2020最新病理生理學(xué)-休克課件

1、目的與要求掌握：休克、SIRS、MODS、自身輸血、自身輸液、血管源性休克、心源性休克、高動力型休克、低動力型休克的概念；休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)；休克的發(fā)生機(jī)制。 熟悉：休克的病因、分類；幾種常見休克的特點； MODS的病因及發(fā)病經(jīng)過；SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；休克時機(jī)體代謝與功能變化；MODS的發(fā)病機(jī)制。了解：休克和MODS防治的病理生理基礎(chǔ)。1講授內(nèi)容 概述 病因和分類 休克的發(fā)生機(jī)制 機(jī)體功能代謝變化 幾種休克的特點 多器官功能障礙綜合征 休克的防治原則概 述休克是什么？是暈過去嗎？概 述 是血壓下降？ 病 例主訴： 某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查： 患者面色蒼白，精神淡

2、漠，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。 病 例治療情況： 手術(shù)探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補(bǔ)術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400ml。術(shù)后持續(xù)輸注5葡萄糖溶液。 術(shù)后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋多巴，血壓維持在85/60mmHg。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)涼。 次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。 疑 問 1、為什么入院時血

3、壓基本正常，手術(shù)縫合血管，摘除脾臟并輸血補(bǔ)液后血壓反而下降？ 2、為什么后期給予縮血管藥物血壓不回升？ 3、上述治療過程還有改進(jìn)的方面嗎？案 例56個傷員一個股骨骨折馬上輸血搶救8問 題1.Bethune為什么不處理其他病人而先處理骨折病人？并且不先處理骨折，而急于給傷員輸血？2.Bethune為什么認(rèn)為這個傷員發(fā)生了休克？9？股骨骨折失血史面色蒼白脈搏細(xì)速出冷汗前額濕冷昏迷不醒10Concept of Shock休克是指機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴(yán)重不足，引起組織細(xì)胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷的病理過程。

4、11休克的認(rèn)識發(fā)展過程1.癥狀描述階段2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識階段3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段4.細(xì)胞分子水平研究階段12 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)1.癥狀描述階段13 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)臉色蒼白或發(fā)紺四肢濕冷，出冷汗脈搏細(xì)速尿量減少、甚至無尿神志淡漠、昏迷脈壓變小 休克綜合征（Shock syndrome）BP80mmHg2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識階段大量失血是休克的始動因素14 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)（1）交感衰竭血管張力 血壓（2）休克的關(guān)鍵是血壓交感衰竭學(xué)說2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識階段15 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)BP Q.R輸血+升壓藥實際上（1）大量用升壓藥后，BP 但mort

5、ality （2）將正常動物注入升壓藥后休克3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段1964 年，Lillehei 發(fā)現(xiàn)各種不同病因引起的休克，都有一個共同的發(fā)病環(huán)節(jié)：交感興奮，微循環(huán)障礙。并做了狗失血性休克實驗：16 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段臨床表現(xiàn)三低一高：CVP，CO，BP；TPR17 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段1.休克時交感是興奮而不是衰竭2.交感興奮血管收縮組織灌流量 3.休克的關(guān)鍵不在血壓，而在于血流18 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段19 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)Q BP/RR 8L/ r4Q BP r4 /8LQ BPr4

6、組織灌流量與血壓及血管口徑的4次方成正比（口徑更重要） 如Bp升高一倍，血管口徑縮小一倍，灌流量為原1/84.細(xì)胞分子水平研究階段20世紀(jì)80年代以來，研究熱點從低血容量性休克轉(zhuǎn)向感染性休克，并認(rèn)為休克的發(fā)生發(fā)展與細(xì)胞損傷、血管通透性增加、促炎/抗炎細(xì)胞因子大量釋放等有關(guān)。20 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)講授內(nèi)容 概述 病因和分類 休克的發(fā)生機(jī)制 機(jī)體功能代謝變化 幾種休克的特點 多器官功能障礙綜合征 休克的防治原則22第一節(jié) 病因和分類 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)一、休克的病因1.失血失液2.燒傷3.創(chuàng)傷4.感染5.心力衰竭6.過敏7.強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激23 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)1.大出血

7、失液腸梗阻蒸桑拿出汗過多. 燒 傷. 創(chuàng) 傷2008.5.12汶川地震4.感染性休克流行性腦脊髓膜炎爆發(fā)型中毒性菌痢鏈球菌大腸桿菌5.心源性休克6.過敏性休克 型變態(tài)反應(yīng)7.神經(jīng)源性休克二、休克的分類1.按病因分類2.按休克的始動環(huán)節(jié)分類37 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)有效循環(huán)血量 是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇或停滯于毛細(xì)血管中的血量。 2.按始動環(huán)節(jié)分類維持機(jī)體有效循環(huán)量的因素39 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)正常血液循環(huán)血容量充足心泵功能正常血管床容量正常休克發(fā)生的共同基礎(chǔ)：有效循環(huán)血量三個因素決定有效循環(huán)血量和組織灌流量：1.足夠的血容量2.正

8、常的血管舒縮功能3.正常的心泵功能40 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)休克的始動環(huán)節(jié)休克發(fā)生的共同基礎(chǔ)：有效循環(huán)血量41 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)心臟或心包病變 失血失液燒傷創(chuàng)傷過敏脊髓麻醉或損傷感染 休克微循環(huán)功能障礙血容量減少血管床容量增加心泵功能障礙有效循環(huán)血量減少二、休克的分類1.低血容量性休克（hypovolemic shock）失血性、失液性休克創(chuàng)傷性休克，燒傷性休克2.血管源性休克（vasogenic shock）分布異常性休克（maldistributive shock）過敏性、高動力型感染性、神經(jīng)源性休克3.心源性休克（cardiogenic shock）心肌源性休克，非心肌源

9、性休克 42 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)講授內(nèi)容 概述 病因和分類 休克的發(fā)生機(jī)制 機(jī)體功能代謝變化 幾種休克的特點 多器官功能障礙綜合征 休克的防治原則44第二節(jié) 發(fā)生機(jī)制 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)一、微循環(huán)機(jī)制微循環(huán)（microcirculation）：是指微A與微V之間微血管的血液循環(huán)，是血液與組織進(jìn)行物質(zhì)交換的基本結(jié)構(gòu)和最小功能單位。45 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)微循環(huán)組成46 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué) 七個部分三條通路一、微循環(huán)機(jī)制47 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)三個“閘門” 總閘門：微動脈、后微動脈前閘門 分閘門： Cap前括約肌后閘門： 肌性微靜脈一、微循環(huán)機(jī)制48 人民衛(wèi)

10、生出版社 病理生理學(xué)TXA2ET-1MDFLTSPGI2NOTNF(+)(-)一、微循環(huán)機(jī)制為什么Cap是交替開放的？正常僅開放1/51/349 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)毛細(xì)血管前括約肌與后微動脈收縮真毛細(xì)血管網(wǎng)血流減少局部代謝產(chǎn)物機(jī)組胺聚集平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性降低毛細(xì)血管前括約肌與后微動脈舒張真毛細(xì)血管網(wǎng)血流增加局部代謝產(chǎn)物及組胺被清除平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性增高毛細(xì)血管灌流的局部反饋調(diào)節(jié)What it looks like HUMAN ANATOMY, 3rd. ed., Martini et al., Fig. 22-4, p.567休克代償期(缺血缺氧期)休克進(jìn)展期(淤血缺氧期)

11、休克難治期(微循環(huán)衰竭期)休克分期及微循環(huán)變化1.微循環(huán)缺血期Early stage of shockIschemic anoxia phaseStage of vasoconstrictionCompensatory stageNonprogressive phase55 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)（1）微循環(huán)變化特點血管痙攣（vasospasm）全身肌性小血管都強(qiáng)烈收縮引起痙攣。由于受體分布密度不一致，口徑縮小程度不一，以前阻力血管（前閘門）收縮更明顯。56 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)（1）微循環(huán)變化特點57 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)1.總閘門+2.分閘門+3.后閘門+Cap前阻力Cap

12、后阻力微循環(huán)機(jī)制58 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)兩種調(diào)節(jié)（1）微循環(huán)變化特點59 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)Normal stateEarly stage of shock水微循環(huán)小血管持續(xù)收縮毛細(xì)血管前阻力后阻力關(guān)閉的毛細(xì)血管增多血液經(jīng)動靜脈短路和直捷通路迅速流 入微靜脈微循環(huán)缺血期微循環(huán)變化組織灌流特點62 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)少灌少流 灌少于流（2）微循環(huán)變化機(jī)制本期為什么會出現(xiàn)這種變化？為什么說是機(jī)體的一種代償反應(yīng)？63 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué) 動因交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮+神經(jīng)機(jī)制BP頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器沖動減壓反射受抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮。64

13、 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)不同病因的休克引起交感興奮的機(jī)制65 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)體液機(jī)制CAAngVPTXA2ET-1LTS66 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)后 果兒茶酚胺（catecholamine）大量釋放入血 -受體效應(yīng) -受體效應(yīng)67 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)CAsCAsCAsCAsCAsAngETMDF-腎上腺素受體興奮皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎小血管收縮-腎上腺素受體興奮動靜脈吻合支開放shock（2）微循環(huán)變化機(jī)制69 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué) 1.血管口徑 2.血液流速（線流粒線流） 3.真毛細(xì)血管開放數(shù)微循環(huán)痙攣動靜脈短路開放心、腦血供增加（3）微循環(huán)變化的代償意義1）

14、有助于動脈血壓的維持回心血量增加70 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué) “自身輸血”肌性小靜脈收縮，增加回心血量休克時增加回心血量的“第一道防線” “自身輸液”毛細(xì)血管前阻力大于后阻力，流體靜壓下降，組織液回流入血管休克時增加回心血量的“第二道防線”微靜脈微動脈收縮明顯（3）微循環(huán)變化的代償意義1）有助于動脈血壓的維持回心血量增加心輸出量增加外周阻力增加73 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)（3）微循環(huán)變化的代償意義2）有助于心腦血液供應(yīng)微血管反應(yīng)的非均一性（Inhomogeneity）血液重分布74 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué) 血液重新分布皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟收縮明顯腦血管變化不明顯心血管擴(kuò)張（3）微循

15、環(huán)變化的代償意義（3）微循環(huán)變化的代償意義1）“自我輸血” 2）“自我輸液”3）心功外周阻力4）血液重分布，維持心腦血供回心血量維持Bp致休克的動因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌CNS高級部位興奮煩躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管收縮，內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷心率加快心收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少 血壓下降不是判斷早期休克的指數(shù)。 （血壓可下降或略或正常） （4）臨床表現(xiàn)（5）治療原則78 盡早消除休克的動因，補(bǔ)充血容量，防止向休克失代償期發(fā)展。體位?病例（1） 男，24歲。因石塊砸傷右下肢3h 急診入院。 急性痛苦病容。臉色蒼白，前額、四肢濕冷，Bp1

16、2.8/9.33kpa（96/70mmHg），脈搏106次/分，呼吸28次/分、急促。神志清楚、煩躁不安、呻吟。尿少、尿蛋白+、RBC+。右下肢小腿部腫脹，有骨折體征。問題：該患者發(fā)生了什么病理過程？是怎樣發(fā)生的？處于哪一階段？此階段微循環(huán)變化的特點是什么？從病理生理的角度應(yīng)如何搶救此患者。2.微循環(huán)淤血期stage of shockstagnant anoxia phasedecompensatory stage progressive stage of shock 80 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)微循環(huán)變化特點血液流變性質(zhì)改變，血流阻力增大。液體（1）微循環(huán)變化特點血管自律運動消失，血管擴(kuò)

17、張，真Cap網(wǎng)開放，血液流速減慢（粒線鐘擺），微循環(huán)淤滯，血液泥化，細(xì)胞嵌塞。82 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)組織灌流特點83 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)灌而少流 灌大于流（1）微循環(huán)變化特點84 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)1.總閘門+2.分閘門 3.后閘門+Cap后阻力Cap前阻力（1）微循環(huán)變化特點現(xiàn)在認(rèn)為：后閘門+，Cap后阻力是由于MC發(fā)生血液流變學(xué)改變，即黏附分子表達(dá)，白細(xì)胞嵌塞。85 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)（2）微循環(huán)變化機(jī)制本期為什么會出現(xiàn)這種變化？為什么說是機(jī)體的失代償反應(yīng)？1）神經(jīng)體液機(jī)制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)持續(xù)過度興奮+ CA分泌為什么微血管擴(kuò)張，血液淤滯？86 人民衛(wèi)

18、生出版社 病理生理學(xué) 酸中毒 缺氧使CO2和乳酸堆積，引起的酸中毒使血管平滑肌對CAs反應(yīng)性降低 局部舒血管代謝產(chǎn)物增多血管平滑肌舒張毛細(xì)血管擴(kuò)張缺血缺氧酸中毒肥大細(xì)胞組 胺細(xì)胞解體K+通道開放Ca2+通道抑制ATP分解腺 苷血管擴(kuò)張機(jī)制血管擴(kuò)張機(jī)制內(nèi)毒素的作用88 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)血小板聚集紅細(xì)胞聚集微靜脈白細(xì)胞附壁毛細(xì)血管白細(xì)胞嵌塞微循環(huán)阻力增加2）血液流變學(xué)改變機(jī)制2）血液流變學(xué)改變機(jī)制黏附分子表達(dá)增多，使MC淤滯，軸流消失（滾動、鐘擺）。90 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)選擇素家族的黏附分子91 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)分布L-選擇素E-選擇素分類名稱LAM-1P-選擇素EL

19、AMGMP-140白細(xì)胞活化的內(nèi)皮細(xì)胞血小板、活化的內(nèi)皮細(xì)胞2-整合素家族的主要黏附分子92 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)結(jié)構(gòu)命名配體分布ICAM-1,2,3白細(xì)胞單核及中性粒細(xì)胞2亞族X2 LFA-1（CD11a/CD18）Mac-1 （CD11b/CD18）iC3b.FB,LPS,ICAM-1,X因子GP150/90 （CD11c/CD18） iC3b.FB單核及中性粒細(xì)胞M2 L2 免疫球蛋白超家族的黏附分子93 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)ICAM-3內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞定位配體命名ICAM-1ICAM-2LFA-1，Mac-1LFA-1LFA-12）血液流變學(xué)改變機(jī)制94

20、人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)WBC通過毛細(xì)血管 WBC嵌塞形白細(xì)胞嵌塞 “自身輸液”、“自身輸血”作用停止組織間膠體正常時，組織間水分大多呈膠體狀態(tài)毛細(xì)血管血流淤滯流體靜壓升高毛細(xì)血管通透性增高,血漿外滲，血液濃縮（3）失代償及惡性循環(huán)的產(chǎn)生 “自身輸液”、“自身輸血”作用停止組織間膠體靜脈系統(tǒng)容量血管擴(kuò)張“自身輸血”作用停止休克時，酸性代謝產(chǎn)物等使親水增加血管床容積增大回心血量減少自身輸液作用停止（3）失代償及惡性循環(huán)的產(chǎn)生 惡性循環(huán)的形成毛細(xì)血管流體靜壓毛細(xì)血管通透性血漿外滲血液濃縮紅細(xì)胞聚集微循環(huán)淤滯微循環(huán)血管大量開放血液滯留，回心血量減少心輸出量、血壓下降，交感興奮組織灌流進(jìn)一步減少缺血

21、、缺氧、酸中毒（3）失代償及惡性循環(huán)的產(chǎn)生（3）失代償及惡性循環(huán)的產(chǎn)生1）回心血量急劇減少2）自身輸液停止3）有效循環(huán)血量明顯減少4）心腦血液灌流量明顯減少104 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)微循環(huán)淤血回心血量心輸出量腎血流量少尿、無尿腎淤血BP7KPa皮膚淤血皮膚紫紺，出現(xiàn)花紋腦缺血神志淡漠昏迷心肌缺血心音低鈍心搏無力（4）臨床表現(xiàn)（5）治療原則針對微循環(huán)淤滯，對癥治療A 糾酸B 擴(kuò)容“需多少，補(bǔ)多少”106 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)臨床監(jiān)測指標(biāo)1.尿量 30100ml/hr2.CVP 3.PAWP4.血細(xì)胞比容 35%40%107 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)（5）治療原則針對微循環(huán)淤滯，對

22、癥治療C 擴(kuò)血管，疏通微循環(huán)108 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)受體阻滯劑受體興奮劑3.微循環(huán)衰竭期terminal stage of shockirreversible stagerefractory stage109 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)（1）微循環(huán)變化特點110 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)麻痹性擴(kuò)張微血栓形成 無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流現(xiàn)象（no-reflow phenomenon）輸血補(bǔ)液治療后，雖血壓可一度回升，但微循環(huán)灌流無明顯改善，毛細(xì)血管中淤滯停止的血流仍不能恢復(fù)的現(xiàn)象稱無復(fù)流現(xiàn)象。 111 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)無復(fù)流現(xiàn)象112 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)組織灌流特點

23、113 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)不灌不流特點：麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流；“無灌流”。微循環(huán)衰竭期（1）微循環(huán)變化特點（1）微循環(huán)變化特點 （2）微循環(huán)變化機(jī)制1）血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降2）重要器官功能衰竭（DIC的發(fā)生）116 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降的機(jī)制117 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)iNOSATP（VSMCs）NOKATP通道激活細(xì)胞內(nèi)H+細(xì)胞膜超極化POC抑制Ca2+內(nèi)流減少血管收縮反應(yīng)性H+-Ca2+競爭cGMP休克難治期彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）機(jī)制1.血液流變學(xué)改變2.凝血系統(tǒng)激活3.TXA2-PGI2平衡失調(diào) 118 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)纖

24、維蛋白原增加血細(xì)胞聚集血液粘滯度高血液高凝血液流速減慢DIC酸中毒（3）微循環(huán)變化的嚴(yán)重后果1）微血栓阻塞MC2）出血3）微血管通透性增加4）器官梗塞、梗死119 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)（4）臨床表現(xiàn)1）循環(huán)衰竭：進(jìn)行性頑固性的低血壓2）并發(fā)DIC3）重要器官功能衰竭原因：重要臟器低灌流肺、腎、肝、心、腦及胃腸120 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)一、微循環(huán)機(jī)制121 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)一、微循環(huán)機(jī)制122 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病因CA敏感性不同微循環(huán)缺血酸中毒血流變異常微循環(huán)淤血、滲出休克晚期休克微循環(huán)變化小 結(jié)灌而少流，灌 流DIC，微血管麻痹“少灌少流，灌 38oC or

25、90 次/min呼吸 20次/min or PaCO2 12,000/mm3 or 10% 不成熟WBCSIRS with a presumed or confirmed infectious process膿毒癥SIRS感染創(chuàng)傷 重度膿毒癥BacteremiaViremiaFungemiaSeptic focus高代謝高動力循環(huán)狀態(tài)過度的炎癥反應(yīng)（三）對MODS和SIRS 的認(rèn)識過程158重度膿毒癥MODSThe presence of altered organ function in an acutely ill patient such that homeostasis cannot

26、be maintained without interventionDeathSepsis with 1 sign of organ failure:Cardiovascular (refractory hypotension)RenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolic acidosisSeptic shock（三）對MODS和SIRS 的認(rèn)識過程159 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)SIRS 是Shock 和MODS共有的發(fā)病過程和重要機(jī)制二、病因與發(fā)病過程（一）病因感染性因素 非感染性因素160 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)細(xì)菌其他病毒其他胰腺炎

27、外傷燒傷感染敗血癥寄生蟲真菌（二）分型1.單相速發(fā)型（原發(fā)性） 原始損傷直接引起。2.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性） 并非損傷直接引起， 主要是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果。161 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)創(chuàng)傷、休克迅速MODS創(chuàng)傷、休克緩解期SIRSCARSMODS三、發(fā)病機(jī)制（一）炎癥細(xì)胞過度活化162炎癥細(xì)胞：中性白細(xì)胞、單核-吞噬細(xì)胞、血小板、內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞變形、脫顆粒分泌炎癥介質(zhì)表達(dá)黏附分子炎癥細(xì)胞激活炎癥細(xì)胞受到刺激后發(fā)生細(xì)胞變形,分泌炎癥介質(zhì)、溶酶體酶或凝血因子,脫顆粒以及表達(dá)或活化黏附分子的過程炎癥細(xì)胞活化后分泌的炎癥介質(zhì)，又進(jìn)一步促進(jìn)炎癥細(xì)胞的激活，二者互為因果，造成炎癥介質(zhì)泛濫1.內(nèi)毒素的啟動

28、作用163 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)LPS+LBP（lipopolysaccharide binding protein）CD14 TLR4Inflammatory cascadeNF-B的激活和抑制激酶、氧自由基及其他第二信使IB-p65-p50B 結(jié)合位點轉(zhuǎn)錄NF-B(p65-p50)IBLPS炎癥因子細(xì)胞膜胞 漿細(xì)胞核PMNC3a C5a內(nèi)毒素內(nèi)皮細(xì)胞靶細(xì)胞單核吞噬細(xì)胞TNFIL-1氧自由基溶酶體酶PAFLTSPGSPMN及單核吞噬細(xì)胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖單核細(xì)胞中性粒細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞NO白三烯凝血酶平滑肌可溶性2.器官血流量減少和再灌注損傷168 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)創(chuàng)傷、失血

29、、休克器官血流減少組織缺血缺氧細(xì)胞活化組織損傷復(fù)蘇血液再灌注氧自由基炎癥介質(zhì)3.腸屏障功能受損（腸細(xì)菌移位）169 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)細(xì)菌移位細(xì)菌移位3.腸屏障功能受損（腸細(xì)菌移位）170細(xì)菌移位（bacterial translocation）細(xì)菌透過腸黏膜侵入腸外組織的過程炎癥細(xì)胞活化（二）炎癥介質(zhì)表達(dá)增多1. 炎癥介質(zhì)（inflammatory mediators）的概念：在炎癥過程中由細(xì)胞釋放或由體液中產(chǎn)生的、參與或引起炎癥反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)的總稱。171 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)（二）炎癥介質(zhì)表達(dá)增多172 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)炎癥介質(zhì)的特點：來源于細(xì)胞和血漿通過受體介導(dǎo)

30、發(fā)揮作用 可使靶細(xì)胞產(chǎn)生第二級炎癥介質(zhì)一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細(xì)胞 有潛在的致?lián)p傷能力 2.炎癥介質(zhì)為什么會泛濫?細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的活化（1）核因子KappaB信號通路（2）絲裂原活化蛋白激酶信號通路173 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)2.炎癥介質(zhì)為什么會泛濫?174 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)3.SIRS時表達(dá)增多的炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子脂類黏附分子氧自由基與NO血漿源性炎癥介質(zhì)其他175 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)（1）細(xì)胞因子泛濫細(xì)胞因子是多種細(xì)胞所分泌的能調(diào)節(jié)細(xì)胞生長分化、調(diào)節(jié)免疫功能、參與炎癥發(fā)生和創(chuàng)傷愈合等小分子多肽的統(tǒng)稱。 176 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)細(xì)胞因子都是蛋白質(zhì)主要由

31、免疫細(xì)胞分泌通過靶細(xì)胞上的高親合性受體發(fā)揮作用細(xì)胞因子按其功能分類腫瘤壞死因子白細(xì)胞介素干擾素集落刺激因子轉(zhuǎn)化生長因子-家族趨化因子177 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)Tumor Necrosis Factor，TNFaP.Bruns 發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染后腫瘤壞死（1900）W.Coley 用細(xì)菌提取物進(jìn)行腫瘤治療Shear 從細(xì)菌提取物分離到與腫瘤壞死有關(guān)的LPS（1944）178 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)Tumor Necrosis Factor，TNFaG.Algire 發(fā)現(xiàn)LPS通過誘發(fā)低血壓、腫瘤細(xì)胞缺氧而導(dǎo)致腫瘤出血性壞死OMalley 發(fā)現(xiàn)LPS的這種作用是由一種血清因子（tumor-

32、negrotizing factor）介導(dǎo)1985 被命名為腫瘤壞死因子（TNF）179 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)Tumor Necrosis Factor，TNFa17kD細(xì)胞來源：各種免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等啟動瀑布式炎癥級聯(lián)反應(yīng)參與組織細(xì)胞損傷激活凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)，抑纖溶（DIC）參與創(chuàng)傷后的高代謝180 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)大劑量TNF注射造成惡液質(zhì)的小鼠模型白介素1（interleukin 1，IL-1）17kDIL1 & IL117Kd mw主要由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生引起發(fā)熱激活巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)182 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)干擾素（interfer

33、on，IFN）1957年發(fā)現(xiàn)某一種病毒感染的細(xì)胞能產(chǎn)生一種物質(zhì)可干擾另一種病毒的感染和復(fù)制 單核細(xì)胞分泌 IFN 成纖維細(xì)胞分泌 IFN 活化T細(xì)胞/NK細(xì)胞分泌IFN （II 型） 激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、NK細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)炎癥發(fā)展183 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)（I型）抑制病毒復(fù)制抑制細(xì)胞增生參與免疫調(diào)節(jié)抗腫瘤其他的細(xì)胞因子184細(xì)胞因子來源主要作用IL-2T淋巴細(xì)胞活化淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞IL-6巨噬細(xì)胞活化淋巴細(xì)胞和其他細(xì)胞IL-8巨噬細(xì)胞趨化PMN類化學(xué)趨化因子廣泛趨化PMN類化學(xué)趨化因子廣泛趨化單核細(xì)胞晚期炎癥介質(zhì)：HMGB1（high mobility group bo

34、x1 protein）（2）脂類炎癥介質(zhì)泛濫185花生四烯酸環(huán)加氧酶前列腺素類血栓烷類Cell DamageCell Membrane Phospholipids白三烯類5-脂加氧酶活化PMN平滑肌收縮促進(jìn)血小板聚集血管收縮血管擴(kuò)張血管壁通透性增加二十烷類血小板活化因子（platelet activating factor，PAF）Modified phospholipid（C12-C18 fatty acid）由多種細(xì)胞產(chǎn)生活化血小板，引起血小板黏附、聚集；活化PMN和巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子；增加血管的通透性 186 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)（3）黏附分子類表達(dá)增多（整合素，選擇素，免疫球蛋

35、白）187 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)內(nèi)皮損害血管阻塞缺血水腫出血血栓形成抗黏附分子單抗黏附聚集炎癥刺激中性粒細(xì)胞黏附引起器官損傷的機(jī)制（4）氧自由基與 NO188 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)呼吸爆發(fā)次黃嘌呤 黃嘌呤 + H2O2 + O 2 尿酸+ H2O2 + O 2 O2O2黃嘌呤氧化酶O2NADPH oxidaseNADPHNADP+neutrophil細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損傷NO（5）血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化（C3a，C5a，a，KK，F(xiàn)DP）189 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)C3a C5a內(nèi)毒素 PMN內(nèi)皮細(xì)胞靶細(xì)胞氧自由基溶酶體酶肥大細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞組胺擴(kuò)張血管增加血管通透性3.SIR

36、S時表達(dá)增多的炎癥介質(zhì)190 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷組織損傷內(nèi)、外源性凝血途徑激活凝血酶 廣泛的微血栓形成，器官微循環(huán)障礙主要促炎介質(zhì)及其作用191 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)（三）促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)192 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)抗炎物質(zhì)主要作用PGE2抑制免疫功能IL-4抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-10抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-13抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF、IL-1STNFR降低血中TNF濃度IL-1ra與IL-1同源，但無活性，可占據(jù)IL-1受體位置抗炎性內(nèi)分泌激素（GC，CA）抑制炎癥介質(zhì)的釋放代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatory anti-

37、inflammatory response syndrome，CARS）指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機(jī)體時，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高的綜合征。193 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)Bone（1996）提出促炎與抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)學(xué)說194 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)SIRSCARS 機(jī)體維持穩(wěn)態(tài)SIRSCARS 炎癥失控SIRSCARS 免疫抑制SIRS，CARS MARS（mixed antagonist response syndrome）195Initial insultBacteria.Viraltrauma Local Pro-inflammatory

38、 response Local Anti-inflammatory response Systemic spillover of pro-inflammatory mediators Systemic spillover of anti-inflammatory mediators Systemic Reaction SIRS (pro-inflammatory )CARS(anti-inflammatory ) MARS Cardiovascular compromise （shock） SIRS predominates Apoptosis (cell death) SIRS predom

39、inates Organ dysfunction SIRSpredominates Suppression of the immune system CARS predominatesHCAOS四、器官功能障礙特點196 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)肝腎各系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率肺功能不全197 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)過濾、吞噬、滅活、轉(zhuǎn)化肺容易受到損傷的原因可能是：肺是全身靜脈血的濾器，血內(nèi)的有害物質(zhì)易阻留在肺。肺泡巨噬細(xì)胞、炎性細(xì)胞釋放出種種血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺組織。肺有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，加之體循環(huán)的血液必經(jīng)肺循環(huán)，這使肺實際上成為全身血液的過濾器血中活化的白細(xì)胞都要流經(jīng)肺的小血管

40、,在此與內(nèi)皮細(xì)胞粘附,首先引起ALI肺是最易受累器官的原因肺含有豐富的巨噬細(xì)胞,SIRS時可被血中促炎介質(zhì)激活產(chǎn)生TNF等促炎因子,引起炎癥反應(yīng)損傷肺。肺功能不全發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)行性呼吸困難和紫紺PaO250mmHg或需要吸入50%以上氧氣才能維持在PaO245mmHg以上200 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)肝功能不全出現(xiàn)黃疸或肝功能不全血清總膽紅素34.2mol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上201 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)原因：各種病因引起肝血流量減少肝庫普弗細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)腎功能不全血清肌酐177mol/L血清尿素氮18mmol/L202 人民衛(wèi)生出版社

41、病理生理學(xué)原因：腎血液灌注減少循環(huán)中毒素的損傷作用胃腸道功能不全發(fā)生應(yīng)激性潰瘍潰瘍出血600ml/24h203 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)心功能不全突然發(fā)生低血壓心指數(shù)2L/min.m2對正性肌力藥物不起反應(yīng)204 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)凝血系統(tǒng)功能障礙血小板50109/L凝血酶原時間延長為正常值的2倍以上纖維蛋白原200mg/dl血中出現(xiàn)FDP205 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)免疫系統(tǒng)功能障礙MODS早期，免疫系統(tǒng)被激活MODS晚期，免疫系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)206 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)代謝障礙高分解代謝：高耗氧量、高血糖癥、負(fù)氮平衡組織氧債（oxygen debt）增大：機(jī)體所需的氧耗量與實測的氧耗量之差稱為氧債組織利用氧障礙：攝取能量代謝障礙：線粒體207 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)細(xì)胞凋亡講授內(nèi)容 概述 病因和分類 休克的發(fā)生機(jī)制 機(jī)體功能代謝變化 幾種休克的特點 多器官功能障礙綜合征 休克的防治原則209第六節(jié) 休克的防治原則 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)休克的防治原則210 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病死率膿毒癥休克53%63%20%53%重度膿毒癥750,0007%17%膿毒癥 2,000,000發(fā)病率休克的防治原則211 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)引自:Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29:1303-10 .To