第8章 腦血管疾病-PPT課件

1、第二節(jié) 腦梗死Cerebral infarct, CI廣東醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)教研室 羅 傳 銘 又稱是缺血性卒中(ischemic stroke) 是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致缺血、缺氧性壞死, 出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損。概念腦梗死(Cerebral infarct, CI) 包括腦血栓形成腔隙性梗死& 腦栓塞等 約占全部腦卒中的70%1.大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中病因和發(fā)病機(jī)制2. 小動(dòng)脈卒中/腔隙性腦梗死TOAST病因分型3. 心源性腦栓塞4. 其他原因引起的缺血性卒中5. 不明原因引起的缺血性卒中發(fā)病機(jī)制和臨床分型1.腦血栓形成2.腔隙性腦梗死3.腦栓塞病因和發(fā)病機(jī)制一、 腦

2、血栓形成1. 動(dòng)脈粥樣硬化：基本病因2. 動(dòng)脈炎：高血壓病糖尿病&高脂血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)生在大動(dòng)脈(管徑500m以上)常見部位： 動(dòng)脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌病毒螺旋體感染等)3. 其他少見原因藥源性(可卡因安非他明)血液系統(tǒng)疾病病因和發(fā)病機(jī)制二、 腦栓塞高血壓導(dǎo)致小動(dòng)脈及微小動(dòng)脈壁脂質(zhì)透明變性，管腔閉塞。病變血管多為直徑100-200m的深穿支三、 腔隙性腦梗死心源性：心房顫動(dòng)：心臟瓣膜病：心肌梗死：其他：2. 非心源性：動(dòng)脈斑塊脫落栓塞其他栓子來源：脂肪、空氣、癌栓、膿栓、異物等病理&病理生理1. 病理 缺血缺氧水腫變性壞死軟化吸收 超早期(1-6h)急性期(6-24h)壞死期(24-

3、48h)軟化期(48h-3W)恢復(fù)期(3W后) 腦組織對缺血缺氧損害極敏感 阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變 1min神經(jīng)元功能活動(dòng)停止 腦缺血5min腦梗死2. 病理生理 神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性 輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失 完全缺血神經(jīng)元膠質(zhì)C內(nèi)皮C均壞死 病理發(fā)展：存在側(cè)支循環(huán)&部分血供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復(fù)腦代謝改善神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能病理&病理生理2. 病理生理 中心壞死區(qū)-完全缺血腦細(xì)胞死亡 周圍缺血半暗帶(ischemic penumbra) 保護(hù)缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵 急性腦梗死病灶腦血流再通超過此時(shí)間窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusion damage)病理&病

4、理生理2. 病理生理 再灌注時(shí)間窗(time window)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時(shí)間腦缺血超早期治療時(shí)間窗在6h之內(nèi)病理&病理生理2. 病理生理 再灌注損傷機(jī)制 自由基(free radical)“瀑布式”連鎖反應(yīng) 神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載 興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出更新了急性腦梗死的臨床治療觀念減輕再灌注損傷應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù)搶救缺血半暗帶關(guān)鍵是超早期溶栓臨床表現(xiàn)腦梗死臨床表現(xiàn)的一般特點(diǎn) 腦血栓 腦栓塞腦血栓形成腦栓塞發(fā)病年齡50-70不定性別男女女男?起病方式 急特急高峰時(shí)間 1-3天數(shù)秒/分伴隨疾病A硬化/其它血管血液血流病 風(fēng)心、房顫、冠

5、心、心梗 可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán)) 單眼一過性黑矇 偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血) Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損) 伴對側(cè)偏癱偏身感覺障礙同向性偏盲等 (大腦中動(dòng)脈缺血) 優(yōu)勢半球伴失語癥, 非優(yōu)勢半球可有體象障礙 頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱&血管雜音, 可有暈厥發(fā)作&癡呆 臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征1. 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征 主干閉塞 病灶對側(cè)中樞性面舌癱&均等性偏癱 偏身感覺障礙偏盲(三偏) 優(yōu)勢半球完全性失語, 非優(yōu)勢半球體象障礙臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征2. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征 腦梗死常見的臨床綜合征2. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征 皮質(zhì)支閉塞皮質(zhì)分支:上分支:對側(cè)面、上下肢癱和

6、感覺缺失，上重下輕。Broca失語（優(yōu)勢）下分支:Wernicke失語（優(yōu)勢），行為障礙臨床表現(xiàn)2. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征 深穿支閉塞 對側(cè)中樞性均等性偏癱, 可伴面舌癱 對側(cè)偏身感覺障礙, 可伴對側(cè)同向性偏盲 優(yōu)勢半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語 腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)3. 大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征 分出前交通動(dòng)脈后閉塞- 對側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱 尿潴留&尿急、淡漠反應(yīng)遲鈍欣快緘默、強(qiáng)握&吸吮反射、Broca失語（優(yōu)勢）&上肢失用腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn) 深穿支閉塞 對側(cè)中樞性面舌癱上肢近端輕癱 分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞-無癥狀(對側(cè)代償)4. 大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征 主干閉塞：偏盲,偏癱和偏身

7、輕感覺障礙、失讀,丘腦綜合征皮層支閉塞：象限盲、偏盲或皮質(zhì)盲，視覺失認(rèn)、命名失語深穿支：紅核丘腦綜合征、丘腦綜合征、Weber綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征 基底動(dòng)脈&雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞：腦干梗死, 危及生命 眩暈嘔吐四肢癱共濟(jì)失調(diào)昏迷&高熱 中腦受累-中等大固定瞳孔 腦橋病變-針尖樣瞳孔眼球垂直性反向偏斜娃娃頭&冰水試驗(yàn)眼球水平運(yùn)動(dòng)缺如或不對稱，眼球向偏癱側(cè)同向偏視, 垂直性眼球運(yùn)動(dòng)可受損腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征 中腦支閉塞 Weber綜合征(動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱) Benedit綜合征(同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱對側(cè)不自主運(yùn)動(dòng))腦梗死常見的臨床

8、綜合征臨床表現(xiàn)腦橋支閉塞 Millard-Gubler綜合征(外展&面神經(jīng)交叉癱) Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹&周圍性面癱對側(cè)偏癱) 小腦上小腦后下小腦前下動(dòng)脈閉塞 小腦梗死常見眩暈嘔吐眼震共濟(jì)失調(diào)站立不 穩(wěn)肌張力降低等 腦干受壓&顱內(nèi)壓增高癥狀 基底動(dòng)脈尖分支小腦上動(dòng)脈&大腦后動(dòng)脈 血栓多見于基底動(dòng)脈中部, 栓塞多在基底動(dòng)脈尖Caplan(1980)報(bào)道主要供血-中腦丘腦小腦上部顳葉內(nèi)側(cè)枕葉基底動(dòng)脈尖綜合征5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征 腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征 眼球運(yùn)動(dòng)&瞳孔異常 單&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)部分&完全麻痹 一個(gè)半綜

9、合征眼球上視不能(上丘受累) 光反應(yīng)遲鈍調(diào)節(jié)反應(yīng)存在(類A-R瞳孔,頂蓋前區(qū)病損) 一過性&持續(xù)數(shù)日的意識障礙(中腦&丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累) 對側(cè)偏盲&皮質(zhì)盲(枕葉受累) 嚴(yán)重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累)基底動(dòng)脈尖綜合征6. 小腦后下動(dòng)脈&椎動(dòng)脈閉塞綜合征 延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征-腦干梗死最常見類型 眩暈嘔吐眼球震顫(前庭神經(jīng)核) 交叉性感覺障礙(三叉N脊束核&對側(cè)交叉脊髓丘腦束) 同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維) 飲水嗆咳吞咽困難聲音嘶啞(疑核) 同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體&小腦受損) 小腦后下動(dòng)脈解剖變異多, 常見不典型臨床表現(xiàn) 腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腦

10、梗死常見的臨床綜合征腔隙性腦梗死 腔隙性梗死-長期高血壓引起腦深部白質(zhì)&腦干小穿通動(dòng)脈病變和閉塞缺血性微梗死形成腔隙，直徑在0.2-20mm。 Fisher提出21種腔隙綜合征 CT和MRI的廣泛應(yīng)用使本病診斷不困難概念臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征腔隙性腦梗死5種經(jīng)典的腔隙綜合征 常見 輕偏癱, 程度相同, 可伴面癱 不伴感覺視覺障礙失語 腦干病變無眩暈耳鳴眼震復(fù)視 2w內(nèi)開始恢復(fù)病灶內(nèi)囊后肢&腦橋病變MRI顯示腔隙性梗死(1) 純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱(pure motor hemiparesis, PMH)臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征腔隙性腦梗死5種經(jīng)典的腔隙綜合征 較常見 特點(diǎn): 偏身感覺缺失

11、, 可伴感覺異常(麻木燒灼感刺痛 僵硬感) 病灶: 丘腦腹后核內(nèi)囊后肢放射冠后部延髓背外側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞&丘腦中腦小量出血可表現(xiàn)類似注意(2) 純感覺性卒中(pure sensory stroke, PSS)MR顯示右內(nèi)囊后肢腔隙性梗死臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征腔隙性腦梗死5種經(jīng)典的腔隙綜合征(3) 共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱(ataxic-hemiparesis, AH) 病變對側(cè)PMH伴小腦性共濟(jì)失調(diào) 偏癱下肢重(足踝部明顯), 上肢輕, 面部最輕 指鼻試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)(+) 腦橋基底部上1/3與下2/3交界處 內(nèi)囊后肢&顳枕橋束 放射冠&半卵圓中心(皮質(zhì)腦橋束&錐體束) 病灶CT顯示左放射冠腔隙

12、性梗死臨床表現(xiàn)腔隙性腦梗死5種經(jīng)典的腔隙綜合征MRI顯示腦橋腔隙性梗死（4）構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS) 起病突然, 癥狀迅速達(dá)高峰 構(gòu)音障礙吞咽困難病變對側(cè)中樞性面舌癱 對側(cè)手無力&精細(xì)動(dòng)作笨拙(書寫易發(fā)現(xiàn)) 指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)輕度平衡障礙 腦橋基底部上1/3與下2/3交界處 -基底動(dòng)脈旁中線支閉塞 內(nèi)囊膝部病灶臨床表現(xiàn)腔隙性腦梗死5種經(jīng)典的腔隙綜合征CT顯示丘腦腔隙性梗死(5) 感覺運(yùn)動(dòng)性卒中(sensorimotor stroke, SMS) 以偏身感覺障礙起病, 再出現(xiàn)輕偏癱病灶 丘腦腹后核&鄰近內(nèi)囊后肢 丘腦膝狀體動(dòng)

13、脈分支&脈絡(luò)膜后動(dòng)脈丘腦支閉塞臨床表現(xiàn)特殊類型腔隙性腦梗死：MRI顯示多發(fā)腔隙性梗死 嚴(yán)重精神障礙 癡呆 假性球麻痹 雙側(cè)錐體束征 類帕金森綜合征 尿便失禁 表現(xiàn)腔隙狀態(tài) -多發(fā)性腔隙性梗死2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為 椎-基底動(dòng)脈主干梗死 意識障礙四肢癱&多數(shù)腦神經(jīng)麻痹, 進(jìn)行性加重 明顯腦水腫顱內(nèi)壓增高征象, 甚至發(fā)生腦疝臨床類型(1) 大面積腦梗死 頸內(nèi)動(dòng)脈主干大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支完全性卒中 病灶對側(cè)完全性偏癱 偏身感覺障礙 向病灶對側(cè)凝視麻痹2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CW

14、SI) 是相鄰血管供血區(qū)分界處&邊緣帶(border zone)缺血 典型為頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄&閉塞伴血壓降低 心源性&動(dòng)脈源性栓塞 卒中樣發(fā)病癥狀較輕恢復(fù)較快皮質(zhì)前型-大腦前中動(dòng)脈分水嶺梗死皮質(zhì)后型-大腦中后動(dòng)脈&大腦前中后動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺梗死皮質(zhì)下型-大腦前中后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺或大腦前動(dòng)脈回返支(Heubner動(dòng)脈)與大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈分水嶺梗死2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(3) 出血性腦梗死(hemorrhagic infarct) 腦梗死灶動(dòng)脈壞死使血液漏出&繼 發(fā)出血 常見于大面積腦梗死后 (4) 多發(fā)性腦梗死(multiple infarct) 2個(gè)&以上不

15、同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死 反復(fù)發(fā)生腦梗死所致CT檢查, 病后24h逐漸顯示低密度梗死灶 病后215d-均勻片狀&楔形低密度灶 大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應(yīng) 出血性梗死呈混雜密度 病后23w“模糊效應(yīng)”-CT難以分辨病灶 梗死吸收期, 水腫消失&吞噬細(xì)胞浸潤輔助檢查CT示低密度腦梗死病灶1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT） MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)h T1WI低信號T2WI高信號病灶(圖8-7) 出血性梗死混雜T1WI高信號, 釓增強(qiáng)敏感 DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變MRI顯示右顳枕葉大面積腦梗死(A: T1WI, B: T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失

16、輔助檢查1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查磁共振成像（MRI）輔助檢查 DSA 發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位 顯示動(dòng)脈炎Moyamoya病動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈畸形圖8-8 DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查血管造影DSA2. 腰穿檢查 不能做CT檢查&臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者 腦壓& CSF常規(guī)正常輔助檢查 經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈&頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄 動(dòng)脈粥樣硬化斑血栓形成 超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓心房粘液瘤 二尖瓣脫垂 1. 診斷 中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征 可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征 CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕

17、患者需考慮 動(dòng)脈炎的可能 診斷&鑒別診斷(1) 腦出血表8-2 腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余h & 12d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h 癥狀達(dá)到高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛嘔吐嗜睡打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)(最重要為起病狀態(tài)和起病速度)診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤硬膜下血腫腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征 顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)

18、易與腦梗死混淆 CT & MRI可確診 診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 (2) 顱內(nèi)占位病變治療急性卒中是神經(jīng)內(nèi)科急癥時(shí)間就是生命應(yīng)用溶栓藥抗血小板藥抗凝藥外科手術(shù)治療可取得較好療效, 早期診斷&超早期治療至關(guān)重要要點(diǎn)提示急性期治療原則 超早期治療 提高全民腦卒中的急癥&急救意識了解超早期治療重要性&必要性 力爭發(fā)病后3-6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療治療個(gè)體化治療 根據(jù)病人年齡卒中類型病情&基礎(chǔ)疾病 采取最適當(dāng)?shù)闹委煼乐尾l(fā)癥- 感染 腦心綜合征 下丘腦損傷 卒中后焦慮&抑郁癥 抗利尿激素分泌異常綜合征 多器官衰竭治療急性期治療原則 整體化治療, 降低病殘率&復(fù)發(fā)率 支持療法對癥治療早期康復(fù) 干預(yù)卒

19、中危險(xiǎn)因素(高血壓糖尿病心臟病)治療(1) 對癥治療: 維持生命功能&處理并發(fā)癥缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓 切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低 病后2448h Bp220/120mmHg (&平均動(dòng)脈壓130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg意識障礙&呼吸道感染者 選用適當(dāng)抗生素控制感染 保持呼吸道通暢吸氧防治肺炎 預(yù)防尿路感染&褥瘡治療(1) 對癥治療發(fā)病后48h-5d為腦水腫高峰期 臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測 20%甘露醇125250ml, 快速靜滴, 1次/612h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白5

20、0ml, i.v滴注， 12次/日 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來 選用脫水劑的種類&劑量臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d治療(1) 對癥治療發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù) 預(yù)防致死性心律失常(室速室顫等)&猝死 必要時(shí)給予鈣拮抗劑-受體阻滯劑治療控制血糖(69mmol/L) 過高&過低均加重缺血性腦損傷 10mmol/L宜用胰島素及時(shí)控制癲癇發(fā)作 處理卒中后抑郁&焦慮障礙 治療(2) 超早期溶栓治療尿激酶(UK) 50-150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml 1h內(nèi)i.v滴注恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶1) 靜脈溶栓療法

21、重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大劑量185/110mmHgCT發(fā)現(xiàn)出血腦水腫占位效應(yīng)腫瘤AVM患者14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史正用口服抗凝劑&肝素治療血液病史出血素質(zhì)(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板計(jì)數(shù)100109/L) 治療(2) 超早期溶栓治療 溶栓并發(fā)癥梗死灶繼發(fā)出血 UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原 有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)監(jiān)測凝血時(shí)&凝血酶原時(shí)間溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫溶栓再閉塞率高達(dá)10%20%, 機(jī)制不清 治療(2) 超早期溶栓治療 DSA直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓 尿激酶動(dòng)脈溶栓合用小劑量肝素i.v滴注治療2) 動(dòng)脈溶栓療法(2) 超早期溶栓治療(3) 抗凝治療 短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中溶栓后再閉塞 肝素低分子肝素華法令等 監(jiān)測凝血時(shí)間&凝血酶原時(shí)間 準(zhǔn)備拮抗劑(維生素K硫酸魚精蛋白) 降解血纖維蛋白原增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射34次 降纖酶(Defibrase) 安克洛(Ancrod) 蚓激