心血管系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)教學(xué)課件精品

1、心血管系統(tǒng)放射性核素心肌灌注顯像Radionuclide Myocardial Perfusion Imaging原理心肌細(xì)胞對正一價(jià)金屬陽離子和小分子化合物具有選擇性攝取或清除能力攝取量與血流量成正相關(guān)心肌壞死時(shí)不攝取放射性核素的射線被儀器探測到并重建三維圖像SPECT顯像劑201TlCl（以下簡稱201Tl） 201Tl+ 的生物特性與43 K+ 相似，陽離子+1，能迅速被心肌組織攝取。攝取量與心肌血流灌注量正相關(guān)。 運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌血流量增加，所以進(jìn)入心肌的201Tl+ 高于靜息時(shí)。 清除速度也與冠狀動(dòng)脈血流灌注量呈正相關(guān)，具有再分布的特性。201Tl 的再分布現(xiàn)象初期分布：靜脈注射五分鐘后，

2、心肌的攝取量達(dá)到高峰。再分布：正常心肌細(xì)胞清除201Tl的速度較缺血心肌快，隨著時(shí)間延長，二者的放射性濃度差別越來越小，甚至消失 。初期顯像圖上表現(xiàn)為心肌局部放射性分布缺損，而延遲顯像圖上有再分布現(xiàn)象即為典型的心肌缺血表現(xiàn)。 可逆性放射性分布稀疏區(qū)，提示心肌缺血SPECT顯像劑99mTc-甲氧基異丁基異晴（ 99mTc-MIBI）通過被動(dòng)擴(kuò)散機(jī)制進(jìn)入心肌細(xì)胞通過主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制進(jìn)入心肌細(xì)胞線粒體內(nèi)進(jìn)入心肌細(xì)胞后喪失脂溶性，因而滯留于心肌細(xì)胞內(nèi)SPECT顯像劑99mTc-甲氧基異丁基異晴（ 99mTc-MIBI） 99mTc-MIBI主要由肝、腎排泄，膽囊影象明顯，于注射后30min服用脂肪餐以加速

3、顯影劑從膽囊排出，減少對心肌影像干擾，無“再分布”現(xiàn)象。SPECT顯像劑99mTc-tetrofosmin 心肌內(nèi)動(dòng)力學(xué)分布與99mTc-MIBI相似被動(dòng)擴(kuò)散進(jìn)入心肌細(xì)胞血液本底清除快，無明顯再分布注射后30min左右顯像肝膽排泄標(biāo)記后不需煮沸加熱SPECT顯像劑99mTc-teboroxime迅速有效的心肌攝取心臟迅速洗脫（Washout）心肌存留時(shí)間短，可多次注射可行首次通過顯像評(píng)價(jià)心肌功能和心肌灌注肝臟攝取較多正電子顯像劑H215O、13NH3、82Rb心肌攝取比值高半衰期短，可一日內(nèi)重復(fù)顯像價(jià)格昂貴分辯率高、均勻度好可評(píng)價(jià)心室功能、可定量血流可評(píng)價(jià)心肌活力負(fù)荷試驗(yàn)原理冠狀動(dòng)脈具有較強(qiáng)的

4、儲(chǔ)備能力靜息狀態(tài)正常與狹窄冠脈供血區(qū)差異可能不明顯負(fù)荷方法可使正常血管擴(kuò)張數(shù)倍，病變冠脈不能發(fā)生相應(yīng)擴(kuò)張正常與狹窄冠脈供血區(qū)血流量差異加大，提高病變檢出率負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)藥物試驗(yàn)正性肌力藥物多巴酚丁胺擴(kuò)血管藥物潘生丁腺苷三磷酸腺苷運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，心肌負(fù)荷加重，通過神經(jīng)體液作用使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，血流量增加。病變的冠狀動(dòng)脈不能發(fā)生相應(yīng)的擴(kuò)張，正常冠脈與狹窄冠脈之間的血流量差異增大，病變得以檢出。藥物負(fù)荷試驗(yàn)正性肌力藥物的作用與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)相似擴(kuò)血管藥物通過腺苷使冠狀擴(kuò)張，使正常冠脈與狹窄冠脈之間的血流量差異增大。潘生丁作用時(shí)間長，副作用明顯腺苷作用時(shí)間短暫，副作用輕；價(jià)格昂貴顯像方法20

5、1Tl負(fù)荷-再分布法99mTc-MIBI運(yùn)動(dòng)-靜息隔日法99mTc-MIBI運(yùn)動(dòng)-靜息一日法雙核素法靜息時(shí)注射201Tl，運(yùn)動(dòng)后注射99mTc-MIBI原理門控心肌顯像心肌血流灌注室壁運(yùn)動(dòng)室壁增厚情況能區(qū)分收縮末期與舒張末期獲得心室功能參數(shù)顯像方法心肌灌注顯像估計(jì)心室功能首次通過法、門電路法、ROI法測肺/心比值或心腔/心肌比值適應(yīng)證早期診斷心肌缺血判斷心肌活力冠狀動(dòng)脈病變危險(xiǎn)度分級(jí)療效判斷急性缺血綜合征的評(píng)價(jià)：心肌頓抑/梗塞后救活心肌的估計(jì)心肌病和心肌炎的輔助診斷負(fù)荷顯像的禁忌證急性心肌梗塞不穩(wěn)定性心絞痛（相對禁忌）支氣管哮喘、COPD和IIIII度AVB禁用腺苷、潘生丁，可用多巴酚丁胺低血

6、壓充血性心力衰竭負(fù)荷顯像的禁忌證嚴(yán)重心律紊亂、高血壓暫不宜作多巴酚丁胺試驗(yàn)圖像分析正常心肌灌注圖像右室不顯影或輕度顯影左室各斷層放射性分布大致均勻，無顯著放射性分布稀疏或缺損區(qū)。心腔無明顯擴(kuò)大。正常人心尖部較薄，可呈放射性分布稀疏區(qū)。室間隔膜部呈放射性稀疏或缺損區(qū)異常圖像在2個(gè)不同方向的斷面同一心肌節(jié)段在連續(xù)2個(gè)或2個(gè)以上層面上出現(xiàn)放射性稀疏或缺損區(qū)可定為異常。心肌灌注顯像結(jié)果有一定程度的假陽性結(jié)果，影響對心肌灌注的正確判斷。異常圖像心肌缺血負(fù)荷心肌顯像表現(xiàn)為局部心肌節(jié)段存在放射性稀疏或缺損，靜息圖上明顯或完全填充，為典型心肌缺血。心肌梗塞 負(fù)荷與靜息心肌顯像圖上見到同一部位均呈放射性缺損區(qū)，

7、形態(tài)大小一致?；旌闲停ㄐ募∪毖?心肌梗塞） 負(fù)荷圖像上的放射性缺損區(qū)，在靜息圖上有部分填充?；ò邩痈淖?在負(fù)荷與靜息圖上均表現(xiàn)為心肌壁內(nèi)彌漫性放射性分布不均勻，但不呈心肌節(jié)段性分布，多見于心肌病或心肌炎?；ò邩痈淖儺惓D像反向再分布負(fù)荷態(tài)圖像正常，靜息態(tài)或再分布相出現(xiàn)缺損區(qū)負(fù)荷態(tài)出現(xiàn)缺損區(qū)，靜息態(tài)或再分布相缺損更嚴(yán)重見于嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄、穩(wěn)定性冠心病、急性心梗再通治療后，正常人。定量分析缺血程度分級(jí) 肉眼半定量分析缺損大小大：一個(gè)以上斷面，大于兩個(gè)以上心肌節(jié)段中：一個(gè)以上斷面，一個(gè)心肌壁受損小：小于一個(gè)心肌節(jié)段受損正常（0）、輕度或可疑減低（1）、中度減低（2）、嚴(yán)重減低（3）定量分析圓周剖

8、面曲線分析：將心室短軸劃分為五個(gè)相等厚度的層面，每個(gè)層面繪制一個(gè)圓周剖面。以左心室腔的中心為中點(diǎn)，每隔6向心肌壁作一條輻射線。求出各心肌節(jié)段的平均計(jì)數(shù)。各心肌節(jié)段平均計(jì)數(shù)/最大計(jì)數(shù)比值以各比值繪制圓周剖面曲線以正常人的數(shù)值2.5SD為正常范圍定量分析心肌計(jì)數(shù)密度測定法：ROI左心室壁最大計(jì)數(shù)區(qū)作為正常參考區(qū)其它心肌階段ROI/正常參考區(qū)ROI85%100%：非病理性改變60%85%：輕度缺損50%60%：中度缺損50%：存活心肌定量分析極坐標(biāo)靶心圖負(fù)荷-靜息/再分布比較治療前后比較定量分析心肌灌注影像的對比分析（平面、斷層、靶心圖）負(fù)荷-靜息/再分布比較治療前后比較可逆性放射性分布稀疏固定性放

9、射性分布缺損心尖部室壁瘤定量分析顯像劑在心肌的動(dòng)力學(xué)分析201Tl：負(fù)荷后洗脫率: 2h為30%, 4h為35%洗脫率與運(yùn)動(dòng)峰值時(shí)的心率、運(yùn)動(dòng)周期及血中濃度有關(guān)缺血/梗死心肌的攝取與洗脫速度均減低99mTc標(biāo)記藥物：再分布很少，無實(shí)際意義定量分析顯像劑在心肌的動(dòng)力學(xué)分析心肌顯像劑的肺攝取正常情況下肺很少攝取心肌顯像劑心功能不全時(shí)肺攝取量顯著增加運(yùn)動(dòng)后肺攝取增加還見于高血壓患者下壁心肌缺血：仰臥位見下壁放射性分布稀疏右室顯影需排除偽影（artifacts）下壁放射性分布稀疏：肝臟、橫膈前壁放射性分布稀疏: 乳腺、胸大肌移動(dòng)偽影下壁偽影：仰臥位見下壁放射性分布稀疏下壁偽影：俯臥位見下壁放射性明顯填

10、充乳房衰減心肌灌注顯像臨床應(yīng)用心肌缺血的評(píng)價(jià)冠脈缺血及側(cè)支循環(huán)的評(píng)價(jià)心肌灌注顯像反映的是心肌缺血的程度，而非冠脈狹窄的程度冠脈造影、多排CT等反映的是血管狹窄的程度心肌缺血的評(píng)價(jià)血管狹窄程度受血管痙攣的影響側(cè)支循環(huán)好時(shí)，雖狹窄，可能不缺血造影時(shí)小血管病變不易檢出冠造陰性時(shí)，心肌灌注顯像陽性即為假陽性？冠造示冠脈狹窄僅30%，但心肌冠注顯像見明顯可逆性放射性缺損，癥狀典型。安放支架后復(fù)查心肌灌注顯像正常。（江蘇省人民醫(yī)院）“假陽性”的情況可能為微循環(huán)障礙、冠脈儲(chǔ)備下降、痙攣等引起。多排CT的局限性采集時(shí)心率不能超過70次/分R-R間期不能太長鈣化病變及安放支架后不能準(zhǔn)確估價(jià)冠脈狹窄的程度僅能反映

11、大冠脈病變陰性結(jié)果能排除冠心病陽性結(jié)果預(yù)測價(jià)值低（66%？）心肌缺血的評(píng)價(jià)靈敏度80%96%，三支冠狀動(dòng)脈病變時(shí)可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。負(fù)荷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性高。注意偽影的影響。心肌缺血的評(píng)價(jià) 冠脈病變危險(xiǎn)度分級(jí)高危患者兩支以上冠脈供血區(qū)多發(fā)可逆性缺損或較大范圍的不可逆性灌注缺損定量或半定量分析有較大范圍的可逆性灌注缺損運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后心肌顯像劑肺攝取增加運(yùn)動(dòng)后左心室立即呈暫時(shí)性擴(kuò)大或右室暫時(shí)性顯影左主干冠脈分布區(qū)的可逆性灌注缺損休息時(shí)LVEF降低心肌缺血的評(píng)價(jià)冠脈病變危險(xiǎn)度分級(jí)高危圖像對多支病變特異性高(95%)，敏感性僅70%左右。缺乏上述征象，不能排除多支血管病變?？杀苊獾臀；颊咦霾槐匾男膶?dǎo)管檢查。心

12、肌缺血的評(píng)價(jià)負(fù)荷顯像對冠心病的預(yù)測價(jià)值靈敏度和特異性可達(dá)90%95%左右預(yù)測價(jià)值與年齡、性別和胸痛的特征等有關(guān)在冠心病概率較低(3%)的人群 (如年輕無癥狀者)，陽性結(jié)果的預(yù)測價(jià)值僅為36%， 在冠心病概率較高 (如90%)的人群，則陽性結(jié)果的預(yù)測價(jià)值可達(dá)99%如典型心絞痛癥狀，5060歲心肌缺血的評(píng)價(jià)負(fù)荷顯像對冠心病的預(yù)測價(jià)值 以下情況鑒別價(jià)值最佳非典型胸痛有主要危險(xiǎn)因素但無癥狀有陽性的運(yùn)動(dòng)心電圖結(jié)果但無癥狀 心肌缺血的評(píng)價(jià)血運(yùn)重建病例的選擇兩個(gè)以上鄰近功能障礙的心肌節(jié)段有可逆性心肌缺血時(shí)適合再運(yùn)重建治療心肌灌注顯像可明確缺血的程度、范圍、罪犯病灶、估計(jì)預(yù)后療效評(píng)估PTCA后再狹窄和CABG

13、后血管閉塞是常見問題冠脈造影不能常規(guī)用于評(píng)價(jià)血運(yùn)恢復(fù)情況心電圖改變特異性差血流灌注顯像簡便、直觀療效評(píng)估治療后原稀疏/缺損區(qū)縮小/消失是治療成功標(biāo)志新的灌注缺損區(qū)提示固有血管病變的發(fā)展CABG后新的固定性缺損提示術(shù)后心肌損傷原缺損區(qū)縮小/消失后再次擴(kuò)大說明血管再閉塞PTCA后4周負(fù)荷顯像發(fā)現(xiàn)灌注異常是再狹窄的標(biāo)志可逆性心肌缺血的預(yù)后估計(jì)可逆性缺損的數(shù)目與大小心臟事件密切相關(guān)梗塞范圍大，預(yù)后不良正常圖像及小的固定性缺損心臟事件發(fā)生概率小J Nucl Cardiol, 2005;May/June1組：小面積可逆性缺損2A組：大面積可逆性缺損血運(yùn)重建后2B組：大面積可逆性缺損未行血運(yùn)重建治療3組：大

14、面積固定性缺損1組：小面積可逆性缺損2A組：大面積可逆性缺損血運(yùn)重建后2B組：大面積可逆性缺損未行血運(yùn)重建治療3組：大面積固定性缺損J Nucl Cardiol, 2005;May/June心肌梗死的評(píng)價(jià)心肌梗死診斷梗死后6h，心肌灌注圖像明顯異常梗死灶較小時(shí)可能出現(xiàn)陰性結(jié)果自溶后心肌灌注圖像會(huì)正常(20%)心肌梗死的評(píng)價(jià)急性胸痛的評(píng)估常規(guī)心電圖的敏感性和特異性差心梗和不穩(wěn)定性心絞痛均有明顯充盈缺損不穩(wěn)定性心絞痛延遲顯像會(huì)有充填胸痛時(shí)灌注正常則排除心肌缺血心肌梗死的評(píng)價(jià)指導(dǎo)溶栓治療99mTc標(biāo)記藥物無再分布，適合觀察溶栓治療的效果。溶栓治療成功后，灌注缺損面積明顯縮小。若提示溶栓失敗，使醫(yī)生采

15、取更有效的再通措施。心肌梗死的評(píng)價(jià)估計(jì)預(yù)后梗死周圍缺血灶、梗死灶遠(yuǎn)處缺血（多支病變）、肺攝取顯影劑：預(yù)后差缺損范圍大者預(yù)后差正常或小而固定性的缺損，心臟事件發(fā)生率低心肌梗死的評(píng)價(jià)陳舊性梗死的診斷灌注顯像難以區(qū)分陳舊性梗死與急性梗死、急性缺血梗死灶較小時(shí)可能判為“正?！毙募」Ｋ赖脑u(píng)價(jià)估計(jì)梗死大小早期反映的是危險(xiǎn)區(qū)域缺血范圍、時(shí)間、是否有側(cè)支循環(huán)決定梗塞大小幾天后的影像，可反映梗塞的最終范圍心肌活性的判斷血運(yùn)重建后只有存活的心肌才能恢復(fù)收縮功能存活心肌細(xì)胞功能受損但胞膜完整，保持其代謝活動(dòng)存活心肌細(xì)胞可攝取201Tl、99mTc-MIBI心肌活性的判斷常規(guī)201Tl延遲顯像和99mTc-MIBI心肌顯像低估心肌活力201Tl 24h延遲顯像或再注射顯像能提高對存活心肌的檢出冠脈狹窄越嚴(yán)重， 201Tl完成再分布的時(shí)間越長99mTc-MIBI硝酸甘油介入顯像能提高對存活心肌的檢出術(shù)前對于心臟事件的預(yù)測非心臟手術(shù)前，介于高危和非常低危之間的病人進(jìn)行心臟事件的評(píng)估是重要的正常或固定性缺損安全性高可逆性缺損心臟事件發(fā)生率高，應(yīng)做冠造進(jìn)一步評(píng)估微血管性心絞痛X綜合征有胸痛，灌注顯像、運(yùn)動(dòng)心電圖異常，冠造正常冠脈微循環(huán)障礙片狀分布的小血管異常收縮可有心肌缺血的代謝異常多見于絕經(jīng)后婦女，預(yù)后多數(shù)好微血管性心絞痛X綜合征201Tl顯像呈放射性缺損201 Tl洗脫異常微血管性心絞痛高血壓高血壓是