關(guān)信息，做到讓所有相關(guān)人員都了解要分析問題是什么，即使是不熟悉該類問題的人員。如果不想這樣！千萬別忘記第一步第一部分 把握現(xiàn)狀：第一步：識別問題 在過程的第一步，你可以意識到問題可能是大的、含糊的或是復(fù)雜的，你有一些信息，但沒有詳細事實。問： 我了解什么？第一部分 把握現(xiàn)狀：第二步：闡明問題 過程的下一步是闡明問題，為了得到一個更清楚的認識。問： 實際發(fā)生了什么？ 什么應(yīng)發(fā)生？第一部分 把握現(xiàn)狀：第三步：分解問題 在這一點，如有必要，把問題分解成更小的單個元素。問： 我還要對問題了解什么？ 那里還有其它問題嗎？

13、第一部分 把握現(xiàn)狀：第四步：查找原因要點 (PoC) 現(xiàn)在，焦點集中在查找問題原因的實際要點上。你需要追溯來了解第一手的原因要點。問： 我們需要去哪里？ 我們需要了解什么？ 誰可能會有有關(guān)此問題的信息？第一部分 把握現(xiàn)狀：第五步：掌握問題傾向 為了掌握問題傾向，問： 誰？ 那一個？ 什么時間？ 多少頻次？ 多大量？在問“WHY”之前，問以上這些問題很重要。第二部分 原因調(diào)查：第六步：識別和確認異常事件的直接原因 如果原因明顯，驗證它。如果原因不明顯，考慮潛在的原因和檢查類似事故，以事實為基礎(chǔ)確認直接原因。問： 問題為什么發(fā)生？ 我能看到問題的直接原因嗎？ 如果不能，我猜想潛在原因是什么？ 我怎

14、么核實最可能的潛在的原因？ 我怎么確認直接原因？第二部分 原因調(diào)查：第七步：使用“5Why”調(diào)查方法來建立一個通向根本原因的原因/效果關(guān)系鏈。問： 處理直接原因會防止再發(fā)生嗎？ 如果不能，我能發(fā)現(xiàn)下一級原因嗎？ 如果不能，我懷疑什么是下一級原因呢？ 我怎么才能核實和確認下一級有原因呢？ 處理這一級原因會防止再發(fā)生嗎？第二部分 原因調(diào)查：第七步：如果不能，繼續(xù)問“為什么”直到找到根本原因。 在必須處理以防止再發(fā)生的原因處停止，問： 我已經(jīng)找到問題的根本原因了嗎？ 我能通過處理這個原因來防止再發(fā)生嗎？ 這個原因能通過以事實為依據(jù)的原因/效果關(guān)系鏈與問題聯(lián)系起來嗎？ 這個鏈通過了“因此”檢驗了嗎？

15、如果我再問“為什么”會進入另一個問題嗎？第二部分 原因調(diào)查：第七步：確認你已經(jīng)使用“Why”調(diào)查方法來回答這些問題。 問： 為什么我們有了這個問題？ 為什么問題會到達顧客處？ 為什么我們的系統(tǒng)允許問題發(fā)生？CCCCCCCCCCCCCCC異常的發(fā)生(原因/后果 關(guān)系)直接原因原因x原因xx原因xxx根本原因為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？CC(原因/后果 關(guān)系)(原因/后果 關(guān)系)(原因/后果 關(guān)系)(原因/后果 關(guān)系)“因此”驗證第二部分 原因調(diào)查：5Why剝筍法第三部分 問題糾正：第八步：采取明確的措施來處理問題 使用臨時措施來去除異常現(xiàn)象直到根本原因能夠被處理掉。問： 臨時措施會遏

16、止問題直到永久解決措施能被實施嗎？第三部分 問題糾正：第八步：采取明確的措施來處理問題 實施糾正措施來處理根本原因以防止再發(fā)生。問： 糾正措施會防止問題發(fā)生嗎？ 第三部分 問題糾正：第八步：采取明確的措施來處理問題 跟蹤并核實結(jié)果。問： 解決方案有效嗎？ 我如何確認？ 使用5Why分析法檢查清單5Why分析法檢查清單：5Why的應(yīng)用原則和要點5Why的指導(dǎo)原則：1、總的指導(dǎo)方針： 用創(chuàng)新性思維思考，可以天真、可以異想天開的去分析； 要絕對的客觀，確認所描述的狀態(tài)為事實，而非推斷、猜測，可以的話，使用數(shù)據(jù)進行說明； 不要認為答案是顯而易見的； 如果你自己不完全熟悉過程，就組建一個相關(guān)部門組成的小

17、組來完成分析； 5Why應(yīng)用指導(dǎo)原則：2、原因能夠被“因為我們能行”所代替嗎？ （當決定糾正措施時這個很有用）3、原因容易被理解嗎？4、在邏輯和信任方面有什么飛躍嗎？（豁然開朗的感覺）5、愚公移山的精神。（深挖“冰山”）5原則：找到根本原因五個為什么 問五次為什么5Why應(yīng)用要點：注意-避免不自然的推論千萬不能用類似借口的內(nèi)容回答所提出的為什么：作業(yè)方法沒有明確很少進行該作業(yè)WHY？要做的事情太多了沒有及時進行儀器矯正鉛筆芯斷了用的是2B的鉛筆沒有修理設(shè)備設(shè)備全負荷運作生產(chǎn)量多接了很多定單公司要賺錢推論要理性、客觀，千萬要避免借口類答案5Why應(yīng)用要點：避免對原因的追求牽涉到了人的心理1、牽涉

18、到了人的心理面，往往就導(dǎo)不出再發(fā)防止對策。2、為什么的矛頭要指向能夠由此導(dǎo)出再發(fā)防止對策的設(shè)備面，管理的制度面等等。 擔當者很忙 作業(yè)者心情煩躁 檢查人員在檢查的時候想著其他的事情5Why應(yīng)用要點：避免圍繞問題本身，避免責任推卸XX問題發(fā)生了為什么？XXX部品XXX了試制階段的研討不充分開發(fā)階段人員不夠為什么？為什么？XXX部門沒有預(yù)算社長小氣!為什么？為什么？5Why應(yīng)用要點：注意層和層間的相關(guān)性每個為什么的問題和答案間必須有必然關(guān)系。觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊里面乘了六個人觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊觀光纜車內(nèi)外有溫差觀光纜車內(nèi)空氣濕度升高了（水份飽和度）兩個為什么間必須緊密

19、相關(guān)，不要跳步5Why應(yīng)用要點：注意現(xiàn)象只記錄事實 就“剛才還在使用的手機，現(xiàn)在找不到了“的事件描述其現(xiàn)象。手機隨手放在某個地方手機掉落在某個地方手機沒有在一直放置的口袋中確認在現(xiàn)象欄中都是事實，而非推論5Why應(yīng)用要點：分析要充分 分析不充分的話，之后根據(jù)所找出原因做出的措施、對策，通常只能是對應(yīng)（異常處置），而非對策（防止再次發(fā)生）。5Why應(yīng)用要點：分析要充分設(shè)備停機了元件A偏離正確位置設(shè)備過載限度開關(guān)失效更換限度開關(guān)被加工粉末卡住加工粉末的出口正好對著限度開關(guān)移動限度開關(guān)位置5Why應(yīng)用要點：對分析的結(jié)果進行確認澳洲政府捐贈了兩只袋鼠給新西蘭5Why應(yīng)用要點：對分析的結(jié)果進行確認“三現(xiàn)

20、原則”，現(xiàn)場確認分析改善的結(jié)果?，F(xiàn)場現(xiàn)物現(xiàn)實親自到現(xiàn)場。親自看實物、接觸實物。親自去了解現(xiàn)實情況，分析原因。5Why經(jīng)典案例解析案例一：大野耐一運用5Why分析一問：“為什么機器停了？”答：“因為超過了負荷，保險絲就斷了?！倍枺骸盀槭裁闯摵赡?？”答：“因為軸承的潤滑不夠?！比龁枺骸盀槭裁礉櫥粔?？”答：“因為潤滑泵吸不上油來?！卑咐唬捍笠澳鸵贿\用5Why分析四問：“為什么吸不上油來？”答：“因為油泵軸磨損、松動了?！蔽鍐枺骸盀槭裁茨p了呢？”再答：“因為沒有安裝過濾器，混進了鐵屑等雜質(zhì)。” 經(jīng)過連續(xù)五次不停地問“為什么”，才找到問題的真正原因和解決的方法，在油泵軸上安裝過濾器。案例二：

21、“ A車間地板上有一灘油 ”案例2-漏油地板上有一灘油 為什么機器會漏油？ 襯墊非預(yù)期磨損 為什么新采購的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達到要求？采購部的績效考核標準太偏重降低短期成本 為什么采購的時候只考慮報價呢？一臺機器漏油了為什么襯墊會非預(yù)期磨損 ？采購的時候只考慮報價為什么地上會有油？新采購的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達到要求對策：調(diào)整績效考核指標。質(zhì)量合格率成本降低率案例二： “ A車間地板上有一灘油 ”案例三：遲到今天上班遲到了10分鐘 為什么會比平時晚出門？起床比平時晚了15分鐘為什么鬧鐘鬧不醒你？昨晚深夜2點才睡著為什么睡的太熟呢？出門比平時晚15分鐘 為什么起床會晚？睡的太熟了，沒聽到 為什么會遲到？沒