德?tīng)柛窈粑鼨C(jī)培訓(xùn)分享-PPT課件

1、德?tīng)柛駥W(xué)院呼吸機(jī)操作培訓(xùn)分享青島市第三人民醫(yī)院呼吸機(jī)歷史：一百多年前出現(xiàn)“鐵肺”，負(fù)壓通氣的典范。1952年脊髓灰質(zhì)炎流行Blegdam Hospital31名呼吸肌麻痹患者27名相繼死亡麻醉科醫(yī)生Bjan Ibsen氣管插管，開(kāi)啟正壓通氣時(shí)代。75名病人手法通氣24小時(shí)內(nèi)動(dòng)員250名醫(yī)學(xué)生用手捏氣囊260名護(hù)士參加床邊護(hù)理消耗250筒氧氣27名工人更換氧氣筒死亡率從87%降低到40%以下呼吸系統(tǒng)解剖：呼吸道包括：鼻咽、喉、氣管和支氣管樹(shù)支氣管細(xì)分為23級(jí)，23級(jí)即是肺泡。 直到16級(jí)的細(xì)支氣管均無(wú)氣體交換作用， 僅用于運(yùn)輸氣體。肺泡與毛細(xì)血管之間的“彌散距離”平均為1um。肺泡表面活性物質(zhì)-

2、磷脂呼吸道生理外呼吸：包括通氣和氣體交換。內(nèi)呼吸：營(yíng)養(yǎng)物的氧化依靠氧的燃燒，生成二氧化碳（CO2）和水（H2O）呼吸的機(jī)制呼吸力學(xué)的理論基礎(chǔ)：P（壓力）X V（容積）=K（常數(shù)）吸氣相由于膈肌及肋間外肌收縮，使肺泡呈負(fù)壓，氣體順壓力梯度進(jìn)入肺泡。呼氣相是被動(dòng)過(guò)程，胸廓和肺的彈性回縮力使肺泡內(nèi)呈正壓。B-A=跨肺壓C-B=跨壁壓C-A=跨胸壓自主呼吸和人工呼吸的差別自主呼吸：吸氣時(shí)肺泡內(nèi)負(fù)壓變大，氣體進(jìn)入肺泡；呼氣時(shí)胸膜內(nèi)仍為負(fù)壓，促進(jìn)血液回心。人工呼吸：為正壓通氣，減少了靜脈血的回流量。兩者的呼氣完全由肺和胸廓的彈性回縮導(dǎo)致的被動(dòng)過(guò)程。呼吸力學(xué)1.氣道阻力（R）：是一個(gè)管道內(nèi)氣體開(kāi)始流動(dòng)到結(jié)束

3、之間的壓力差（P）和單位時(shí)間內(nèi)氣體流量（=流速flow）的比值。 R=P/f =（氣道峰壓-平臺(tái)壓）/流速氣道阻力增加的原因： *過(guò)量的分泌物，分泌物的滯留 *粘膜的腫脹（哮喘、支氣管炎、肺水腫） *支氣管痙攣 *肺氣腫 *異物 *腫瘤狹窄2. 順應(yīng)性：它是每單元肺內(nèi)容量的改變對(duì)肺泡內(nèi)壓改變之間的關(guān)系。 C=V ml / P cmH2O Cstat =呼出潮氣量/（平臺(tái)壓-PEEP） Cdyn =呼出潮氣量/（峰壓-PEEP）靜態(tài)順應(yīng)性測(cè)定只能在深度鎮(zhèn)靜或者肌松條件下才能達(dá)到。動(dòng)態(tài)順應(yīng)性一般比靜態(tài)順應(yīng)性小10-20%（i因氣流不僅要克服彈性阻力而且要克服粘滯阻力）總體順應(yīng)性：1/總體=1/C肺

4、+1/C胸廓順應(yīng)性下降的原因：呼吸窘迫肺炎肺水腫肺不張吸引氣胸膈肌抬高時(shí)間常數(shù)氣體交換的生理肺部氣體交換三因素 通氣、彌散、血流灌注氣體交換障礙的檢查 部分肺衰竭-氧分壓下降，二氧化碳分壓正常或下降。 完全性肺衰竭-氧分壓下降，二氧化碳分壓升高。肺泡動(dòng)脈血氧的梯度A-aDO2=肺泡-動(dòng)脈血氧的梯度 =PAO2-PaO2 PAO2=PIO2-PaCO2/RQ通氣血流比例及相關(guān)的概念正常人體近似比例為0.8死腔樣通氣肺內(nèi)分流缺氧性肺血管收縮氧解離曲線(xiàn)動(dòng)脈氧含量（CaO2）CaO2 =(1.34 x Hb x SaO2) +（0.003 x PaO2）動(dòng)脈氧含量公式可以看出對(duì)于氧含量影響最大的因素：

5、血色素和氧飽和度。動(dòng)脈氧分壓的影響微乎其微。靜態(tài)肺容量（體重70kg）潮氣量（VT）：平靜呼吸時(shí)，吸入或呼出 的容量 ，正常約0.5-0.6L。補(bǔ)吸氣量（IRV）：平靜吸氣后，能進(jìn)一步吸入的氣體量，正常約2.5L。補(bǔ)呼氣量（ERV）：平靜呼氣后，能進(jìn)一步呼出的氣體量，正常約1.5L。殘氣量（RV）：最大呼氣后殘留在肺內(nèi)的氣體，正常約1.5-2L功能殘氣量（FRC）：平靜呼氣末殘留在肺內(nèi)的氣體容量，正常3-3.5L。肺活量（VC）：最大吸氣與最大呼氣之間的差值，正常3.5-5.5L。肺總量（TLC）：肺內(nèi)最大含氣量，正常約6L。閉合氣量（CV）：呼氣時(shí)當(dāng)小氣道（支氣管）關(guān)閉時(shí)肺內(nèi)的氣體容量。呼吸

6、機(jī)技術(shù) 通氣類(lèi)別及模式的確定：如CV或AV IPPV或CPAP等。 通氣壓力設(shè)定:成人一般15-20cmH2O (1.5-2.0kPa); 30cmH2O時(shí) 心搏出量 下降，40cmH2O可造成肺氣壓傷。 通氣容量設(shè)定：成人8-10ml/kg(體重) 潮氣量按9-10L/min 通氣量設(shè)定。呼吸頻率與吸、呼氣時(shí)間比的設(shè)置。 呼吸頻率（R）：一般為12-20次/分， 吸:呼之比值： 1:1.5或1:2。 要求吸氣時(shí)間35/min；10/min 潮氣量：6.67kPa (50mmHg); 吸氧濃度1.0 時(shí)， P（A-a）O2 40kPa (300mmHg)3PaCO2 ：6.67kPa (50m

7、mHg)吸氣最大壓力 60%肺內(nèi)分流量(Qs/Qr) 15% （正常值5%）機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌證 機(jī)械通氣在臨床應(yīng)用時(shí)，下列 情況可認(rèn)為屬相對(duì)禁忌證： 嚴(yán)重肺氣腫，有肺大皰或氣 道梗阻者. 失血性休克血容量嚴(yán)重不足未補(bǔ)充血容量之前. 急性心肌梗塞合并嚴(yán)重心源性休克或心律紊亂者. . DIC 有出血傾向、大咯血呼吸道積血時(shí).呼吸機(jī)常用通氣模式機(jī)械通氣時(shí)各種通氣參數(shù)的設(shè)定及調(diào)控組合的組合方式稱(chēng)為模式（model）。 如壓力支持通氣、容量支持通氣等。間隙正壓通氣（IPPV）： 呼吸機(jī)按預(yù)先設(shè)定的通氣壓力，向病人氣道輸送氣體，當(dāng)氣道內(nèi)達(dá)到預(yù)定壓力時(shí)呼吸機(jī)停止送氣，通過(guò)胸廓及肺的彈性回縮，呼出氣體即為I

8、PPV。持續(xù)氣道正壓 (CPAP ) 和呼氣末正壓 ( PEEP ): 氣道持續(xù)正壓(CPAP)是吸氣和呼氣時(shí)氣道均為正壓，但吸氣氣道壓高于呼氣，在自發(fā)呼吸情況下稱(chēng)CPAP；在控制呼吸條件下稱(chēng)呼氣末正壓(PEEP)。 CPAP和PEEP有利于萎陷肺泡擴(kuò)張，可改善V/Q比值，提高氧合功能，防止肺水滲出，但對(duì)循環(huán)影響較明顯。3.壓力支持通氣(PSV)和容量支持通氣(VSV)： 為輔助通氣模式。 呼吸機(jī)按預(yù)先設(shè)定的氣道內(nèi)壓力或通氣量 (潮氣量)數(shù)值，在病人自發(fā)呼吸的吸氣時(shí)，給 予通氣壓力 或潮氣量的支持。以保證足夠通氣 量，減少呼吸肌疲勞，降低呼吸功消耗，促進(jìn) 呼吸功能的恢復(fù)。輔助控制通氣(A/CV

9、)可自動(dòng)轉(zhuǎn)換，當(dāng)病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，進(jìn)行輔助呼吸。當(dāng)病人無(wú)自主呼吸或自主呼吸負(fù)壓較小，不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)轉(zhuǎn)換到控制呼吸。 輔助/控制呼吸通氣方式適用于需完全呼吸支持的病人。說(shuō)明：A/C模式下，患者每次觸發(fā)機(jī)控送氣潮氣量 均為設(shè)定潮氣量，與患者吸氣努力無(wú)關(guān)。A/C模式：間隙指令通氣（IMV）和同步間隙指令通氣( SIMV）： 是在設(shè)定的通氣模式基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)間隙的向氣道強(qiáng)行送入按要求設(shè)定較大容量的氣體來(lái)達(dá)到增加通氣量的目的。它也是一種輔助通氣，可以用來(lái)鍛煉呼吸肌，刺激呼吸中樞為撤離呼吸機(jī)做準(zhǔn)備。SIMV觸發(fā)時(shí)間窗雙水平氣道正壓(BIPAP)BIPAP觸發(fā)時(shí)間窗BIPAP允許自主呼吸:BIPAP設(shè)置：自動(dòng)流量(AUTOFLOW)自動(dòng)流量：比例壓力支持通氣(PPS)：PPS指令分鐘通氣(MMV)MMVMMV氣道壓力釋放通氣（APRV）APRV：APRV與BIPAP區(qū)別：APRV在低壓相時(shí)間短，不允許出現(xiàn)自主呼吸，如果將Tlow設(shè)置的足夠長(zhǎng)，允許出現(xiàn)自主呼吸將和BIPAP沒(méi)有區(qū)別。撤機(jī)參數(shù)：口腔閉合壓力 P 0.1呼吸淺快指數(shù) RSB最大吸氣負(fù)壓 NIFP 0.1P 0.1RSBNIF不同情況下的通氣策略：ARDS壓力控制通氣伴PEEP反比通氣小潮氣量（約5ml/kg BW）高呼吸頻率（約25次/分）防止氣道壓力急劇增加，使用低容量高頻通氣允許性高碳酸血癥哮喘和