肛腸科常用麻醉分類和特點講解

1、肛腸科常用麻醉分類和特點講解麻醉定義用藥物或其它方法使病人整體或局部暫時失去感覺，以達到無痛和肌肉松弛的目的，以便于施行手術。麻醉原則：安全 無害 無痛苦 滿足手術需要 麻醉藥物的使用原則：安全有效，能滿足手術需要；最低有效濃度，最低有效劑量 意義：保證安全、避免和減少并發(fā)癥。 1.患者準備 2.麻醉方式的選擇 3.藥品和器械準備 4.麻醉前用藥麻醉前準備1病情評估（了解患者的基本情況） 健康史及相關因素： 既往史 個人史（吸煙、飲酒） 既往手術麻醉史 用藥史（抗凝藥、降壓藥、激素等） 家族史 目前精神狀態(tài)：焦慮程度 身體狀況：局部及全身檢查（重點呼吸道、 肺和心臟） 輔助檢查麻醉前準備：患者

2、準備ASA分級： 1級：無全身疾病，僅局部疾?。己茫?2級：輕中度臟器疾病，代償良好（良好） 3級：嚴重臟器疾病，尚可代償（有一定危險） 4級：生命危險的全身疾?。ㄎｋU極大） 5級：瀕死，但是手術是唯一希望，如脾破裂大出血、主動脈破裂等（危險極大） 麻醉前準備：患者準備2糾正或改善患者病理生理狀態(tài) 營養(yǎng)狀態(tài)：白蛋白在30g/L（靜脈補充） 貧血：血紅蛋白80g/L以上 高血壓 心功能 肺功能 高血糖 水電解質紊亂和酸堿平衡失調麻醉前準備：患者準備 3患者精神方面的準備 思想顧慮和焦急情緒：耐受力下降休克 解說，安撫 極緊張不能自控，術前予鎮(zhèn)靜安眠藥（后述）。麻醉前準備：患者準備4胃腸道準備：

3、胃 一般的擇期手術：常規(guī)排空胃 目的：防止胃內容物反流、嘔吐誤吸、窒息、吸入性肺炎。 胃排空：4-6h，焦慮狀態(tài)下會延長。 全麻、椎管內阻滯麻醉： 成人術前一般禁食6-8h，禁飲4h胃徹底排空; 小兒術前也應至少禁食4-8h，禁水2-3h;乳嬰兒術前4h可喂1次葡萄糖水。 有關禁食、禁飲的重要性，必須向患兒家屬交代清楚，以取得合作。 麻醉前準備：患者準備4胃腸道準備：腸道 術前晚及手術當天早上還應做腸道準備： 灌腸：肥皂水、生理鹽水、磷酸鈉鹽溶液 口服瀉劑：番瀉葉、硫酸鈉、甘露醇、聚乙二醇 清除腸道糞便，保持手術區(qū)清潔麻醉前準備：患者準備監(jiān)測設備：心電監(jiān)護儀、中心靜脈監(jiān)測麻醉機：搶救藥品：心率

4、、血壓、呼吸、地塞米松搶救設備：呼吸氣囊、氣管插管麻醉前準備：麻醉設備、用具、藥品準備心電監(jiān)護儀全麻機呼吸氣囊呼吸氣囊氣管插管氣管插管肛門、直腸下部手術： 局部麻醉 腰俞麻醉 硬膜外麻醉/蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉結直腸手術： 全麻 硬膜外麻醉/蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉小兒：不合作，全身麻醉傷口換藥鎮(zhèn)痛：表面麻醉麻醉方式選擇目的1抗焦慮、鎮(zhèn)靜：減少應激2鎮(zhèn)痛：提高痛閾，減少麻醉藥用量3抗迷走反射：減少呼吸道腺體分泌、減少迷走發(fā)射如嘔吐、心率下降麻醉前（?。┙o藥常用藥物鎮(zhèn)靜催眠藥： 鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥、預防局麻藥毒性反應 巴比妥類：苯巴比妥鎮(zhèn)痛藥： 提高痛閾增加麻醉效果，減輕腹部手術內臟牽拉痛，與全麻藥起協(xié)同作用

5、減少麻醉藥用量 阿片制劑：嗎啡、哌替啶（杜冷?。┛鼓憠A藥: 減少呼吸道腺體分泌、降低迷走反射 阿托品、654-2（東莨菪堿）特殊：胰島素糖尿病，舒喘靈哮喘麻醉前（?。┙o藥用藥原則：1.老弱、惡病質、休克、甲狀腺功能低下的，阿片類、巴比妥類減量2.呼吸功能不全：禁用阿片類，因為呼吸抑制3.年輕體健、合并疼痛、緊張、甲亢，可適當增加用量4.心動過速、甲亢、高熱、暑熱天氣下不用少用抗膽堿藥，必要時盡量用654-25.急癥患者可少量多次給藥6.硫噴妥鈉、氟烷麻醉的，阿托品可增量對抗麻醉迷走神經(jīng)興奮引起的喉痙攣，氟烷引起的心率下降7.氯丙嗪可舒張血管，體位性低血壓，不用于麻醉前用藥。麻醉前（?。┙o藥一、

6、根據(jù)局部麻醉藥化學結構分類酯類：如普魯卡因和丁卡因。酰胺類：如利多卡因、布比卡因和羅哌卡因。二、根據(jù)局麻藥的麻醉性能分類麻醉效能弱且作用時間短：如普魯卡因。麻醉效能和作用時間中等：如利多卡因。麻醉效能強且作用時間長：如布比卡因和丁卡因。脂溶性越高，效能越高；蛋白結合率越高，作用時間越長。局麻藥普魯卡因弱效短效，脂溶性和血漿蛋白結合率都較低。毒性低較安全黏膜穿透能力差，不用于表面麻醉和硬膜外麻醉，多用于局部浸潤麻醉。成人一次限量為1g局麻藥丁卡因強效、長效，脂溶性和血漿蛋白結合率都較高起效時間較慢（10-15min）毒性大一般不用于局部浸潤麻醉，常用于表面麻醉、神經(jīng)阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外麻

7、醉。成人一次限量表面麻醉40mg，神經(jīng)阻滯麻醉80mg.局麻藥利多卡因效能和作用時間均中等的局麻藥，組織彌散性能和黏膜穿透力都很好（5-7min起效，作用1-2h），可用于各種麻醉。成人一次限量為400-500mg。局麻藥布比卡因強效長效，脂溶性高，與血漿蛋白結合率高，麻醉維持時間平均3-9h,毒性約為普魯卡因10倍。成人一次安全用量為150mg，限量為225mg。入血后引起心臟驟停，幾無復蘇希望。局麻藥羅哌卡因新一代長效酰胺類局麻藥，脂溶性低，蛋白結合率高。其毒性尤其心臟毒性低于布比卡因，且對感覺、運動分離阻滯效果明顯優(yōu)于布比卡因。局麻藥毒性反應表現(xiàn)：嗜睡、眩暈、多言、寒戰(zhàn)、震顫、抽搐等原因

8、： 超過病人的耐受量， 誤入血管內， 作用部位血供豐富， 未酌情減量， 病人體質衰弱等原因而耐受力降低。處理：立即停止用藥，吸氧，補液，輕度可用安定肌注或靜推預防和控制抽搐，一旦發(fā)生抽搐或驚厥，立即靜注硫噴妥鈉等。局麻藥：不良反應過敏反應表現(xiàn)：蕁麻疹、喉頭水腫、支氣管痙攣、低血壓等處理：立即肌注腎上腺素0.2-0.5mg,剩余配鹽水靜滴，給糖皮質激素和抗組胺藥等。必要時氣管切開。局麻藥分吸入性全身麻醉藥和靜脈全身麻醉藥。吸入性全身麻醉藥：N2O(笑氣)，氟烷全身麻醉藥靜脈全身麻醉藥：經(jīng)靜脈注射或持續(xù)靜滴后通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產生全身麻醉效果的藥物。麻醉作用與在血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的濃

9、度有關，隨其濃度增加而逐漸進入麻醉狀態(tài)，當停止給藥又逐漸清醒，不留后遺癥。 常用分為： 巴比妥類（主要硫噴妥鈉、丙烯硫噴妥鈉） 非巴比妥類（主要異丙酚、氯胺酮）全身麻醉藥硫噴妥鈉 高脂溶性 臨床廣泛用于全麻誘導， 到達血管豐富的腦組織，神志迅速消失而進入麻醉狀態(tài)。但藥物很快再分布到骨骼肌及脂肪組織，使腦內濃度迅速降低，因此很快蘇醒。 注意：可興奮迷走神經(jīng)誘發(fā)喉痙攣，故不能單獨用于迷走神經(jīng)分布豐富部位（ 口腔、氣管、支氣管、食管、胃等）的手術。有苯巴比妥類藥物過敏者禁用。丙烯硫噴妥鈉 麻醉誘導，作用稍強全身麻醉藥氯胺酮 非麻醉性鎮(zhèn)痛類的靜脈麻醉藥， 麻醉誘導迅速，作用時間短，蘇醒快，對循環(huán)、呼吸

10、影響小，肌內注射常用于小兒基礎麻醉，尤其是短小手術，常用劑量是5-10mg/Kg。 氯胺酮麻醉后能增加心肌耗氧量，故冠心病者禁用 能使唾液分泌旺盛，呼吸道分泌增多，因而抗膽堿藥物必用，尤其是小兒麻醉時，更應及時清理呼吸道。 可引起一過性呼吸暫停，幻覺、噩夢及精神癥狀，眼壓和顱內壓增高。全身麻醉藥異丙酚（丙泊酚） 高脂溶性 速效、超短效 誘導、維持 短時小手術：人流、無痛內鏡檢查 心肌抑制、呼吸抑制 欣快感全身麻醉藥全身麻醉藥異丙酚（丙泊酚）：稱之為“牛奶”肌肉松弛藥作用于骨骼肌神經(jīng)肌肉結合部，競爭乙酰膽堿受體，阻止神經(jīng)沖動傳遞到肌肉。去極化：琥珀膽堿非去極化：筒箭毒堿全身麻醉藥直腸屬植物神經(jīng)系

11、統(tǒng)，交感神經(jīng)來自胸11到腰2脊髓神經(jīng)，副交感神經(jīng)來自第24骶神經(jīng)前根。這些神經(jīng)與分布于盆內器官的神經(jīng)在盆腔后側壁混合組成下腹下叢，繼續(xù)向內下行至直腸外側形成盆叢。下腹下叢分布到直腸上部，盆叢分支到直腸下部。齒線以上粘膜受植物神經(jīng)支配，無疼痛感；齒線以下肛管受脊神經(jīng)支配，疼痛反應敏銳。 肛門神經(jīng)適應癥 痔、肛裂、單純肛瘺、脫肛、肛乳頭肥大、淺部肛周膿腫等范圍淺小的手術。禁忌癥 精神高度緊張 不合作的小兒 多腔隙復合膿腫、高位復雜性肛瘺和直腸深部手術常用局部麻醉藥物：利多卡因、普魯卡因、丁卡因等。局部麻醉操作方法 消毒注射點根據(jù)病變區(qū)域和患者全身情況靈活選擇。臨床常用兩點（即3、9）、四點（即3、

12、6、9、12）一般距肛緣1處垂直進針，先做皮下至皮內浸潤，然后注入肛門外括約肌皮下層至淺層和深層。注意回抽無血方可注射。隨時調節(jié)注射方向。做到穿刺點要少，浸潤和區(qū)域阻滯范圍要大。每處注射藥量為35ml。每側總量不宜超過10ml。劑量依賴性：小濃度大劑量為使麻醉時間延長，減少出血，可于每10ml麻藥中加入0.1%腎上腺素1滴，對高血壓、心臟病患者慎用。 局部麻醉腰俞穴麻醉，也稱腰俞麻醉，這是以中醫(yī)穴位而命名的。如以現(xiàn)代解剖學和麻醉學觀點則稱骶裂孔麻醉（低位骶管麻醉），為骶部麻醉方法之一。 硬脊膜外腔最下部阻滯骶脊神經(jīng)傳導的麻醉。該麻醉具有操作簡單、損傷小、起效迅速、麻醉效果確切等特點。腰俞穴位麻

13、醉（骶管阻滯麻醉）適應癥 肛門、肛管和直腸下端手術均可采用。腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉）操作方法 患者取側臥位，在麻醉區(qū)域做常規(guī)消毒、鋪巾。麻醉時術者站在患者一側，面向臀部。找到骶管裂孔，皮下局部浸潤，然后用7號針頭垂直刺入，穿過裂口上方的纖維結締組織時有明顯落空感，標志已進入骶管，回抽無血液或腦脊液即可注入麻藥。注藥后3-5分鐘出現(xiàn)麻醉效果，一般可維持1-2小時。腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉）注意事項 骶管裂孔的位置：第4骶椎棘突和左右骶骨角，三點構成一個三角形，中間即是骶管裂孔。 尾骨尖上方5-6cm兩骶骨角間的骨性凹陷； 以兩側髂后上嵴連線為底邊向尾骨尖方向作一等邊三角形，其頂角即為骶裂孔

14、。落空感不明顯，推藥阻力大，再進針刺到骨面時則改變進針方向，使其與骶骨軸線平行，但進針深度不超過5cm，避免進入蛛網(wǎng)膜下腔。針尖傾斜面朝向肛門；切忌深插或盲目亂刺；注藥前要回抽，注藥速度宜慢。腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉）腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉）腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉）腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉）腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉）并發(fā)癥骶管內有豐富的靜脈叢，如穿刺時損傷血管，使局麻藥吸收加快，可發(fā)生毒性反應（煩躁、心慌、頭暈、耳鳴）。針插入過深，進入硬膜囊內，則藥液可誤注入蛛網(wǎng)膜下腔而發(fā)生全脊椎麻醉。S4-S2之差（如圖）術后尿潴留多見。案例腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉）麻醉區(qū)域局限，使用局麻藥

15、物相對量少，故對呼吸、循環(huán)及身體其他系統(tǒng)的生理功能影響甚小。其操作簡便，易于學習掌握，麻醉效果確切，誘導時間短，肌肉松弛好，對于23h的肛門及直腸下端手術極為適用。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）適應癥 下腹部、盆腔、肛門會陰部及下肢手術。禁忌癥 顯著循環(huán)代償功能不全 高度動脈硬化患者 中樞神經(jīng)病變 嚴重脊椎畸形 穿刺部位有感染病灶者 兒童 精神病患者，嚴重大出血，休克，極度衰弱，重度貧血，敗血癥。常用藥物 普魯卡因、地卡因、布比卡因、利多卡因等。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）操作方法： 患者取側臥位，通常穿刺點定于腰3-4棘突間隙，確定的方法是：取兩側髂嵴的最高點做聯(lián)線，與脊柱相交處即為腰4棘突或腰3

16、-4棘突間隙。 穿刺層次：皮膚 淺筋膜 棘上韌帶 棘間韌帶 黃韌帶 硬膜外隙 硬脊膜 脊髓蛛網(wǎng)膜 蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）術中并發(fā)癥：1.呼吸抑制： 平面關系； 椎管內的麻藥擴散迅速而廣泛，麻醉平面的高度難以控制，有發(fā)生麻醉平面過高的危險；調整頭高體位 全脊髓麻醉導致呼吸停止插管、人工呼吸2.惡心嘔吐：平面高，低血壓和呼吸抑制，缺氧刺激嘔吐中樞，迷走興奮，牽拉反應。停手術、升壓、吸氧、鎮(zhèn)吐蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常見并發(fā)癥的預防與治療3.血壓下降：平面關系；補

17、液、升壓 阻滯平面出現(xiàn)較快和過高時，如果心血管功能不足以代償這種廣泛的交感神經(jīng)阻滯，必將出現(xiàn)低血壓，尤以孕產婦更易出現(xiàn)“仰臥位低血壓綜合征”。低血壓一般于注藥后520min發(fā)生，個別可伴心率過緩，嚴重者可因腦供血不足、缺氧而出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。因此,麻醉注藥前應預先輸液擴容。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常見并發(fā)癥的預防與治療4.寒戰(zhàn) 由于麻醉和手術的原因，部分患者術中會出現(xiàn)低體溫，寒戰(zhàn)是其直接表現(xiàn)。手術室維持在2225保暖，使用冷的輸液劑及沖洗液時應加溫手術過程中應及時更換血墊，吸凈出血，以減少手術布單的滲濕。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常見并發(fā)癥的預防與治療術后并發(fā)癥1.頭痛：腦脊液壓力下降，起身重，補液。2

18、.尿潴留：膀胱的骶神經(jīng)恢復3.馬尾叢綜合征：馬尾叢神經(jīng)受損，大小便失禁，會陰區(qū)和下肢遠端感覺運動障礙。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常見并發(fā)癥的預防與治療適應癥、禁忌癥與腰麻同操作注意：阻力突然消失，注入水或空氣2-3ml硬膜外阻滯麻醉適應癥、禁忌癥與腰麻同操作：注意：1.有疏松結締組織，可限制藥液擴散，更易于控制；2.可根據(jù)手術需要隨意控制麻醉時間；3.藥量大，如誤入蛛網(wǎng)膜下腔，可能發(fā)生全脊髓麻醉；4.回抽無腦脊液流出；5.試驗性注入速效腰麻藥物；硬膜外阻滯麻醉并發(fā)癥：1.全脊髓麻醉：2.局麻毒性反應：硬膜外豐富血管的組織3.脊髓損傷：L24.導管折斷術后1.硬膜外血腫：凝血功能。表現(xiàn)：麻醉效果不消失或再次出現(xiàn)伴腰酸背痛是其先兆，治療：8h內椎板切開減壓，24h難以恢復