提高護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 防范護(hù)理糾紛ppt課件

1、提高護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 防備護(hù)理糾紛.緣由2002年9月1日開(kāi)場(chǎng)醫(yī)療事故處置條例將體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等護(hù)理文書(shū)納入病人有權(quán)復(fù)印的資料范疇內(nèi)。目前我科的護(hù)理書(shū)寫(xiě)存在各種各樣的問(wèn)題，還未引起我們足夠的注重。潛在法律問(wèn)題。.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中潛在的法律問(wèn)題體溫單醫(yī)囑單流程單護(hù)理入院錄轉(zhuǎn)科記錄單手術(shù)交接班記錄單.護(hù)理書(shū)寫(xiě)的根本要求書(shū)寫(xiě)要做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完好一致用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)運(yùn)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文的病癥、體征、疾病稱(chēng)號(hào)可以運(yùn)用外文書(shū)寫(xiě)要求字跡清楚、語(yǔ)句照射、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確如有錯(cuò)字，應(yīng)運(yùn)用原色筆在錯(cuò)字上劃雙線再簽名，不得采用刮、粘、涂等方法.護(hù)理書(shū)寫(xiě)的根本要求實(shí)習(xí)期間和未獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資歷的

2、護(hù)士應(yīng)由本科室的執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱并簽名。搶救危重病人未能及時(shí)完成的護(hù)理書(shū)寫(xiě)，須在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成補(bǔ)記。頁(yè)碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示.體溫單年月日第一天應(yīng)寫(xiě)成2007-7-7，以后每頁(yè)第一天為月-日，其他六天只寫(xiě)日即可。手術(shù)時(shí)間寫(xiě)10天，次日算第一天。手術(shù)后十天內(nèi)行第二次手術(shù)的，那么以分?jǐn)?shù)表示，第一次手術(shù)的天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子。如2/9、3/10、4/11、5/12。假設(shè)第二次手術(shù)在第一次手術(shù)十天后的那么寫(xiě)1/2、2/2體溫單40-42之間寫(xiě)入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等，用紅筆書(shū)寫(xiě)其中入院、出院、分娩需記錄詳細(xì)時(shí)間到分鐘。24小時(shí)制豎寫(xiě)。九區(qū)轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)床，轉(zhuǎn)科的應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)。.體溫單有降溫措施

3、的應(yīng)在30-60分鐘后重測(cè)體溫并畫(huà)好降溫體溫。如體溫超越體溫單上的范圍，可在上下界描記后，用同色筆標(biāo)志。每周應(yīng)記錄體重，不能測(cè)體重時(shí)應(yīng)注明緣由“臥床。灌腸后大便一次寫(xiě)成1/E，1-2/E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有兩次大便。大便失禁或人工肛門(mén)用“表示。手術(shù)病人直接從急癥室送的病人，入院時(shí)間寫(xiě)到手術(shù)室時(shí)間，體溫、心律、血壓、呼吸參考麻醉單房顫病人的心律需分開(kāi)畫(huà)心率和脈搏。.醫(yī)囑單醫(yī)囑種類(lèi)：暫時(shí)醫(yī)囑和長(zhǎng)期醫(yī)囑醫(yī)囑單種類(lèi)：暫時(shí)醫(yī)囑單和長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容：病人姓名、床號(hào)、病區(qū)、住院號(hào)、醫(yī)囑起始時(shí)間、醫(yī)生、護(hù)士簽名等.醫(yī)囑單醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑的時(shí)間應(yīng)有時(shí)間差，但普通在半小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。凡需皮試的藥物

4、需等皮試結(jié)果出來(lái)后再在長(zhǎng)期醫(yī)囑上簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者。皮試需求雙簽名，不包括未獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資歷的護(hù)士簽名。凡外病區(qū)帶入的管道，如：導(dǎo)尿管、氣管插管等在醫(yī)囑中注明帶入，再寫(xiě)上執(zhí)行時(shí)間和簽名。各種護(hù)理常規(guī)、快速血糖均需簽名和執(zhí)行時(shí)間.醫(yī)囑單非護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)囑，不能由護(hù)士簽執(zhí)行時(shí)間和姓名，如，深靜脈穿刺、腰穿等重整醫(yī)囑需醫(yī)生再暫時(shí)醫(yī)囑上開(kāi)出醫(yī)囑，并由重整的醫(yī)生簽名，在備注處由查對(duì)護(hù)士簽名。.護(hù)理入院錄入院評(píng)價(jià)表必需在本班內(nèi)完成評(píng)價(jià)表上的入院診斷，可寫(xiě)本次住院的主要診斷有過(guò)敏史的應(yīng)詳細(xì)寫(xiě)明過(guò)明藥物和過(guò)敏表現(xiàn)簡(jiǎn)要病史處寫(xiě)主訴，如頭部外傷伴認(rèn)識(shí)不清2小時(shí)入院。還要寫(xiě)病癥、體癥及陽(yáng)性檢查結(jié)果，急癥室的處置情況

5、，清醒病人要寫(xiě)明病人的自訴。房顫病人的心率和脈率應(yīng)留意頻率不應(yīng)一致昏迷病人的表情填無(wú)法評(píng)價(jià).護(hù)理入院錄皮膚處應(yīng)填寫(xiě)皮膚能否完好和皮膚的顏色，如有褥瘡要注明褥瘡的大小、部位、程度運(yùn)用呼吸機(jī)的病人呼吸節(jié)律處寫(xiě)機(jī)械通氣，呼吸困難有，吸氧處寫(xiě)高頻吸氧或機(jī)械通氣。無(wú)咳嗽的病人可以不寫(xiě)痰液的性質(zhì)和咳痰情況腹部：昏迷病人腹部寫(xiě)無(wú)法評(píng)價(jià)，腸鳴音應(yīng)有填寫(xiě)，引流管特指腹部的引流管。食欲寫(xiě)目前的情況，昏迷病人寫(xiě)無(wú)法評(píng)價(jià)，進(jìn)食可以缺項(xiàng)，飲食習(xí)慣寫(xiě)平常情況溝通、交流、表達(dá)等處，昏迷病人寫(xiě)無(wú)法評(píng)價(jià).流程單眉欄工程齊全、正確。診斷不能簡(jiǎn)寫(xiě)，如慢支。但可用英問(wèn)縮寫(xiě)，如DM、COPD等。診斷修正后流程單上的診斷也要及時(shí)修正。病

6、人姓名更改后應(yīng)在流程單處注明修正緣由，并寫(xiě)改。每小時(shí)記錄一次生命體癥，如期間有變化，在病情記錄處填寫(xiě)生命體癥，并注明時(shí)間及處置結(jié)果RHY處填寫(xiě)心律，如：SR、AF、Af、AVB、PACE.流程單在activity處填寫(xiě)：L表示左側(cè)臥位、R表示右側(cè)臥位、S表示仰臥位，表示床頭抬高，ROMa表示自動(dòng)運(yùn)動(dòng)。ETCO2微泵運(yùn)用時(shí)記錄詳細(xì)運(yùn)用時(shí)間，開(kāi)場(chǎng)運(yùn)用時(shí)寫(xiě)50/2表示接用50CC，走速2CC每小時(shí)。一次走完的藥物直接寫(xiě)量即可。在medication處記錄的同一組液體不可中英文混寫(xiě)，藥物的簡(jiǎn)寫(xiě)如：頭孢、丙氨酸、氧哌等不可運(yùn)用在出量的記錄處，早晨應(yīng)統(tǒng)計(jì)每根引流管的量，畫(huà)方格。并注明顏色、性質(zhì)。.流程單系

7、統(tǒng)評(píng)價(jià)4小時(shí)一次，腦外傷病人的瞳孔應(yīng)隨時(shí)評(píng)價(jià)。如有異常變化，記錄于護(hù)理病情記錄處，寫(xiě)明出現(xiàn)的時(shí)間，報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間及處置肌力無(wú)+寫(xiě)法呼吸機(jī)的記錄每天的初次記錄應(yīng)記錄設(shè)置值和實(shí)踐值，500/520表示設(shè)置潮氣量為500毫升，實(shí)踐為520毫升。RR類(lèi)同。每天前往的特殊檢查報(bào)告在報(bào)告欄內(nèi)及時(shí)填寫(xiě)漏記錄、漏項(xiàng)呼吸機(jī)方式與參數(shù)記錄正確，見(jiàn)下表.TimeModeRateVTFio2PIP/PEEPPeak FlowI-TimeP-SHigh pressure limitLow insp limitLOW EXH VOLHum/temp8:00AC12/14500/52040%15/2401:23053l/M

8、IN/329:00psv2042040% /3 133l/MIN/3210:00SIMV+PSV6/13400/42040%15/2401:2133053l/MIN/3211:00prvc12/15400/42040%15/2401:23053l/MIN/3212:00PC12/1540040% /21.0“P-C133053l/MIN/3213:0014:0015:0016:00.病情記錄處的填寫(xiě)存在問(wèn)題時(shí)間不相對(duì)應(yīng)病情的記錄不及時(shí)，每天到下午寫(xiě)小結(jié)，應(yīng)隨時(shí)記錄病情的變化和各種檢查和治療的準(zhǔn)確時(shí)間，如高壓氧、血液透析開(kāi)場(chǎng)、終了時(shí)間等暫時(shí)的或特殊用藥運(yùn)用要有詳細(xì)時(shí)間，運(yùn)用該藥物 的緣由等，運(yùn)用

9、藥物后藥效的察看應(yīng)寫(xiě)明時(shí)間差，詳細(xì)出現(xiàn)藥效時(shí)間.病情記錄處的填寫(xiě)存在問(wèn)題字跡潦草未運(yùn)用量化目的護(hù)理記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，千篇一概生化檢查結(jié)果無(wú)記錄，特別是急診檢查的結(jié)果，需求立刻處置的，入低鉀，應(yīng)注明2.9mmol/L，再寫(xiě)暫時(shí)補(bǔ)鉀幾克。血?dú)夥治鰧?xiě)直接的結(jié)果，如代謝性酸中毒。詳細(xì)報(bào)告寫(xiě)血?dú)鈭?bào)告處.病情記錄處的填寫(xiě)存在問(wèn)題初次入院記錄在流程單處應(yīng)記錄病人的主訴、病癥、急癥室的處置、陽(yáng)性的檢查結(jié)果以及該疾病相關(guān)的陰性檢查結(jié)果。如科后的處置情況病情記錄重點(diǎn)為疾病相關(guān)的專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)容記錄缺乏延續(xù)性漏尿.體溫單上潛在的法律問(wèn)題時(shí)間記錄不準(zhǔn)確：同一事件的發(fā)生時(shí)間在體溫單、麻醉單、醫(yī)生病情記錄單、護(hù)理記錄單個(gè)不一樣關(guān)

10、鍵內(nèi)容記錄不全或無(wú)記錄：血壓、出入量記錄不全、漏記體重、手術(shù)時(shí)間修正方式不正確.醫(yī)囑單上潛在的法律問(wèn)題執(zhí)行時(shí)間不正確：護(hù)士執(zhí)行時(shí)間在醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑之前，或護(hù)士執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)生開(kāi)出的醫(yī)囑時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)執(zhí)行口頭醫(yī)囑，非 搶救的情況下漏記景象：漏簽字、代簽字景象.護(hù)理記錄中潛在的法律問(wèn)題存在客觀判別問(wèn)題：生命體癥平穩(wěn)，普通情況良好或術(shù)中出血與止血不當(dāng)有關(guān)記錄內(nèi)容與實(shí)踐不相符記錄不及時(shí)：病情變化不及時(shí)記錄；搶救后為在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成護(hù)理記錄記錄不全面，重點(diǎn)不突出醫(yī)護(hù)記錄不相符：搶救后補(bǔ)記時(shí)間不一致等.護(hù)理記錄中潛在的法律問(wèn)題護(hù)理措施后無(wú)評(píng)價(jià)字跡潦草、錯(cuò)別字、涂改或修正多處，在法律上降低護(hù)理病理的可信度和真實(shí)性.防備對(duì)策加強(qiáng)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)法律認(rèn)識(shí)提高護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)，業(yè)務(wù)程度指定細(xì)那么加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，確保一致及時(shí)檢查，及時(shí)更改加強(qiáng)質(zhì)量控制.新病人入院護(hù)理記錄范例患者因車(chē)禍致傷頭部伴認(rèn)識(shí)不清3小時(shí)入院?；颊呓裨缟?0時(shí)被汽車(chē)撞傷頭部等處，當(dāng)即認(rèn)識(shí)不清，120送本院急癥，頭顱CT檢查示：腦挫傷。予甘露醇125靜滴，留置導(dǎo)尿、氣管插管后