第三部分肝臟常見腫瘤的影像學(xué)診斷ppt課件

1、肝臟解剖分段法、檢查方法與影像學(xué)表現(xiàn)及常見與偶發(fā)腫瘤的診斷第三部分 肝臟常見腫瘤的影像學(xué)診斷by Richard BaronRadiology department of the University of Chicago譯.目錄 血管瘤 肝癌 HCC 肝癌早期表現(xiàn) 肝癌晚期表現(xiàn) 鑒別診斷 肝腺瘤 局灶性結(jié)節(jié)性增生 (FNH) 纖維板層樣肝癌 膽管癌 肝轉(zhuǎn)移瘤 鑒別診斷 肝膿腫 .一. 血管瘤血管瘤是常見的肝臟良性腫瘤。由血管內(nèi)皮細(xì)胞襯里的多個血管通道組成。60%的病例中存在多個血管瘤。大小各不一樣，從幾毫米到超越10厘米宏大血管瘤)。鈣化少見，缺乏10%，通常發(fā)生在宏大血管瘤的中央瘢痕處。

2、.血管瘤的影像學(xué)表現(xiàn)：境界清晰的腫塊大的腫瘤密度不均勻邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化強(qiáng)化特征：1.對應(yīng)血管的強(qiáng)化 2.觀察血池 3. 所有各時相（2-3期）.影像學(xué)表現(xiàn)：CT顯示血管瘤為境界明晰的腫塊，平掃及強(qiáng)化密度與血管一致，加強(qiáng)表現(xiàn)為在邊緣一個或多個斑點(diǎn)樣延續(xù)強(qiáng)化開場。一切強(qiáng)化部分必需與血池密度一致，即動脈期強(qiáng)化密度與自動脈一樣，門脈期加強(qiáng)密度與門靜脈一致，延遲期時密度也與血管一致，最后大部分的血管瘤完全填充。 .典型的血管瘤每期密度與血池一致 .小血管瘤也能夠表現(xiàn)為快速均勻加強(qiáng) 快速填充。小肝癌和富血供轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)能夠類似小血管瘤，由于他們在動脈期也可顯示為均勻加強(qiáng)，這需求經(jīng)過其他各期的強(qiáng)化程度與血池進(jìn)展

3、比較段，通?？梢詤^(qū)分這些病變。 .血管瘤的平掃、 動脈與門靜脈期的快速充填。留意，與血池密度對比 .大的血管瘤能夠表現(xiàn)不典型。有時因中央纖維疤痕不能完全充填，這時候需求與FLC、FNH以及膽管癌等有疤痕的腫塊鑒別，察看血池密度可以獲得協(xié)助。.有瘢痕組織的宏大血管瘤。留意各期強(qiáng)化與血池的比較，中央的疤痕平掃為低密度并不斷堅(jiān)持。 .邊緣強(qiáng)化 血管瘤的加強(qiáng)從邊緣開場，呈結(jié)節(jié)狀或球狀不延續(xù)強(qiáng)化。環(huán)形強(qiáng)化是邊緣延續(xù)完好的強(qiáng)化，這不是血管瘤。邊緣的環(huán)形強(qiáng)化是惡性病變，尤其是轉(zhuǎn)移瘤。 .左圖：乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤邊緣環(huán)形強(qiáng)化。右圖：血管瘤邊緣不延續(xù)強(qiáng)化 .逐漸填充 病變在動脈期可見類似血管瘤的結(jié)節(jié)樣加強(qiáng)以及門靜脈期

4、和平衡期的漸進(jìn)性逐漸填充。.肝臟病變顯示結(jié)節(jié)加強(qiáng)、 逐漸填充和延遲加強(qiáng) .討論上圖，在門脈期病灶強(qiáng)化密度沒有門靜脈強(qiáng)值得留意，該病變不是各期均與血池密度匹配，因此不能得出血管瘤的結(jié)論。漸進(jìn)性逐漸填充沒有特異性，在許多其他病變像轉(zhuǎn)移瘤或原發(fā)性肝腫瘤如膽管癌都可以出現(xiàn)。這個病變在延遲期強(qiáng)化是由于膽管癌中的纖維組織，這是該腫瘤的特征。 .超聲 大多數(shù)血管瘤超聲可以檢查。血管瘤的超聲特點(diǎn)“強(qiáng)回聲。這指的是正常肝臟中的強(qiáng)回聲。假設(shè)是脂肪肝，那么血管瘤可以顯示低回聲 。血管瘤的另一個重要特點(diǎn)是聲像圖加強(qiáng)，這是由于病變含有血管。 .左圖：典型的血管瘤的超聲表現(xiàn)。右圖：強(qiáng)回聲肝臟使得病變表現(xiàn)為低回聲，留意聲像

5、圖提高。 .鑒別診斷 血管瘤必需與其他富血供病變、邊緣強(qiáng)化和逐漸填充的病變鑒別。 .二. 肝細(xì)胞癌HCC肝癌是世界范圍內(nèi)最常見的腹部惡性腫瘤，在亞洲和地中海國家尤甚。肝癌可以是孤立、多發(fā)或彌漫潤型。肝癌病理表現(xiàn)為在典型的小梁構(gòu)造上陳列著異常肝細(xì)胞。大的肝癌病灶通常合并有出血和纖維化。在肝硬化和乙型、丙型肝炎的患者尤其要留意肝癌，85%的肝癌發(fā)生在這些病人中。對丙型肝炎患者10年隨訪，50%的人繼發(fā)肝病，25%發(fā)生肝癌。 .肝細(xì)胞肝癌腫瘤包膜內(nèi)部馬賽克圖案血管受侵、膽管受侵不常見的鈣化易感因素：乙型/丙型肝炎 血色病 肝硬化.1.肝癌的早期表現(xiàn)區(qū)分肝癌的早期和晚期表現(xiàn)非常重要。小病灶只是在動脈期

6、短暫而均勻強(qiáng)化。有時邊緣加強(qiáng)，能夠會誤以為是血管瘤。但是在其它期相與血池比較，這種邊緣加強(qiáng)就不會以為是血管瘤。這類肝癌的早期表現(xiàn)不同于非肝硬化患者表現(xiàn)為很大的腫塊。 .肝硬化患者小肝癌只在動脈期可見 .2.肝癌的晚期表現(xiàn)肝癌可以無任何臨床病癥，許多沒有肝硬化或丙型肝炎的患者，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時曾經(jīng)是晚期。大的腫塊通常伴有馬賽克圖案、假包膜、 出血、 壞死和脂肪變性。肝癌相對于肝臟表現(xiàn)為等密度或低密度，在門脈期迅速退去。延遲期表現(xiàn)為環(huán)狀假包膜，有時間隔表現(xiàn)為繼續(xù)強(qiáng)化。 .非肝硬化患者馬賽克狀宏大肝癌 .3.肝癌與門靜脈血栓構(gòu)成 和許多肝硬化患者門靜脈內(nèi)血栓構(gòu)成一樣，許多肝癌患者也會有栓子構(gòu)成，這種結(jié)果也能

7、夠是巧合。區(qū)別是血栓還是癌栓非常重要。首先，假設(shè)門靜脈里是惡性的血栓，它會出現(xiàn)強(qiáng)化，動脈期顯示最正確；其次，假設(shè)門靜脈是惡性的血栓，血管的直徑會添加。有時腫瘤栓子在栓子內(nèi)出現(xiàn)新生血管。 .左圖： 肝癌患者門靜脈內(nèi)癌栓明顯強(qiáng)化。右圖：腫瘤癌栓在栓子內(nèi)出現(xiàn)新生血管 .4.鑒別診斷早期肝癌需求區(qū)別于其他動脈期表現(xiàn)為高密度的富血管病變。.丙型肝炎患者的平掃、 動脈期和門靜脈期肝臟內(nèi)兩種病灶 .動脈期 左圖 和平掃右圖 .討論動脈期，可以看到在肝臟左葉外側(cè)的高密度結(jié)節(jié)看起來很像可疑的早期肝癌強(qiáng)化結(jié)節(jié)。但是假設(shè)看右邊平掃的圖像，就會發(fā)現(xiàn)那不是強(qiáng)化表現(xiàn)，只是包含鐵質(zhì)冷靜的高密度結(jié)節(jié)。這很常見，在肝硬化患者中

8、約占50%以上。 .10%的肝癌表現(xiàn)為低密度，影像學(xué)表現(xiàn)沒有特異性。 .乏血供肝癌門脈晚期的表現(xiàn) .三.肝腺瘤 肝細(xì)胞腺瘤均較大，周圍有包膜包裹，普通短少膽管或門靜脈的肝細(xì)胞組成。孤立性腺瘤占80%，多發(fā)性占20%。腺瘤普通8-15厘米，由分化良好的肝細(xì)胞組成。腺瘤易發(fā)生中央壞死和出血，主要是由于血管供應(yīng)僅限于腫瘤的外表。發(fā)病機(jī)制以為與有關(guān)的血管擴(kuò)張相關(guān)，此外口服避孕藥及合成的類固醇也易發(fā)生肝腺瘤。運(yùn)用避孕藥的年輕女子最易發(fā)生肝腺瘤。 .CT表現(xiàn)CT 顯示大多數(shù)腺瘤動脈晚期均勻強(qiáng)化并不斷堅(jiān)持與肝臟等密度到最后。但這種動脈期均勻強(qiáng)化并不特定于腺瘤，小肝癌、血管瘤以及富血供轉(zhuǎn)移瘤和FNH 等都可以

9、有類似表現(xiàn)。但惡性病變的強(qiáng)化較周圍肝本質(zhì)密度下降快，在后期普通變?yōu)檩^低密度。大約40%的腺瘤可見局限性的高密度出血灶，不過大的血管瘤及肝癌的也有此種表現(xiàn)。 .肝腺瘤肝細(xì)胞被擴(kuò)大的血竇分隔常為單發(fā)，偶爾多發(fā)風(fēng)險：口服避孕藥史因素：糖原貯積病圖像：富血供病灶表現(xiàn)：均勻或者不均勻脂質(zhì)積聚（CT低密度，MR高信號）出血（壞死、鈣化）包膜（MRCT）30%-動態(tài)CT增強(qiáng)低密度-延遲強(qiáng)化.大約7%的病人在腺瘤內(nèi)的CT可檢測出脂肪，MRI可以更好地顯示。典型腺瘤有明確的邊境，沒有分葉狀的輪廓。超越30%的病人可以看到低密度的假包膜，此包膜在延遲掃描時可強(qiáng)化。5%的病人可顯示粗點(diǎn)鈣化。.圖示腺瘤的假包膜和脂肪

10、堆積 .磁共振成像在檢測脂肪和出血方面更敏感?；瘜W(xué)位移成像顯示出的相位圖像信號缺失可以確認(rèn)脂肪的存在。同樣肝癌中約40%的病變含有脂肪，因此脂肪的存在不能協(xié)助鑒別。 .腺瘤破裂導(dǎo)致右上腹痛。腺瘤和肝癌是導(dǎo)致出血的最常見的兩種病變。雖然腺瘤是良性病變，但可以惡變?yōu)楦渭?xì)胞癌 HCC，雖然惡變稀有，大多數(shù)人主張腺瘤患者盡早手術(shù)切除。 .腺瘤出血 .討論腺瘤、 肝癌、 FNH 和富血供轉(zhuǎn)移瘤在CT表現(xiàn)上有許多一樣之處，單憑CT檢查往往不能確診。在這種情況下，臨床相關(guān)檢查最有協(xié)助，安康年輕婦女有口服避孕藥史者，多思索腺瘤。糖原貯積病、 血色病、 肢端肥大癥或類固醇的男性患者也要優(yōu)先思索肝腺瘤，而肝硬化和

11、高甲胎蛋白病人那么要首先思索肝癌。有富血供原發(fā)腫瘤史患者要注重轉(zhuǎn)移瘤的能夠。 .中心有脂肪的強(qiáng)化腺瘤 .延遲期腺瘤顯示的包膜環(huán) .討論腺瘤存在腹腔出血的風(fēng)險以及稀有惡變?yōu)楦伟?，大多?shù)患者外科主張手術(shù)切除。腫瘤大量出血的風(fēng)險高達(dá)30%，惡變的幾率尚未知。有人主張對腫瘤大于5cm或甲胎蛋白程度很高患者應(yīng)該進(jìn)展手術(shù)切除，由于這兩項(xiàng)高度提示腫瘤存在惡變的風(fēng)險。對腺瘤最有價值的診斷是經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢，但尚有爭議，緣由有二，一是當(dāng)腺瘤從FNH分化而來時，組織學(xué)檢查能夠會導(dǎo)致誤診；二是對富血供腫瘤進(jìn)展活檢時存在大量出血的風(fēng)險。腺瘤在停服避孕藥后會減少，但不降低惡變的風(fēng)險。經(jīng)過影像學(xué)檢查確診的FNH，可以防止

12、手術(shù)，運(yùn)用影像學(xué)檢查隨訪察看病變是平安的。但是當(dāng)對腺瘤和肝癌難以鑒別時通常采用外科手術(shù)。 .四.局灶性結(jié)節(jié)增生 (FNH) FNH是肝臟第二位最常見的腫瘤。FNH不是真正的腫瘤，被以為是肝內(nèi)動靜脈畸形對血流量添加的增生性反響,肝臟的正常成分都存在但也含有異常組織。B超顯示FNH為非特異的、模糊不清的病變。中央疤痕為強(qiáng)回聲時可被檢測到，但通常不能區(qū)分。彩色多普勒有時可以看到疤痕內(nèi)的血管構(gòu)造。 .局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）病因：先天性血管畸形或血管損傷形態(tài)學(xué)：通常呈分葉狀、境界清晰沒有包膜具有腫塊較大供血血管的中央纖維疤痕強(qiáng)化方式：動脈期100%強(qiáng)化95%均勻強(qiáng)化中央疤痕平衡期強(qiáng)化6070%大腫塊3

13、035%小腫塊.討論CT顯示腫瘤由血管構(gòu)成，在動脈期除中心疤痕外腫瘤表現(xiàn)為高密度。在磁共振T1 加權(quán)像上，中央疤痕顯示為低信號，80%的患者在T2加權(quán)像顯示為典型的高信號，但有20%的患者疤痕顯示為低信號。MRI釓加強(qiáng)與CT加強(qiáng)表現(xiàn)類似。 .伴有中央疤痕的典型FNH .討論對FNH的診斷是基于中央的疤痕和均勻的強(qiáng)化表現(xiàn)。但多達(dá)20%的患者不會顯示典型的中央瘢痕表現(xiàn) 。此外，在纖維板層樣肝癌、肝腺瘤和肝內(nèi)膽管癌的患者也可找到中央疤痕。對病變診斷的關(guān)鍵是門脈期與正常肝臟等密度并不斷堅(jiān)持，而在延遲期沒有迅速退出。.FNH 在動脈晚期表現(xiàn)為富血供腫塊，在門脈期顯示為等密度，未發(fā)現(xiàn)疤痕. .MR平掃T2

14、WI、T1WI 和 Ga加強(qiáng)的延遲期表現(xiàn) .五.纖維板層樣肝細(xì)跑癌(FLC) 纖維板層樣肝細(xì)跑癌是稀有的惡性肝腫瘤，但比肝癌惡性度低，好發(fā)于青少年或青年成人，腫瘤普通較大，約10-20厘米。對原發(fā)性肝癌的致病要素如肝硬化、 高甲胎蛋白、 病毒性肝炎、酗酒很少見于FLC。FLC的特征顯示為正常肝臟本質(zhì)內(nèi)的伴有中央疤痕的、分葉狀不均勻腫塊，鈣化發(fā)生率為30-60%。 .纖維板層樣肝細(xì)跑癌(FLC)無肝硬化病史的年輕人較大，常常孤立纖維索通過腫塊，聚集疤痕中央疤痕約40%（CT：低密度，MR低信號，延遲強(qiáng)化）鈣化：約50%動脈期強(qiáng)化不均勻.討論FLC影像學(xué)表現(xiàn)的疤痕與其他病變?nèi)鏔NH、 肝癌、 血管

15、瘤和膽管癌的疤痕類似。特別是FNH和FLC很類似，在普通資料和臨床特征方面更有類似之處。比較FNH和FLC的中央疤痕，F(xiàn)NH通常在T2WI表現(xiàn)為低信號，而且很少出現(xiàn)延遲加強(qiáng)。FNH 是均勻腫塊，而FLC通常是不均勻的。 .左圖： 動脈晚期FLC： 中央鈣化和層狀的不均勻加強(qiáng)。右圖： 延遲期中央疤痕表現(xiàn)為低密度。 .FLC和 FNH的病理標(biāo)本 ：FLC的層狀和不均勻構(gòu)造，而FNH表現(xiàn)均勻 .CT平掃 FLC顯示大的腫塊和中央的鈣化.六.膽管癌 膽管癌大小普通為5-20厘米，65%有衛(wèi)星結(jié)節(jié)，有時候可見鈣化點(diǎn)。對膽管癌的診斷在影像學(xué)，甚至病理學(xué)上通常很困難。這是由于膽管癌有著不同的形狀及組織學(xué)。它

16、可以由于有纖維或腺基質(zhì)而收縮或擴(kuò)展，可以位于肝內(nèi)膽管或膽總管的任何位置。 .膽管癌大體病理標(biāo)本：環(huán)狀，收縮浸潤和蔓延腔內(nèi)，息肉樣組織學(xué)結(jié)構(gòu)：纖維與腺體并存位置：肝內(nèi)、靠近或遠(yuǎn)離CBD(膽總管)聯(lián)系：原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC),先天性膽總管囊腫感染化學(xué)毒素.病變具有以下特點(diǎn): 病變在動脈期和門靜脈期邊緣強(qiáng)化表現(xiàn)為高密度。 病變在平衡期瘤巢中纖維組織表現(xiàn)為高密度。 病變導(dǎo)致肝包膜的退縮。病變浸潤導(dǎo)致包膜退縮和延遲繼續(xù)加強(qiáng)是膽管癌的非常典型表現(xiàn)。 .膽管癌： 平掃、 動脈期、門靜脈期和平衡期 .討論膽管癌浸潤不會影響腫塊外觀，只需當(dāng)基質(zhì)成熟、纖維組織收縮才會導(dǎo)致肝包膜的退縮。大多數(shù)腫瘤膨脹性生長，

17、所以導(dǎo)致肝包膜退縮的腫瘤不是很多。除了膽管癌引起退縮外，最常見的惡性腫瘤就是轉(zhuǎn)移性乳腺癌，這是假包膜的緣由。引起退縮的另一個緣由是梗阻性黃疸或慢性門戶靜脈阻塞性萎縮。 .穿刺膽管癌只需在對比劑注射后8-10 分鐘延遲期腫塊表現(xiàn)為高密度時才干發(fā)現(xiàn).部分膽管癌有腺基質(zhì)，典型的表現(xiàn)為延遲加強(qiáng)，少血管腫塊那么表現(xiàn)不典型。 .七.肝轉(zhuǎn)移瘤 肝臟是最常見的轉(zhuǎn)移部位。最常見的原發(fā)灶為 結(jié)腸、 胃、 胰腺、 乳腺和肺癌。大多數(shù)的肝轉(zhuǎn)移是多發(fā)的，77%涉及兩葉，只需10%的病例是孤立的。 .討論少血供轉(zhuǎn)移最常見，好發(fā)于胃腸道、肺、乳腺和頭/頸部腫瘤。在門靜脈晚期表現(xiàn)為低密度病變。在該期正常肝本質(zhì)強(qiáng)化，少血供轉(zhuǎn)移

18、瘤顯顯露來，有時有邊緣強(qiáng)化。邊緣強(qiáng)化的發(fā)生意味著腫瘤邊緣有活力，表示腫瘤是活動的或中心的壞死。 少血供轉(zhuǎn)移最常見，好發(fā)于胃腸道、肺、乳腺和頭/頸部腫瘤。在門靜脈晚期表現(xiàn)為低密度病變。在該期正常肝本質(zhì)強(qiáng)化，少血供轉(zhuǎn)移瘤顯顯露來，有時有邊緣強(qiáng)化。邊緣強(qiáng)化的發(fā)生意味著腫瘤邊緣有活力，表示腫瘤是活動的或中心的壞死。 .討論富血供轉(zhuǎn)移瘤不常見，原發(fā)腫瘤多見于腎細(xì)胞癌、胰島細(xì)胞瘤、 類癌、 肉瘤、 黑色素瘤和乳腺癌。在注射對比劑見約35秒的動脈晚期顯示最正確。雖然乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤可以為富血供，但常規(guī)運(yùn)用動脈期檢查沒有任何優(yōu)勢。轉(zhuǎn)移瘤鈣化少見，可以發(fā)生在結(jié)腸、 胃、 乳腺、 胰腺內(nèi)分泌癌、 平滑肌肉瘤、 骨肉瘤

19、及黑色素瘤的轉(zhuǎn)移。在CT檢查出肝轉(zhuǎn)移瘤鈣化的未知原發(fā)性腫瘤中，結(jié)腸癌是最能夠的原發(fā)灶。囊性肝轉(zhuǎn)移瘤多見于卵巢黏液性癌、 結(jié)腸癌、肉瘤、 黑色素瘤、 肺癌和類癌。 .討論轉(zhuǎn)移瘤在磁共振成像T1WI表現(xiàn)為低信號，T2WI上表現(xiàn)為高信號，在T2WI周圍大片水腫高度提示惡性轉(zhuǎn)移瘤。轉(zhuǎn)移瘤MRI動態(tài)加強(qiáng)特征與CECT一樣。 .超聲檢查超聲檢查轉(zhuǎn)移瘤的囊變?yōu)榈突芈?、等回聲或?qiáng)回聲。牛眼征或靶征是轉(zhuǎn)移瘤的常見表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移瘤暈環(huán)能夠是癌細(xì)胞增殖區(qū)和正常肝本質(zhì)的緊縮結(jié)合部。這種表現(xiàn)多見于支氣管肺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌等侵襲性腫瘤。但這種表現(xiàn)并不是轉(zhuǎn)移瘤特有，也可以在原發(fā)性惡性肝腫瘤 (如肝癌) 和良性肝腫瘤 (如糖原

20、貯積病腺瘤)所表現(xiàn)。類似表現(xiàn)還可以見于肝膿腫。轉(zhuǎn)移瘤的鈣化可表現(xiàn)為密集的強(qiáng)回聲，在大腸癌轉(zhuǎn)移瘤通常會看到這種表現(xiàn)。 .結(jié)腸癌患者轉(zhuǎn)移瘤中的鈣化 .鑒別診斷轉(zhuǎn)移瘤幾乎都會對肝臟呵斥損傷。富血供轉(zhuǎn)移瘤需求與其他富血供腫瘤如血管瘤、FNH、腺瘤和肝癌等鑒別。乏血供轉(zhuǎn)移瘤要與局灶性脂肪肝、膿腫、非典型乏血供肝癌和膽管癌等鑒別。 .脂肪肝中的轉(zhuǎn)移瘤彌漫性脂肪肝或局灶性脂肪肝的內(nèi)部分脂肪變性可以類似轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)。但在平掃檢查時這些地域的脂肪變性不表現(xiàn)為球形和塊狀，沒有明確的腫塊，也沒有周圍血管的移位。另一方面脂肪肝也可以掩蓋轉(zhuǎn)移。加強(qiáng)CT檢查時乏血管病變由于肝臟本身脂肪堆積表現(xiàn)為低密度而被遮蓋，平掃對病變通常能更好地顯示。 .轉(zhuǎn)移瘤在早期門脈期難顯示(左,在平掃那么能更