供應(yīng)室醫(yī)院感染質(zhì)量考核標準(共6頁)

1、長葛市人民(rnmn)醫(yī)院供應(yīng)室醫(yī)院感染質(zhì)量考核(koh)標準(100分) 項目 考核標準及內(nèi)容分值 扣分標準扣分原因得分組織管理與建設(shè)（10分）科室醫(yī)院感染管理組織健全；建立并落實醫(yī)院感染控制計劃，成立有醫(yī)院感染管理小組；有固定專人、有成員，明確各自的職責(zé)并認真履行；。2科室感染組織不健全不得分，未能認真履行職責(zé)不得分，職責(zé)履行有缺陷一項扣0.5分；無醫(yī)院感染控制計劃扣1分科室有醫(yī)院感染管理相關(guān)制度、標準操作規(guī)程和醫(yī)院感染控制措施；查制度及落實情況。2制度及標準操作規(guī)程、感控措施不健全或有缺陷一項扣0.5分，落實不到位、執(zhí)行有缺陷一項扣0.5分科室醫(yī)院感染管理小組人員履行工作職責(zé)，做好院感科

2、反饋問題整改，針對本科室專業(yè)特點，開展醫(yī)院感染防控工作。每月對本科室存在的問題進行討論、分析及持續(xù)改進，并有記錄。2無計劃及總結(jié)一項扣1分，未定期組織培訓(xùn)扣一次扣0.5分，記錄不完善扣0.5分，抽問時不能準確回答，一人扣1分.能對全院所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品進行回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。若為其它醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)，應(yīng)有雙方承接的責(zé)任、處理物品的質(zhì)量要求等相關(guān)文件資料。4不能集中處置，不得分，無相關(guān)文件資料和記錄扣2分。建筑布局流程合理（8分）布局流程合理，分輔助和工作區(qū)域，工作區(qū)域分去污區(qū)、檢查包裝滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間有實際屏障，符合由污

3、到潔的工作流程，無交叉逆行，分開管理規(guī)范。2布局不合理不得分，管理不規(guī)范不得分，缺陷一項扣0.5分建筑材料應(yīng)滿足易清潔，耐腐蝕的要求，室內(nèi)天花板及墻壁無裂隙，無顆粒性物質(zhì)脫落。地面平整、防滑、耐磨、易清洗。地漏必須在排水口的下部設(shè)置高水封裝置并加密封蓋，無菌物品存放間無地漏，污水排放管道接醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。2缺陷一項扣0.5分室內(nèi)通風(fēng)采光良好。工作照明、溫度、相對濕度、機械通風(fēng)換氣次數(shù)符合WS301.1要求。2缺陷一項扣0.5分各工作區(qū)域緩沖間內(nèi)應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施或快速手消毒用品、清潔防護用品、去污區(qū)有洗眼裝置。2缺陷一項扣0.5分壓力蒸汽滅菌用水應(yīng)為軟水或純化水，水質(zhì)符合WS310.1-2009

4、、WS310.2-2009標準，常水符合GB5749生活飲用水衛(wèi)生標準，水壓不少于1.5Kg。保證熱水、軟化水、純化水供應(yīng)。有單獨的蒸汽管路，入室蒸汽壓力總氣源不低于4 Kg/CM2，減壓后入爐汽源壓力4 Kg/CM22缺陷一項扣0.5分質(zhì)量管理（50分）科室有專人負責(zé)質(zhì)量管理，有明確的質(zhì)量管理和可追溯管理措施和制度，有檢查記錄和分析評估總結(jié)及改進措施。3缺陷一項扣1分不需要滅菌的消毒物品，應(yīng)在包裝區(qū)標識清晰，包括消毒日期、物品名稱、操作人員、科室，及時發(fā)放。3缺陷一項扣1分及時回收可重復(fù)使用醫(yī)療器械和物品，在回收過程中，應(yīng)保持密閉，嚴格遵守消毒隔離原則，不得污染醫(yī)院環(huán)境和回收人員。2回收不及

5、時扣1分，未密閉運送，未遵守消毒隔離制度造成污染扣1分。根據(jù)器械的種類和清洗處理方法進行合理分類，選擇正確的清洗與消毒方法。3分類不正確，選擇清洗、消毒方法不正確一項扣1分建立器械清洗消毒質(zhì)量管理制度、清洗消毒技術(shù)的工作流程與質(zhì)量標準，所在崗位的人員能正確掌握清洗與消毒方法，熟練使用各種清洗工具和正確選擇化學(xué)消毒方法。3資料不健全扣1分，工作人員掌握工作流程、清洗消毒方法有缺陷一項扣1分包裝區(qū)環(huán)境清潔，包裝臺無塵，工作前后應(yīng)抹試，工作人員掌握各類器械清潔檢查和功能檢查的方法和質(zhì)量要求。3環(huán)境衛(wèi)生差扣1分，工作人員不能準確掌握清潔檢查和功能檢查的方法和質(zhì)量要求扣1分包裝區(qū)接收清潔器械人員對器械清

6、潔度進行肉眼和放大鏡檢查，不合格的器械退回去污區(qū)重新處理。3未進行檢查或檢查不仔細不得分，不合格產(chǎn)品未退回不得分密閉包裝：包裝質(zhì)量利于滅菌因子的穿透，并能達到良好的無菌屏障作用。包裝后物品應(yīng)于4小時內(nèi)進行滅菌處理。硬質(zhì)容器應(yīng)設(shè)置安全閉鎖裝置，打開后即可識別。3包裝質(zhì)量不合格不得分，包裝后放置時間超過4小時扣1分正確標識：每件待滅菌包外貼化學(xué)指示膠帶，高度危險的器械包內(nèi)中心部位放置化學(xué)指示卡。滅菌包外應(yīng)有物品名稱、檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、批次號、滅菌日期和失效期。3未正確標準和放置指示卡一項扣1分醫(yī)用熱封機在每日使用前應(yīng)檢查參數(shù)的準確閉合完好性，使用時操作人員觀察記錄，組長每日復(fù)核，確

7、保包裝質(zhì)量。3無檢查記錄和觀察記錄不得分，包裝質(zhì)量不合格不得分。包裝體積、重量不超標。超大超重的滅菌包有專用的滅菌程序，驗證后使用，并追溯滅菌效果。3超大、超重一個包扣0.5分，對超大超重包無監(jiān)測及追溯程序扣1分正確選擇滅菌方法，每天滅菌前對設(shè)備運行安全檢查，掌握滅菌過程中的各種參數(shù)，記錄資料齊全。3資料記錄不全一項扣1分，對異常參數(shù)未查找分析原因不得分正確執(zhí)行滅菌物品的裝載、滅菌過程監(jiān)測及卸載工作流程與質(zhì)量標準，符合WS10.2-2009標準并實施落實。3執(zhí)行有缺陷一項扣0.5分物品標識清楚，按物品有效期前后順序擺放，在有效期內(nèi)存放。2不合要求扣1分無菌物品存放環(huán)境清潔，室內(nèi)溫、濕度符合WS

8、310-1要求。無菌物品存放柜離地20CM，離天花板50CM，離墻5CM，每日進行環(huán)境衛(wèi)生清潔。2一項缺陷扣0.5分建立無菌物品發(fā)放查對制度。無菌物品發(fā)放時，應(yīng)確認無菌物品的有效性，發(fā)放記錄具有可追溯性，并遵循先進先出的原則。3發(fā)放記錄無追溯性不得分，發(fā)放不規(guī)范扣1分工作人員接觸無菌物品前洗手或手消毒。5執(zhí)行有缺陷扣1分清洗消毒和滅菌效果監(jiān)測（20分）有清洗效果監(jiān)測記錄，每周對數(shù)據(jù)進行分析。定期對器械清潔合格率進行原因分析，并持續(xù)改進。3無記錄不得分，記錄有缺陷一項扣1分濕熱消毒應(yīng)監(jiān)測、記錄每次消毒溫度與時間或A0值。清洗消毒機的消毒監(jiān)測每季度進行并記錄。1無記錄或記錄有缺陷不得分滅菌監(jiān)測：工

9、藝監(jiān)測每鍋進行，化學(xué)監(jiān)測每包進行，預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B-D試驗，生物監(jiān)測每周進行，滅菌器重新啟用和維修后進行生物監(jiān)測，有記錄。5無記錄不得分、記錄有缺陷一項扣0.5分每月對滅菌區(qū)物體表面、工作人員手進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，每季度對無菌包存放區(qū)的空氣進行監(jiān)測，有記錄。（空氣：4cfu/5min.直徑9cm平皿、物表：10cfu/、衛(wèi)生消毒手：10cfu/、無致病微生物檢出）。1無監(jiān)測記錄不得分，缺一項扣0.5分對壓力容器等應(yīng)根據(jù)要求定期進行檢測和較正，有記錄。1無記錄不得分使用中的消毒液、監(jiān)測用的化學(xué)指示物、菌片在有效期內(nèi)使用。2過期不得分浸泡消毒液每次使用前進行化學(xué)監(jiān)測，濃度達標，有監(jiān)測記錄。1無監(jiān)測記錄不得分，濃度不達標不得分紫外線監(jiān)測：日常監(jiān)測包括燈管使用時間、累計照射時間和使用人簽名，新燈管使用前和使用中的燈管每半年進行照射強度監(jiān)測，有記錄。動態(tài)消毒機有使用累計時間和維護記錄。1無監(jiān)測記錄不得分，達不到消毒效果不得分消毒滅菌監(jiān)測材料：應(yīng)有衛(wèi)生部消毒衛(wèi)生許可批件，在有效期內(nèi)使用。自制測試標準包應(yīng)符合消毒技術(shù)規(guī)范有關(guān)要求。5證件不合格或不符合要求不得分職業(yè)安全（8分）建立有職業(yè)防護制度及暴露后的標準操作規(guī)程。建立清晰的操作指引，遵守標準預(yù)防原則，采取相應(yīng)的防護措施。3無制度、標準操作規(guī)程、操作指引不得分，缺一項扣1分。執(zhí)行有缺陷不得分