第八章 生命體征的觀察與護(hù)理-PPT課件

1、第八章生命體征的觀察與護(hù)理1、熟悉正常體溫的生理變化、體溫評(píng)估。2、掌握正常體溫及發(fā)熱判斷、護(hù)理措施。教學(xué)目標(biāo) 熟悉血壓、脈搏的生理變化。 掌握血壓、脈搏的評(píng)估。 掌握血壓、脈搏的護(hù)理措施。教學(xué)目標(biāo)熟悉正常呼吸的生理變化熟悉呼吸評(píng)估掌握護(hù)理措施教學(xué)目標(biāo)體溫過高的護(hù)理措施。體溫、脈搏、血壓、呼吸的評(píng)估。體溫的測(cè)量及異常體溫的護(hù)理措施。清除呼吸道分泌物的護(hù)理措施。體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常范圍。重難點(diǎn) 生命體征體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱概念第一節(jié)體溫的觀察和測(cè)量定義正常體溫的生理變化體溫評(píng)估護(hù)理措施體溫：（體核溫度）身體胸腹腔、中樞神經(jīng)的溫度。皮溫：（體殼溫度）易受影響，較前者低，易測(cè)量。體溫

2、定義一、正常體溫的生理變化（一）體溫的形成體溫的產(chǎn)生由三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化產(chǎn)生。總能量：一半以上維持體溫，其余存于ATP，利用后轉(zhuǎn)化為熱能。 體溫產(chǎn)熱散熱（二）產(chǎn)熱與散熱物理方式化學(xué)方式產(chǎn)熱過程化學(xué)方式。食物氧化、骨骼肌運(yùn)動(dòng)、交感神經(jīng)興奮等。物理方式。輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)。 散熱過程（三）體溫調(diào)節(jié)溫度感受器：外周：皮膚、粘膜、腹腔內(nèi)臟,包括溫覺和冷覺。中樞：下丘腦等部位，包括冷敏、熱敏神經(jīng)元。（四）正常體溫及其生理變化 1.正 常 體 溫 口溫：37 （36.2-37 97.2-98.6肛溫：37.5 （36.5-37.5 97.7-99.5）腋溫：36.7 （36-36.7 96.8-98.1

3、）2.生理變化（不超過0.5-1）晝夜變化：在24h周期性波動(dòng)。年齡：基礎(chǔ)代謝水平不同。新生兒。性別：女性高0.3。藥物：麻醉藥。其他：情緒、進(jìn)食、環(huán)境等。 二、體溫評(píng)估體溫過高體溫過低1.發(fā)熱 由于致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍。（一）體溫過高1）發(fā)熱程度的判斷 低熱 37.338.0 中等熱 38.139.0 高熱 39.141.0 超高熱 41 2）分 期體溫上升期：產(chǎn)熱散熱，病人寒戰(zhàn)、皮 膚蒼白、干 燥、無汗高熱持續(xù)期：產(chǎn)熱=散熱，病人皮膚潮紅、 呼吸加深加快、脈搏加快 退熱期： 散熱產(chǎn)熱3）熱 型稽留熱弛張熱間歇熱 不規(guī)則熱稽留熱弛 張 熱間歇熱

4、不規(guī)則熱 4）伴隨癥狀寒戰(zhàn) 淋巴結(jié)腫大出血現(xiàn)象 肝、脾腫大結(jié)膜充血 單純皰疹關(guān)節(jié)腫痛 意識(shí)障礙2.體溫過低體溫低于35 常見于早產(chǎn)兒、全身衰竭的病人 2.體溫過低原因體溫調(diào)節(jié)中樞異常：受損、發(fā)育未成熟。生熱減少：營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌疾病，甲低等。失熱過多：低溫環(huán)境、皮膚異常、低溫麻醉2.體溫過低分度輕度：3235 （89.695.0） 中度：3032 （86.089.6）重度： 140/90mmHg2.低血壓:血壓24次/分 呼吸過緩12次/分 2.深度異常深度呼吸：特點(diǎn)為深而大 淺快呼吸：特點(diǎn)為淺而不規(guī)則3.節(jié)律異常潮式呼吸淺慢深快淺慢呼吸暫停。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。3.節(jié)律異常間斷呼吸(Bio

5、ts)呼吸與呼吸暫停交替。見于臨終前。4.聲音異常蟬鳴樣呼吸蟬鳴樣呼吸：吸氣時(shí)產(chǎn)生。見于喉頭水腫等。鼾聲呼吸見于昏迷病人。5.形態(tài)異常胸式呼吸腹式呼吸：見于肺、胸膜或胸壁疾病。腹式呼吸胸式呼吸：見于腹膜炎、大量腹水等6.呼吸困難 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難三、護(hù)理措施(一）呼吸測(cè)量1.用物準(zhǔn)備 表 體溫單 筆2.病人準(zhǔn)備 體位舒適 情緒穩(wěn)定 自然呼吸狀態(tài)1.有效咳嗽2.扣擊：自下而上，由外向內(nèi)。3.體位引流：患肺處于高位，引流的支氣 管開口向下，根據(jù)病變部位不同采取相應(yīng)的體位。(二）清理呼吸道分泌物 有效咳嗽：是一種保護(hù)性反射，咳嗽具有清潔、保護(hù)、維持呼吸道通暢的作用不利：

6、劇烈多頻的咳嗽，氣道損傷、出血，胸腹部傷口裂開，增加心腦負(fù)荷，氣胸不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病呼吸短促、害怕疼痛、藥物抑制迷走神經(jīng)興奮性、方法不正確指導(dǎo)要點(diǎn)：坐位或半臥位，屈膝前傾，深吸氣后屏氣，腹肌用力作爆破性咳嗽；傷口按壓促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)體位引流適用：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等。禁忌：高血壓、心衰、衰弱者等。要點(diǎn)：體位（患肺高位）；咳痰；霧化吸入；24次/日、1530分/次。評(píng)價(jià)：病人反應(yīng)；引流液色、質(zhì)、量并記錄；深呼吸，咳痰。吸痰法定義：是指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張等的一種方法。臨床上主要用于不能有效咳嗽者。

7、吸痰法導(dǎo)管吸痰法用物：電動(dòng)吸引器或管道負(fù)壓吸引裝置、2個(gè)已消毒玻璃瓶，橡膠管、試管。治療盤：有蓋罐、彎盤、消毒紗布、血管鉗、鑷子、必要時(shí)：壓舌板、開口器、舌鉗等。吸痰法導(dǎo)管吸痰法步驟：備物、核對(duì)、解釋檢查、連接，調(diào)負(fù)壓病人頭轉(zhuǎn)一側(cè)，昏迷病人幫助張口正確吸痰、觀察、記錄關(guān)上開關(guān)，消毒、丟棄。吸痰法導(dǎo)管吸痰法注意事項(xiàng)：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；口腔護(hù)理；定時(shí)及時(shí)吸痰；正確吸痰：動(dòng)作輕柔，左右旋轉(zhuǎn)，每次抽吸15S，如痰液粘稠，可配合叩擊、霧化、藥物等；壓力小兒13.3 Kpa，成人50mmHg SO280%2）中度低氧血癥：PaO23050mmHg SO260%80%3）重度低氧血癥：PaO230mmHg SO260%4.氧氣裝置5、方法鼻導(dǎo)管給氧法鼻塞法面罩法氧氣枕法1、鼻導(dǎo)管給氧法鼻導(dǎo)管給氧法吸氧濃度（%）=21+4氧流量（L/min）用物步驟：插管 核對(duì)、解釋吹塵、上表、上濕化瓶、連接橡膠管、檢查清潔鼻孔連接鼻導(dǎo)管，調(diào)流